ATRITIS PIRAI (GOUT)

DEFINISI
Pengertian Gout dari beberapa ahli, diantaranya:
a) Artritis pirai ( Gout ) adalah kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal
monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat didalam cairan
b)

ekstraselular. ( Edward Stefanus, 2010 )

Gout merupakan kelainan metabolisme purin bawaan yang ditandai dengan peningkatan
kadar asam urat serum dengan akibat penimbunan kristal asam urat di sendi.( Syamsuhidayat

dan Wim de Jong, 2004 )

c) Arthritis pirai atau gout adalah suatu proses inflamasi yang terjadi karena deposisi kristal
asam urat pada jaringan sekitar sendi. ( Misnadiarly, 2009 )
d) Arthritis gout adalah penyakit dimana terjadi penumpukan asam urat ( uric acid ) dalam tubuh
secara berlebihan. ( VitaHealth, 2007 )

ETIOLOGI
Faktor-faktor yang berpengaruh sebagai penyebab gout adalah:
a. Faktor keturunan dengan adanya riwayat gout dalam silsilah keluarga
b. Meningkatnya kadar asam urat karena diet tinggi protein dan makanan kaya senyawa purin
lainnya. Purin adalah senyawa yang akan dirombak menjadi asam urat dalam tubuh
c. Konsumsi alkohol berlebih, karena alkohol merupakan salah satu sumber purin yang juga
dapat menghambat pembuangan urin melalui ginjal.
d. Hambatan dari pembuangan asam urat karena penyakit tertentu, terutama gangguan ginjal.
Pasien disarankan meminum cairan dalam jumlah banyak . minum air sebanyak 2 liter atau
lebih tiap harinya membantu pembuangan urat, dan meminimalkan pengendapan urat dalam
saluran kemih.
e. Penggunaan obat tertentu yang meningkatkan kadar asam urat, terutama diuretika ( furosemid
f.

dan hidroklorotiazida )
Penggunaan antibiotika berlebihan yang menyebabkan berkembangnya jamur, bakteri dan

virus yang lebih ganas.

g. Penyakit tertentu dalam darah ( anemia kronis ) yang menyebabkan terjadinya gangguan
metabolism tubuh, missal berupa gejala polisitomia dan leukemia.
h. Faktor lain seperti stress, diet ketat, cidera sendi, darah tinggi dan olahraga berlebihan.
( VitaHealth, 2007 )
Faktor Resiko Artritis Pirai ( Gout )

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Riwayat keluarga atau genetic

Asupan senyawa purin berlebih dalam makanan
Konsumsi alkohol berlebihan
Berat badan berlebihan ( obesitas )
Hipertensi, penyakit jantung
Obat-obatan tertentu ( terutama diuretika )
Gangguan fungsi ginjal
Keracunan kehamilan ( preeklampsia ) ( VitaHealth, 2007 )

Klasifikasi Arthritis Pirai ( Gout )

Pembagian arthritis gout terdiri dari arthritis gout akut, interkritikal gout dan gout menahun dengan
tofi. Ketiga stadium ini merupakan stadium yang klasik dan didapat deposisi progesif kristal urat.
1. Stadium arthritis gout akut
Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan yang timbul sangat cepat dalam waktu singkat.
Pasien tidur tanpa ada gejala apa-apa, pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak
dapat berjalan. Biasanya bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak,
terasa hangat, merah dengan gejala sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah. Lokasi
yang paling sering pada MTP-1 yang biasanya disebut podagra. Apabila proses penyakit
berlanjut, dapat terkena sendi lain yaitu pergelangan tangan atau kaki, lutut dan siku. Pada
serangan akut yang tidak berat, keluhan-keluhan dapat hilang dalam beberapa jam atau hari. Pada
serangan akut berat dapat sembuh dalam beberapa hari sampai beberapa minggu.
Faktor pencetus serangan akut antara lain berupa trauma local, diet tinggi purin, kelelahan fisik,
stress, tindakan operasi, pemakaian obat diuretic, atau penurunan dan peningkatan asam urat.
Penurunan asam urat darah secara mendadak dengan alopurinol atau obat urikosurik dapat
menebabkan kekambuhan.
2. Stadium interkritikal
Stadium ini merupakan kelanjutan dari stadium akut dimana terjadi periode interkritik
asimptomatik. Walaupun secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda radang akut namun pada
aspirasi sendi ditemukan Kristal urat. Hal ini menunjukkan bahwa proses peradangan tetap
berlanjut, walaupun tanpa keluhan. Keadaan ini dapat terjadi satu atau beberapa kali pertahun,
atau dapat sampai 10 tahun tanpa serangan akut. Apabila tanpa penanganan yang baik dan
pengaturan asam urat yang tidak benar, maka dapat timbul serangan akut lebih sering yang dapat
mengenai beberapa sendi dan biasanya lebih berat. Manejemen yang tidak baik, maka keadaan
interkritik akan berlanjut menjadi stadium menahun dengan pembentukan tofi.

3. Stadium arthritis gout menahun

Stadium ini umumnya pada pasien yang melakukan pengobatan sendiri (self medication)
sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara teratur pada dokter. Arthritis gout menahun
biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular. To fi ini sering pecah dan sulit
sembuh dengan obat, kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder. Pada tofus yang besar dapat
dilakukan ekstirpasi, namun hasilnya kurang memuaskan. Lokasi tofi yang paling sering pada
cuping telinga, MTP-1, olekranon, tendon Achilles dan jari tangan. Pada stadium ini kadangkadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun.

Manifestasi Klinik Artritis Pirai ( Gout )

Tanda dan gejala arthritis gout secara umum adalah sebagai berikut:
a. Nyeri hebat yang tiba-tiba menyerang sendi pada saat tengah malam, biasanya pada ibu jari
kaki ( sendi metatarsofalangeal pertama ) atau jari kaki ( sendi tarsal )
b. Jumlah sendi yang meradang kurang dari empat ( oligoartritis ) dan serangannya pada satu
sisi ( unilateral )
c. Kulit berwarna kemerahan, terasa panas, bengkak, dan sangat nyeri
d. Pembengkakan sendi umumnya terjadi secara asimetris ( satu sisi tubuh )
e. Demam, dengan suhu tubuh 38,30C atau lebih, tidak menurun lebih dari tiga hari walau telah
dilakukan perawatan
f. Ruam kulit, sakit tenggorokan, lidah berwarna merah atau gusi berdarah
g. Bengkak pada kaki dan peningkatan berat badan yang tiba-tiba
h. Diare atau muntah. ( VitaHealth, 2007 )

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang digunakan pada kasus gout antara lain:
a.

Pemeriksaan Radiologi

1)

Foto Konvensional (X-Ray)

a)

ditemukan pembengkakan jaringan lunak dengan kalsifikasi (tophus) berbentuk seperti topi
terutama di sekitar sendi ibu jari kaki.

b)

tampak pembengkakan sendi yang asimetris dan kista arthritis erosif.

c)

peradangan dan efusi sendi.

b.

Pemeriksaan laboratorium

1) Asam Urat (Serum)

a)

dijalankan untuk memantau asam urat serum selama pengobatan gout.

b)

3-5 ml darah vena dikumpulkan dalam tabung tabung berpenutup merah. Diusahakan supaya

tidak terjadi hemolisis.

c)

elakkan dari memakan makanan tinggi purin seperti jeroan (hati, ginjal, otak, jantung), remis,

sarden selama 34 jam sebelum uji dilakukan.

d)

nilai normal : Pria Dewasa : 3,5 8,0 mg/dL, Perempuan Dewasa : 2,8 6,8 mg/dL

e)

peningkatan kadar asam urat serum sering terjadi pada kasus gout, alkoholisme, leukimia,

limfoma, diabetes mellitus (berat), gagal jantung kongestif, stress, gagal ginjal, pengaruh obat : asam
askorbat, diuretic, tiazid, levodopa, furosemid, fenotiazin, 6-merkaptopurin, teofilin, salisilat.
2) Asam Urat (Urine 24 jam)
a)

Untuk mendeteksi dan/atau mengonformasi diagnosis gout atau penyakit ginjal.

b)

sampel urine 24 jam ditampung dalam wadah besar, ditambahkan pengawet dan didinginkan.

c)

pengambilan diet makanan yang mengandung purin ditangguhkan selama penampungan.

d)

tidak terdapat pembatasan minuman.

e)

nilai normal :250 750 mg/24 jam

f)

Peningkatan terjadi pada kasus gout, diet tinggi purin, leukemia, sindrom Fanconi, terapi sinar

X, penyakit demam, hepattis virus, pengaruh obat: kortikosteroid, agens sitotoksik (pengobatan
kanker), probenesid (Benemid), salisilat (dosis tinggi).
g)

Kadar pH urine diperiksa jika terdapet hiperuremia. Batu urat terjadi pada pH urine rendah

(asam).
c.

Pemeriksaan cairan sendi

1)

Tes makroskopik

a)

Warna dan kejernihan

Normal : tidak berwarna dan jernih

Seperti susu : gout
Kuning keruh : inflamasi spesifik dan nonspesifik karena leukositosis

 Kuning jernih : arthritis reumatoid ringan, osteo arthritis

b)

Bekuan

Normal : tidak ada bekuan

Jika terdapat bekuan menunjukkan adanya peradangan. Makin besar bekuan makin berat
peradangan
c)

Viskositas

Normal : viskositas tinggi (panjangnya tanpa pututs 4-6 cm)

Menurun (kurang dari 4 cm : inflamatorik akut dan septik)
Bervariasi : hemoragik
d)

Tes mucin

Normal : terlihat stu bekuan kenyal dalam cairan jernih

Mucin sedang : bekuan kurang kuat dan tidak ada batas tegas : rheumatoid arthritis
Mucin jelek : bekuan berkeping-keping : infeksi
2)

Tes mikroskopik

a)

Jumlah leukosit

Jumlah normal leukosit : kurang 200/mm3

200 500/mm3 penyakit non inflamatorik
2000 100 000/mm3 penyakit inflamatorik akut. Contoh : arthritis gout, arthritis reumatoid
20 000 200 000/mm3 kelompok septik (infeksi). Contoh : arthritis TB, arthritis gonore
200 1000/mm3 kelompok hemoragik
b)

Hitung jenis sel

Jumlah normal neutrofil : kurang dari 25%

Jumlah neutrofil pada akut inflamatorik: Arthritis gout akut : rata-rata 83%
Faktor rematoid : rata-rata 46%, Artrhritis rematoid : rata-rata 65%
c)

Kristal-kristal

 Normal : tidak ditemukan kristal dalam cairan sendi

Arthritis gout : ditemukan kristal monosodium urat (MSU) berbentuk jarum memiliki sifat
birefringen ketika disinari cahaya polarisasi
Arthritis rematoid : ditemukan kristal kolestrol
d.

Tes kimia

1)

Tes glukosa

Normal : perbedaan antara glukosa serum dan cairan sendi adalah kurang dari 10mg%
Pada kelompok inflammatorik : Arthritis gout : perbedaan rata-rata 12 mg%
Faktor rematoid : perbedaan 6 mg%
2)

Laktat Dehidrogenase

Normal : 100 190 IU/l, 70 250 U/l

Meningkat : rematoid arthritis, gout, arthritis karena infeksi
3)

Tes mikrobiologi

untuk kelainan sendi yang disebabkan infeksi

hasil negatif pada kultur bakteri cairan sendi ( Joyce LeFever, 2008 )

Patogenesis
Awitan (onset) serangan gout akut berhubungan dengan perubahan kadar asam urat serum,
meninggi ataupun menurun. Pada kadar urat serum yang stabil, jarang mendapat serangan.
Pengobatan dini dengan alopurinol yang menurunkan kadar urat serum dapat mempresipitasi
serangan Gout akut. Pemakaian alkohol berat pada pasien gout dapat menimbulkan fluktuasi
konsentrasi urat serum.
Penurunan urat serum dapat mencetuskan pelepasan Kristal monosodium urat dari depositnya
dalam tofi ( crystals shedding ). Pada beberapa pasien gout atau yang dengan hiperurisemia
asimptomatik Kristal urat ditemukan pada sendi metatarsofalangeal dan lutut yang sebelumnya
tidak pernah mendapat serangan akut. Dengan demikian, gout seperti juga pseudogout, dapat
timbul pada keadaan asimptomatik. Pada penelitian didapat 21% pasien gout dengan asam urat
normal. Terdapat peranan temperature, pH, dan kelarutan urat untuk timbul seranga gout akut.

Menurunnya kelarutan sodium urat pada temperature lebih rendah pada sendi perifer seperti kaki
dan tangan, dapat menjelaskan mengapa Kristal MSU diendapkan pada kedua tempat tersebut.
Predileksi untuk pengendapan Kristal MSU pada metatarsofalangeal- 1 (MTP-1) berhubungan juga
dengan trauma ringan yang berulang-ulang pada daerah tersebut.
Penelitian Simkin didapatkan kecepatan difusi molekul urat pada ruang sinovia kedalam plasma
hanya setengah kecepatan air. Dengan demikian konsentrasi urat cairan sendi seperti MTP-1
menjadi seimbang dengan urat dalam plasma pada siang hari selanjutnya bila cairan sendi
direabsorbsi waktu berbaring, akan terjadi peningkatan kadar urat local. Fenomena ini dapat
menerangkan terjadinya awitan (onset) gout akut pada malam hari pada sendi yang bersangkutan.
Keasaman dapat meninggikan nukleasi urat in vitromelalui pembentukan dari protonated solid
phases. Walaupun kelarutan sodium urat bertentangan terhadap asam urat, biasanya kelarutan ini
meninggi, pada penurunan pH dari 7,5 menjadi 5,8 dan pengukuran pH serta kapasitas buffer pada
sendi dengan gout, gagal untuk menentukan adanya asidosis. Hal ini menunjukkan bahwa
perubahan pH secara akut tidak signifikan mempengaruhi pembentukan Kristal MSU sendi.
Peradangan atau inflamasi merupakan reaksi penting pada arthritis gout terutama pada gout akut.
Reaksi inni merupakan reaksi pertahanan tubuh non spesifik untuk menghindari kerusakan
jaringan akibat agen penyebab. Tujuan dari proses inflamasi adalah:
a. Menetralisir dan menghancurkan agen penyebab;
b. Mencegah perluasan agen penyebab kejaringan yang lebih luas.
Peradangan pada arthritis gout akut adalah akibat penumpukan agen penyebab yaitu Kristal
monosodium urat pada sendi. Mekanisme peradangan ini belum diketahui secara pasti. Hal ini
diduga oleh peranan mediator kimia dan selular. Pengeluaran berbagai mediator peradangan
akibat aktivasi melalui berbagai jalur, antara lain aktivitas komplemen (C) dan selular. ( Edward
Stefanus, 2010 )

Patofisiologi
Banyak faktor yang berperan dalam mekanisme serangan gout. Salah satunya yang telah
diketahui peranannya adalah kosentrasi asam urat dalam darah. Mekanisme serangan gout akut
berlangsung melalui beberapa fase secara berurutan.
a) Presipitasi kristal monosodium urat.
Presipitasi monosodium urat dapat terjadi di jaringan bila kosentrasi dalam plasma lebih dari 9
mg/dl. Presipitasi ini terjadi di rawan, sonovium, jaringan para- artikuler misalnya bursa, tendon,

dan selaputnya. Kristal urat yang bermuatan negatif akan dibungkus (coate) oleh berbagai macam
protein. Pembungkusan dengan IgG akan merangsang netrofil untuk berespon terhadap
pembentukan kristal.
b) Respon leukosit polimorfonukuler (PMN)
Pembentukan kristal menghasilkan faktor kemotaksis yang menimbulkan respon leukosit PMN
dan selanjutnya akan terjadi fagositosis kristal oleh leukosit.
c) Fagositosis
Kristal difagositosis olah leukosit membentuk fagolisosom dan akhirnya membram vakuala
disekeliling kristal bersatu dan membram leukositik lisosom.
d) Kerusakan lisosom
Terjadi kerusakn lisosom, sesudah selaput protein dirusak, terjadi ikatan hidrogen antara
permukan kristal membram lisosom, peristiwa ini menyebabkan robekan membram dan
pelepasan enzim-enzim dan oksidase radikal kedalam sitoplasma.
e)

Kerusakan sel

Setelah terjadi kerusakan sel, enzim-enzim lisosom dilepaskan kedalam cairan sinovial, yang
menyebabkan kenaikan intensitas inflamasi dan kerusakan jaringan ( Khaidir Muhaj, 2010 )

Komplikasi Pasien dengan Artritis Pirai ( Gout )

1. Gout kronik bertophus
Merupakan serangan gout yang disertai benjolan-benjolan (tofi) di sekitar sendi yang sering
meradang. Tofi adalah timbunan kristal monosodium urat di sekitar persendian seperti di
tulang rawan sendi, sinovial, bursa atau tendon. Tofi bisa juga ditemukan di jaringan lunak
dan otot jantung, katub mitral jantung, retina mata, pangkal tenggorokan.
2. Nefropati gout kronik
Penyakit tersering yang ditimbulkan karena hiperurisemia. terjadi akibat dari pengendapan
kristal asam urat dalam tubulus ginjal. Pada jaringan ginjal bisa terbentuk mikrotofi yang
menyumbat dan merusak glomerulus.
3. Nefrolitiasi asam urat (batu ginjal)

Terjadi pembentukan massa keras seperti batu di dalam ginjal, bisa menyebabkan nyeri,
pendarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi. Air kemih jenuh dengan garam-garam
yang dapat membentuk batu seperti kalsium, asam urat, sistin dan mineral struvit (campuran
magnesium, ammonium, fosfat).
4. Persendian menjadi rusak hingga menyebabkan pincang
5. Peradangan tulang, kerusakan ligament dan tendon
6. Batu ginjal ( kencing batu ) serta gagal ginjal ( Emir Afif, 2010 )

Penatalaksanaan Medis
Pengobatan dilakukan secara dini agar tidak terjadi kerusakan sendi atau komplikasi lain misalnya
pada ginjal. Pengobatan arthritis gout akan bertujuan menghilangkan keluhan nyeri sendi dan
peradangan dengan obat-obatan, antara lain:
a.

Kolkisin
1) Indikasi : penyakit gout (spesifik)
2) Mekanisme kerja : Menghambat migrasi granulosit ke tempat radang menyebabkan mediator
berkurang dan selanjutnya mengurangi peradangan. Kolkisin juga menghambat pelepasan
glikoprotein dari leukosit yang merupakan penyebab terjadinya nyeri dan radang sendi pada
gout.
3) Dosis : 0,5 0,6 mg tiap satu jam atau 1,2 mg sebagai dosis awal dan diikuti 0,5 0,6 mg tiap
2 jam sampai gejala penyakit hilang atau mulai timbul gejala saluran cerna, misalnya muntah
dan diare. Dapat diberikan dosis maksimum sampai 7 8 mg tetapi tidak melebihi 7,5 mg
dalam waktu 24 jam. Untuk profilaksis diberikan 0,5 1,0 mg sehari.
4) Pemberian IV : 1-2 mg dilanjutkan dengan 0,5 mg tiap 12 24 jam dan tidak melebihi 4 mg
dengan satu regimen pengobatan. Indikasi pemberian secara intravena :terjadi komplikasi
saluran cerna, serangan akut pada pasca operatif, bila pemberian oral pasca akut tidak
menunjukkan perubahan positif.
5) Efek samping : muntah, mual, diare dan pengobatan harus dihentikan bila efek samping ini
terjadi walaupun belum mencapai efek terapi. Bila terjadi ekstravasasi dapat menimbulkan
peradangan dan nekrosis kulit dan jaringan lemak. Pada keracunan kolkisin yang berat terjadi
koagulasi intravascular diseminata.

b.

Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS)

1)

Indometasin

a)

Indikasi : penyakit arthritis reumatid, gout, dan sejenisnya.

b)

Mekanisme kerja : efektif dalam pengobatan penyakit arthritis reumatid dan sejenisnya karena
memiliki efek anti-inflamasi dan analgesik-antipiretik yang sebanding dengan aspirin.
Indometasin dapat menghambat motilitas leukosit polimorfonuklear (PMN). Absorpsi
indometasi cukup baik dengan pemberian oral dengan 92 99% terikat pada protein plasma.
Metabolismenya terjadi di hati dan diekskresi dalam bentuk asal maupun metabolit lewat urin
dan hempedu. Waktu parah plasma kira-kira 2 4 jam.

c)

Dosis : 2 4 kali 25 mg sehari

d)

Kontra indikasi : anak, wanita hamil, pasien gangguan psikiatri, pasien dengan penyakit lambung

e)

Efek samping : amat toksik sehingga dapat menyebabkan nyeri abdomen, diare, pendarahan
lambung, pancreatitis, sakit kepala yang hebat disertai pusing, depresi, rasa bingung, halusinasi,
psikosis, agranulositosis, anemia aplastik, trombositopena, hiperkalemia, alergi

2)

Fenilbutazon

a)

Dosis : bergantung pada beratnya serangan. Pada serangan berat : 3 x 200 mg selama 24 jam
pertama, kemudian dosis dikurangi menjadi 500 mg sehari pada hari kedua, 400 mg pada hari
ketiga, selanjutnya 100 mg sehari sampai sembuh.Pemberian secara suntikan adalah 600 mg
dosis tunggal. Pemberian secara ini biasanya untuk penderita dioperasi.

3)

Kortikosteroid

a)

Indikasi : penderita dengan arthritis gout yang recurrent, bila tidak ada perbaikan dengan obatobat lain, dan pada penderita intoleran terhadap obat lain.

b)

Dosis : 0,5 mg pada pemberian intramuscular. Pada kasus resisten, dosis dinaikkan antara 0,75
1,0 mg dan kemudian diturunkkan secara bertahap samapi 0,1 mg. Efek obat jelas tampak dalam
3 hari pengobatan.

c. Golongan urikosurik; untuk menurunkan kadar asam urat

1)

Allopurinol

a)

Penggunaan jangka panjang dapat mengurangi frekuensi serangan, menghambat pembentukan

tofi, memobilisasi asam urat dan mengurangi besarnya tofi. Dapat juga digunakan untuk
pengobatan pirai sekunder akibat polisitemia vera, metaplasia myeloid, leukemia, limfoma,
psoriasis, hiperurisemia akibat obat dan radiasi.

b)

Mekanisme kerja : menghambat xantin oksidase agar hipoxantin tidak dikonversi menjadi
xantin dan selanjutnya menjadi asam urat. Mengalami biotransformasi oleh enzim xantin
oksidase menjadi aloxantin yang mempunyai masa paruh yang lebih panjang.

c)

Efek allopurinol dilawan oleh salisilat, berkurang pada insufficient ginjal, dan tidak
menyebabkan batu ginjal.

d)

Dosis :

pirai ringan : 200 400 mg sehari

pirai berat : 400 600 mg sehari
Pasien dengan gangguan fungsi ginjal : 100 200 mg sehari
Anak (6 10 tahun) : 300 mg sehari
2)

Probenesid

a)

Indikasi : penyakit gout stadium menahun, hiperurisemia sekunder

b)

Mekanisme kerja : mencegah dan mengurangi kerusakan sendi serta pembentukan tofi pada
penyakit gout, tidak efektif untuk mengatasi serangan akut. Probenasid tidak efektif bila laju
filtrasi glomerulus.

c)

Dosis : 2 x 250 mg/hari selama seminggu diikuti dengan 2 x 500 mg/hari.

d)

Kontra indikasi : adanya riwayat batu ginjal, penderita dengan jumlah urin yang berkurang,
hipersensitivitas terhadap probenesid.

e)

Efek samping : gangguan saluran cerna yang lebih ringan, nyeri kepala, reaksi alergi.

3)

Sulfipirazon

a)

Mekanisme kerja : mencegah dan mengurangi kelainan sendi dan tofi pada penyakit pirai
kronik, berdasarkan hambatan reabsorpsi tubular asam urat. Kurang efektif untuk menurunkan
asam urat dan tidak efektif untuk mengatasi serangan pirai akut, meningkatkan frekuensi
serangan pada fase akut.

b)

Dosis : 2 x 100 200 mg sehari, ditingkatkan sampai 400 800 mg kemudian dikurangi sampai

dosis efektif minimal

c)

Kontra indikasi : pasien dengan riwayat ulkus peptic

d)

Efek samping : gangguan cerna yang berat, anemia, leukopenia, agranulositosis (Emir Afif,
2010)