LAPORAN KASUS

ANAMNESA PRIBADI
Nama

: Maksmum Hasibuan

Umur

: 67 Tahun

JenisKelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Batak

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jalan Platina I no. 75 Lk IX, Kecamatan Medan Deli

No. RM

: 91.58.18

TanggalMasuk

: 24/02/2014

ANAMNESA PENYAKIT
KeluhanUtama

: Penglihatan kabur pada kedua bola mata

Telaah

: Hal inidialamipasiensejak 2 tahun yang lalu dan

memberat dalam waktu 2 bulan ini. Awalnya penglihatan kabur seperti berawan
pada kedua bola mata dan lama kelamaan penglihatan mata sebelah kiri semakin
memberat sejak 2 bulan ini. Mata berair (-), matamerah (-), nyeri (-), riwayat
trauma (-).
RPT

: Hipertensi(-), DM (-)

RPO

: Cendo Timol ED.

STATUS PRESENT
Sensorium

: compos mentis

Anemis

: tidak dijumpai

TekananDarah

: 120/80 mmHg

Ikterik

: tidak dijumpai

FrekuensiNadi

: 78x/menit

Sianosis

: tidak dijumpai

Frekuensinafas

: 20x/menit

Dyspnoe

: tidak dijumpai

Suhu

: 36,7C

Edema

: tidak dijumpai

STATUS GENERLISATA
Kepala
Mata

: pada status opthalmikus

Telinga: tidak ada kelainan

Hidung

: tidak ada kelainan

Mulut

: tidak ada kelainan

Leher

: tidak ada kelainan

Toraks

: tidak ada kelainan

Abdomen

: tidak ada kelainan

Genitalia

: tidak ada kelainan

Ektremitas

: tidak ada kelainan

STATUS OPTHALMIKUS
PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

1/300

1/300

Posisi

Orthoporia

Orthoporia

Palpebra Superior

Oedema (-)

Oedema (-)

Palpebra Inferior

Oedema (-)

Oedema (-)

Conj. Tars. Superior

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Conj. Tars. Inferior

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Conj. Bulbi

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Kornea

Clear

Clear

COA

Sedang

Sedang

Pupil

Bulat, RC (+), 2-3 mm

Bulat, RC (+), 2-3 mm

Iris

Coklat. Reguler

Coklat, Reguler

Lensa

Keruh

Keruh

Gambar

DIAGNOSA

: Katarak Senilis Matur ODS

RENCANA

: Ekstra Capsular Cataract Ekstraktion + Intra Oc ular Lens

Oculi Sinistra Selasa 25 Februari 2014

LAPORAN OPERASI
Tanggal25Februari2014 Jam 09.45 wib
1. Pasien dibaringkan di mejaoperasi
2. Desinfeksi lapangan operasi dengan betadine ditambah alcohol
3. Pasang duke steril pada lapangan operasi, pasang eye speculum pada
kelopak mata,desinfeksi diulang pada lapangan operasi dengan betadine
ditambah RL
4. Injeksi lidocaine HCL 2% pada subkonjungtiva. Undermine
subkonjungtiva jam 10-2. Kontrol perdarahan dengan cauter dan kapas.
Grooving limbus jam 10-2. Side port jam 10. Isi triphan blue hingga 15
detik, irigasi dengan RL
5. Masukkan visco elastic. Can opener 3600
6. Gunting kornea arah jam 10-2. Luksir lensanucleus lensakeluar
7. Jahit kendali 3 jahitan dengan nylon 10.0 atas indikasi sisa korteks dengan
simcoe
8. Masukkan visco elastic
9. Insersi IOL posterior + 19.00 lensa kesan sentral
10. Jahit 3 jahitan dengan Nylon 10.0 atas indikasi sisa visco elastic dengan
simcoe
11. Injeksi Dexamethason dan Gentamicyn 1:1 subkonjungtiva
12. Beri bethadine dan salep chloramfenikol
13. Tutup dengan kassa steril
14. Operasi selesai.
TERAPI POST OPERASI

Ciprofloxacin
AsamMefenamat

2 x 500 mg
3 x 500 mg

Metilprednisolon
CendoXytrol ED

3x4mg
6 x gtt 1 OS

DIAGNOSA PASCA BEDAH

Pseudofakia OS + katarak senilis matur OD
FOLLOW UP TANGGAL 26FEBRUARI 2014
Sensorium

: Compos Mentis

Anemis : (-)

TD

: 120/70 mmHg

Ikterik

HR

: 80 x/i

Sianosis : (-)

RR

:20 x/i

Dispnea : (-)

Temperatur

: 36,40C

Edema : (-)

: (-)

STATUS OPHTALMOLOGIK
PEMERIKSAAN
Visus
Posisi
Palpebra Superior
Palpebra Inferior
Conj. Tars. Superior
Conj. Tars. Inferior
Conj. Bulbi
Kornea
COA
Pupil

OCULI DEXTRA
1/300
Orthoporia
Oedema (-)
Oedema (-)
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)

OCULI SINISTRA
1/60
Orthoporia
Oedema (-)
Oedema (-)
HIperemis (+)
Hiperemis (+)

Hiperemis (-)

Hiperemis (+), hecting

Clear

5xrapat
Edema (+), desment fold (+)
sentralterbentuk

Sedang
Bulat, RC (+), 2-3 mm

Terbentuk bubble (-)

Bulat, RC (-), 2-3 mm

Coklat. Reguler

Iris
Lensa

Keruh

Coklat
IOL In Situ

DIAGNOSA
Pseudofakia OS + Katarak Senilis Matur OD
TERAPI

Ciprofloxacin
AsamMefenamat
Metilprednisolon
CendoXytrol ED

2 x 500 mg
3 x 500 mg
3x4mg
6 x gtt 1 OS

PBJ

: 26 Februari 2014

Anjuran

: Kontrol ulang 1 Maret 2014

Foto sebelum operasi ( mata sebelah kiri )

Foto sebelum operasi

Foto sesudah operasi