BAB I

PENDAHULUAN
Status gizi merupakan hal yang penting diperhatikan selama masa
kehamilan karena faktor gizi sangat berpengaruh terhadap status
kesehatan ibu guna pertumbuhan dan perkembangan janin. Menurut
Hendrawan Nasedul yang dikutip oleh Mitayani (2010), gizi pada saat
kehamilan adalah zat makanan atau menu yang takaran semua zat
gizinya dibutuhkan oleh ibu hamil setiap hari dan mengandung zat gizi
seimbang dengan jumlah sesuai kebutuhan dan tidak berlebihan. Kondisi
kesehatan ibu sebelum dan sesudah hamil sangat menentukan kesehatan
ibu hamil. Sehingga demi suksesnya kehamilan, keadaan gizi ibu pada
waktu konsepsi harus dalam keadaan baik, dan selama hamil harus
mendapat tambahan energi, protein, vitamin, dan mineral.
Pertumbuhan pada janin dipengaruhi oleh interaksi dari potensi
genetik dan lingkungan intrauterus. Ibu yang memasuki usia kehamilan
dengan kondisi sehat dan tidak menderita penyakit berat atau kekurangan
gizi akan memiliki bayi yang sehat. Kebutuhan energi menignkat sebesar
12%. Hal tersebut dikarenakan peningkatan 10% - 15% dari Basal
Metabolic Rate (BMR) dan kebutuhan energi lebih meningkat pada akhir
usia kehamilan.1 Oleh karena itu diperlukan nutrisi yang baik pada ibu
yang sedang dalam proses kehamilan.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Vitamin D
Vitamin D adalah preprohormone yang dibuat oleh sebagian besar
tanaman hidup dan hewan darat. Dalam arti kata sebenarnya, vitamin D
bukanlah "vitamin" karena sumber utama vitamin D adalah apa yang kita
sintesa sendiri - dalam kulit - dengan kurang dari 10% yang berasal dari
sumber makanan. Vitamin D ada dalam dua bentuk utama vitamin D2 atau
ergocalciferol dan vitamin D3 atau cholecalciferol. Sementara, tanaman
tertentu mampu membuat kedua bentuk vitamin D, bentuk utama yang
dibuat oleh tanaman adalah vitamin D2 mengikuti paparan ultraviolet B
dari provitamin D2 ergosterol. 2,3 Sebagai perbandingan, manusia bisa
memetabolisme kedua vitamin D2 dan D3, tetapi hanya dapat mensintesis
de novo vitamin D3.
2.1.1. Sumber Vitamin D
Seperti yang ditunjukkan dalam gambar 1, sintesis de novo vitamin
D3 pada manusia dan hewan lainnya dimulai dalam kulit dengan senyawa
induk 7-dehydrocholesterol atau provitamin D3. Setelah paparan radiasi
ultraviolet B di kisaran 280-320 nm, 7-dehydrocholesterol menjadi
previtamin D3. Melalui reaksi termal berikutnya di kulit, previtamin D3

diisomerisasi menjadi vitamin D3. Hal tersebut penting untuk dicatat

bahwa tidak seperti hormon steroid lainnya dalam tubuh yang substrat
utama adalah kolesterol, sintesis vitamin D memerlukan prekursor 7dehydrocholesterol

dan sinar matahari

pada

panjang

dan

sudut

gelombang tertentu. Tanpa reaksi ini, manusia bergantung pada asupan

makanan vitamin D, yang mungkin dalam bentuk baik vitamin D2 atau
D3.4

Gambar 2.1. Jalur sintesis vitamin D pada manusia.5

2.1.2. Metabolisme Vitamin D

Untuk memahami perbedaan antara kondisi ketika tidak hamil dan

hamil dan efeknya pada metabolisme vitamin D, merupakan hal yang
penting untuk memahami kondisi tidak hamil dahulu. Setelah sintesis,
vitamin D mengikat vitamin D binding protein (VDBP) dan menemukan
jalan ke dalam sirkulasi. Diet dan endogen vitamin D tampaknya bertindak
sama dengan waktu paruh antara 12 dan 24 jam, panjang waktu
tergantung pada seberapa cepat hati mengkonversi vitamin D menjadi 25hidroksi-vitamin D (juga dikenal sebagai calcidiol). Vitamin D diukur dalam
satuan internasional (IU) atau mikrogram dengan konversi dikenal 40 IU
sama dengan 1 mikrogram.
Sementara itu, tampaknya ada tingkat konversi diferensial dari dua
bentuk vitamin D untuk 25(OH)D.6 Dengan demikian, orang dengan
gangguan fungsi hati akan berkurang konversi vitamin D menjadi
25(OH)D. Setelah sintesis, 25(OH) kemudian memasuki sirkulasi di mana
ia terikat erat dengan VDBP. Hanya sejumlah kecil 25(OH)D tidak terikat
atau "bebas". Waktu paruh dari 25(OH)D adalah 2-3 minggu, membuatnya
menjadi indikator yang lebih baik dari status tubuh vitamin D. Dari catatan,
25(OH)D dapat dinyatakan sebagai ng/mL atau nmol/L. Konversi dari
ng/mL ke nmol / L adalah 2,5 ; dengan demikian, konsentrasi 25(OH)D 20
ng/mL sama 50nmol/L.4
Setelah 25(OH)D terbentuk dalam hati,hal tersebut memasuki
sirkulasi. Paling dikenal adalah pengolahan 25(OH)D oleh ginjal di mana
25(OH)D kompleks dengan VDBP dan megalin diambil oleh sel-sel epitel

tubulus proksimal dan dikonversi ke bentuk hormon aktif vitamin Ddihidroksi-vitamin D (1,25(OH)2D atau calcitriol) dengan aksi daripada
enzim mitokondria 1--hidroksilase. Efek endokrin 1,25(OH)2D termasuk
triad klasik: (1) meningkatkan intestinal kalsium (seperti Ca2+ ion)
penyerapan melalui tindakan calbindin; (2) meningkatkan reabsorpsi
kalsium urin; dan (3) regulasi hormon paratiroid dalam loop umpan balik
negatif

yang

memungkinkan

kalsium

untuk

diserap

dari

saluran

pencernaan, diserap dari urin, dan dimetabolisme dari tulang untuk

mempertahankan homeostasis kalsium dalam tubuh. Karena kalsium
sangat esensial untuk semua jaringan dan organ, terutama jantung, otot
rangka dan otak, tubuh akan kalsium mengklaim jika diperlukan dari
kerangka. Pada individu dengan kekurangan vitamin D, hanya beberapa
jumlah vitamin D akan ditemukan dalam tubuh karena apapun yang
datang ke dalam sirkulasi cepat diubah menjadi 25(OH)D dan kemudian
ke 1,25(OH)2D untuk mempertahankan homeostasis kalsium. 4
2.1.3. Vitamin D dalam Modulasi Fungsi Kekebalan Tubuh
Vitamin D tampaknya mempengaruhi fungsi kekebalan tubuh
dengan dua cara: (1) peningkatan regulasi sistem kekebalan tubuh
bawaan; dan (2) penurunan regulasi dari sistem imun adaptif. Berfokus
pada sistem kekebalan tubuh bawaan, mekanisme utama aksi vitamin D
adalah melalui peptida endogen antimikroba yang disebut cathelicidin (LL37), yang dihasilkan dalam menanggapi invasi mikroba melalui aktivasi
tol-2 reseptor (TLR) pada monosit dan makrofag. 7 Tidak mengherankan,

elemen reseptor vitamin D (VDRE) yang terkandung di regio promotor gen

untuk LL-37. VDRE hanya ditemukan dalam gen promotor LL-37 primata,
menunjukkan bahwa kemampuan vitamin D untuk mempromosikan LL-37
aksi antibakteri adalah peristiwa yang relatif baru dalam evolusi. Baik
1,25(OH)2D dan 25(OH)D memiliki kemampuan untuk menginduksi
ekspresi cathelicidin di monosit/makrofag dan epidermal lineage dalam sel
yang secara bersamaan memiliki 25(OH)D hydroxylase. 8
Dukungan yang signifikan untuk peran vitamin D dalam proses
kekebalan tubuh dan fungsi datang pada tahun 2006 ketika Liu et al.
menerbitkan studi penting dalam Ilmu. Sampel serum yang diambil dari
subyek Afrika Amerika dengan rendah 25(OH)D yang tidak efisien dalam
mendukung induksi cathelicidin mRNA; Namun, dengan penambahan 25
(OH) D bagi mereka dengan sampel 25(OH)D yang rendah pola ini
terbalik. Dengan demikian, dalam seri percobaan ini, penambahan
25(OH)D3 memulihkan kemampuan dari individu dengan konsentrasi
25(OH)D yang rendah untuk mendukung induksi mediasi TLR2 / 1L
daripada cathelicidin mRNA. Sebuah studi yang terkait dengan Fabri et
al.9, menunjukkan bahwa IFN--mediasi aktivitas antimikroba daripada
makrofag manusia, sangat penting dalam pasien HIV dan TB, tergantung
pada vitamin D.
Peran vitamin D sebagai modulator sistem kekebalan tubuh
meliputi sistem imun adaptif juga. 1,25 (OH) 2D tidak hanya memiliki
kemampuan untuk mempengaruhi proses dalam makrofag dan monosit,

tetapi juga di limfosit T dan B juga. Reseptor vitamin D (VDR) ditemukan

pada limfosit B dan T yang teraktivasi. Sedangkan 1,25(OH)2D tampaknya
mengaktifkan proses bacteriocidal dalam makrofag dan monosit, ia
memiliki efek yang berbeda, yang mencakup penekanan proliferasi sel-T
dan modulasi sel-T fenotip dengan sifat anti-inflamasi [24]. Dengan
mengikat ke VDR pada sel T, 1,25(OH)2D bertindak untuk: (1)
menghambat

proliferasi

sel

TH

(helper)

uncommitted

dan

(2)

meningkatkan proliferasi daripada regulator imunosupresif sel T, atau

TregS, dengan akumulasi sel-sel ini pada lokasi inflamasi. Tampaknya
1,25(OH)2D menekan fungsi sel B tertentu seperti proliferasi dan produksi
immunoglobulin dan menghambat diferensiasi Prekursor limfosit-B ke sel
plasma matang in vitro. Temuan in vitro ini membantu untuk menjelaskan
hubungan yang signifikan antara kekurangan vitamin D dan penyakit
autoimun, seperti lupus sistemik erythematosus, multiple sclerosis,
rheumatoid arthritis, diabetes tipe 1 dan kanker tertentu, seperti usus
besar, payudara, dan prostat. Selain itu, peran vitamin D dalam fungsi
kekebalan

tubuh

mengintensifkan

kebutuhan

untuk

membangun

kecukupan vitamin D selama kehamilan.4

2.1.4. Identifikasi Defisiensi Vitamin D
Kekurangan vitamin D paling baik dipahami dalam hal penyakit
tulang: riketsia pada bayi dan awal masa kanak-kanak dan osteopenia
dan osteoporosis di masa dewasa. Di luar masa kanak-kanak, kekurangan
vitamin D yang parah bisa terjadi pada wanita muda, termasuk mereka

yang sedang hamil, dengan risiko tinggi pada usia lanjut dalam siklus
hidup wanita. Meskipun ada beberapa kehilangan kalsium selama
kehamilan melalui kebutuhan janin dan peningkatan ekskresi kalsium urin
yang meningkat dengan memajukan kehamilan, ada efek rebound
sehingga wanita multipara tidak pada peningkatan risiko osteopenia
dibandingkan dengan wanita nulipara. Sepanjang kehamilan, jika seorang
wanita kekurangan vitamin D, tampaknya mempengaruhi kesehatan
tulang janin lebih dari ibu. Selain itu, berdasarkan data riketsia dan
osteoporosis, tampak bahwa kesehatan tulang, yang terkait dengan
produksi ginjal 1,25(OH)2D dan metabolisme kalsium dipertahankan pada
tingkat yang jauh lebih rendah daripada konsentrasi vitamin D yang
beredar dibandingkan dengan faktor-faktor kesehatan lain seperti fungsi
kekebalan tubuh, yang tergantung pada pengiriman 25(OH)D kepada selsel dari jaringan target. Dengan demikian, ada kekurangan set poin yang
berbeda: risiko riketsia meningkat secara signifikan ketika jumlah 25(OH)D
yang beredar turun di bawah 10 ng/mL (25 nmol/L) sedangkan cathelicidin
ekspresi mRNA sebagai penanda fungsi kekebalan tubuh terus ditekan
sampai tingkat sirkulasi 25(OH)D mencapai minimal 20 ng/mL (50
nmol/L).4
25(OH)D adalah ukuran standar emas klinis dalam status vitamin
D. Namun, mengingat kompleksitas sistem VD, tidak jelas apakah
25(OH)D memiliki implikasi klinis yang sama pada semua wanita atau
seluruh tahapan kehamilan. Sebagai contoh, meskipun tingkat 25(OH)D

lebih rendah di antara perempuan kulit hitam daripada wanita kaukasia

dalam suatu penelitian, tingkat Vitamin D Binding Protein mereka juga
lebih rendah. Beberapa peneliti menyarankan mengukur tingkat hormon
paratiroid sebagai penanda biologis kekurangan vitamin D. Namun, tingkat
hormon paratiroid secara inkosisten dikaitkan dengan tingkat 25(OH)D ibu
hamil. [15-19] Ini mungkin karena efek threshold: tingkat hormon paratiroid
hanya meningkat ketika 25(OH)D sangat rendah (misalnya 20 ng/L).
Namun, ambang batas tersebut belum teridentifikasi. 10 Menurut laporan
2010 Institute of Medicine (IOM), 12 ng/L (30nmol/L) dari 25(OH)D adalah
titik untuk "orang yang berisiko kekurangan tulang". "Beberapa tapi tidak
semua berpotensi berisiko "dengan tingkat di bawah 20 ng/L (50nmol/L).
Namun,

2011

Buletin

ACOG

"Vitamin

D:

Screening

dan

Suplementasi" mendefinisikan defisiensi pada tingkat 25(OH)D kurang

dari 20 ng/L (50 nmol/L). Titik potong/batas ini dan lain-lain digunakan
untuk mendefinisikan defisiensi vitamin D dalam studi yang berbeda; Oleh
karena itu, tingkat "kekurangan VD" di berbagai populasi tidak dapat
langsung dibandingkan. Akhirnya, ada tersedia secara komersial tes
25(OH)D, yang tidak menghasilkan hasil yang identik. Hal ini membuat
perbandingan data dari beberapa studi yang lebih rumit. Secara historis
25(OH)D telah diukur dengan immunoassay mengikat protein, tetapi
cairan kromatografi dengan tandem mass spectroscopy mungkin teknologi
yang paling akurat.11
2.1.5. Penatalaksanaan Defisiensi Vitamin D dalam Kehamilan

Paparan sinar matahari diukur dengan berbagai metode: lintang,

musim, cakupan kulit dengan pakaian, pigmentasi kulit, dan etnis. Namun,
dalam semua studi, paparan sinar matahari lebih secara signifikan
berhubungan dengan peningkatan kadar vitamin D. Paparan sinar
matahari dapat lebih erat kaitannya dengan tingkat vitamin D dari asupan
vitamin D oral.12 Tidak ada uji coba paparan sinar matahari untuk
meningkatkan tingkat vitamin D pada kehamilan.11,12
Suplementasi vitamin D

kemungkinan

meningkatkan

tingkat

25(OH)D. Wanita yang mengkonsumsi suplementasi kurang mengalami

defisiensi vitamin D dalam 3 kohort besar yang terkendali dengan baik (N
= 1.539). RCT dari suplementasi vitamin D secara konsisten telah
menunjukkan keberhasilan dalam meningkatkan tingkat 25(OH)D pada ibu
hamil dan neonatus meskipun dengan dosis bervariasi dari 25(OH)D.

13

Hanya satu percobaan negatif dilaporkan dalam literatur, dan dosis yang
400 IU. Semua dosis lain yang lebih tinggi, mulai dari 800-1000 IU /hari
untuk 100.000-200.000 IU diberikan sebagai dosis satu kali. Meskipun
meningkat dengan suplemen, 25(OH)D tetap rendah dalam kebanyakan
studi. Sebuah penelitian randomized double-blinded placebo controlled
baru-baru ini dilakukan pada wanita hamil South Carolina. Kelompok
perlakuan 2.000 IU vitamin D harian ditambah standar vitamin prenatal
dan 4000 IU vitamin D harian ditambah standar vitamin prenatal
dibandingkan dengan kelompok plasebo terdiri dari pil plasebo ditambah
standar vitamin prenatal. Tingkat vitamin D rata-rata diukur pada 36

minggu adalah 79 nmol / L untuk kelompok kontrol, 105 untuk kelompok

2.000 IU, dan 119 untuk kelompok 4000 IU. Perbedaan ini bermakna
secara statistik (p <0,0001); Namun, tingkat yang lebih tinggi daripada
kebanyakan percobaan lain bahkan pada kelompok plasebo. Sayangnya,
hampir

30%

dari

peserta

dikeluarkan

dari

analisis

berdasarkan

"ketidakpatuhan". Meskipun intervensi menurun "kekurangan vitamin D",

tidak ada perbedaan yang ditemukan pada hasil pengukuran perinatal.
Pada laporan tahun 2011, IOM merekomendasikan 600 IU per hari
dari 25(OH)D untuk ibu hamil khusus untuk mendukung metabolisme
tulang dan tidak lebih dari 4000 IU per hari untuk menghindari
hiperkalsemia.

ACOG

mendukung

rekomendasi

tersebut

dan

mengusulkan 1000-2000 IU per hari dari 25(OH) D ketika kekurangan

diidentifikasi (<20ng / ml).
Asupan makanan mungkin jalan lain untuk meningkatkan tingkat
vitamin D. Kekurangan vitamin D tidak setinggi yang diperkirakan di
negara-negara di lintang tinggi (paparan sinar matahari kurang) seperti
Eropa utara, AS dan Kanada. Temuan ini dapat dijelaskan oleh tingkat
yang lebih tinggi dari supplementasi minyak ikan cod dan produk susu
yang diperkaya di negara-negara tersebut. Wanita dengan diet tinggi
dalam susu, unggas dan telur sedikit memiliki difesiensi vitamin D di
Pakistan.14 Wanita AS dengan asupa makanan rendah vitamin D memiliki
kekurangan yang lebih. Tidak ada uji klinis mengenai peningkatan status
vitamin D melalui modifikasi diet.

BAB III
KESIMPULAN
Peran vitamin D selama kehamilan dan efeknya pada kesehatan
ibu dan janin baru mulai dipahami. Dalam lima tahun terakhir, telah terjadi
ledakan data yang diterbitkan mengenai efek imun dalam vitamin D,
namun sedikit yang diketahui tentang efek imun spesifik vitamin D selama
kehamilan. Yang jelas, bahwa kekurangan vitamin D selama kehamilan
merajalela di seluruh dunia, termasuk negara-negara seperti Amerika
Serikat dan Inggris. Sementara masih ada banyak yang harus ditemukan
dan belajar tentang vitamin D berpengaruh pada ibu dan perkembangan
janin, ada bukti yang cukup untuk mendukung premis bahwa defisiensi
tidak sehat baik bagi ibu atau janin. Dalam hal ini, Institute of Medicine
mengangkat 25(OH)D dari 10 ng/mL (25 nmol/L) hingga 20 ng/mL (50
nmol / L). Sebuah uji coba terkontrol secara acak baru-baru ini dengan
350 perempuan dari latar belakang ras dan etnis yang beragam
menunjukkan bahwa 4000 IU vitamin D/hari yang paling efektif dalam
meningkatkan status vitamin D ibu hamil, mencapai tingkat sirkulasi
minimal 40 ng/mL (100 nmol / L) untuk 25(OH)D, dan diperlukan untuk

mencapai produksi optimal 1,25(OH)2D. Tingkat rata-rata sirkulasi

25(OH)D dicapai dalam kelompok 4000 IU di RCT ini adalah 50 ng/mL.

BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1. Coad J, et al. Food and Nutrition Guidelines for Heallthy
Pregnant and Breastfeeding Women : A Background Paper.
Wellington, 2006.
2. Bjorn, L.O.; Wang, T. Is provitamin D a UV-B receptor in plants?
Plant Ecol. 2001, 154, 18.
3. Bjorn, L.O.; Wang, T. Vitamin D in an ecological context. Int. J.
Circumpolar. Health 2000, 59, 2632.
4. Wagner CL, Taylor SN, Dawodu A. Vitamin D and Its Role
During Pregnancy in Attaining Optimal Health of Mother and
Fetus. 2012
5. Wagner, C.L.; Taylor, S.N.; Hollis, B.W. Does vitamin D make
the world go round? Breastfeed. Med. 2008, 3, 239250.

6. Armas, L.; Hollis, B.W.; Heaney, R.P. Vitamin D2 is much less

effective than vitamin D3 in humans. J. Clin. Endocrinol. Metab.
2004, 89, 53875391.
7. Liu, P.T.; Stenger, S.; Li, H.; Wenzel, L.; Tan, B.H.; Krutzik, S.R.;
Ochoa, M.T.; Schauber, J.; Wu, K.; Meinken, C.; et al. Toll-like
receptor triggering of a vitamin D-mediated human antimicrobial
response. Science 2006, 311, 17701773.
8. Bikle, D.; Adams, J.; Christakos, S. Vitamin D: Production,
Metabolism, Mechanism of Action, and Clinical Requirements.
In Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of
Mineral Metabolism, 7th ed.; Rosen, C., Ed.; American Society
for Bone and Mineral Research: Washington, DC, USA, 2009;
pp. 141149.
9. Fabri, M.; Stenger, S.; Shin, D.M.; Yuk, J.M.; Liu, P.T.;
Realegeno, S.; Lee, H.M.; Krutzik, S.R.; Schenk, M.; Sieling,
P.A.; et al. Vitamin D is required for IFN-gamma-mediated
antimicrobial activity of human macrophages. Sci. Transl. Med.
2011, 3, doi:10.1126/scitranslmed.3003045.
10. Haddow JE, et al. The relationship between PTH and 25hydroxy vitamin D early in pregnancy. Clin Endocrinol (Oxf).
2011; 75(3):30914. [PubMed: 21521334]

11. Urrutia RP, Thorp JM. Vitamin D in Pregnancy: Current

Concepts. 2011
12. Perampalam S, et al. Vitamin D status and its predictive factors
in pregnancy in 2 Australian populations. Aust N Z J Obstet
Gynaecol. 2011; 51(4):3539. [PubMed: 21806574] Shows the
inaccuracy of directly comparing 25(OH)D levels measured by
different assays.
13. Roth DE. Vitamin D supplementation during pregnancy: safety
considerations in the design and interpretation of clinical trials.
J Perinatol. 2011; 31(7):44959. [PubMed: 21252966]
14. Karim SA, Nusrat U, Aziz S. Vitamin D deficiency in pregnant
women and their newborns as seen at a tertiary-care center in
Karachi, Pakistan. Int J Gynaecol Obstet. 2011; 112(1):5962.
[PubMed: 21056415]