Anda di halaman 1dari 45

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian

: 13-14 Mei 2013

Tanggal Masuk Ruangan

: 9 Mei 2013

Ruang

: Kemuning

A. Identitas klien
Nama
Umur
No. RM
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku
Bahasa
Alamat
Pembiayaan

: Ny.A
: 60 tahun
: 479583
: Perempuan
: Islam
: SD
: tani
: Jawa
: Jawa, Bahasa Indonesia
: Karang Aji
: Jamkesda

B. Identitas penanggungjawab
Nama
: Ny.K
Umur
: 37 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta
Suku
: Jawa
Bahasa
: Jawa, Bahasa Indonesia
Alamat
: Karang Aji
Hub. dg klien
: Saudara
C. Keluhan utama
Kelemahan anggota gerak kiri
D. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 9 mei 2013 ketika pagi hari Ny.A mendadak mengalami
kelemahan anggota gerak sebelah kiri. Kemudian saudara yang rumahnya
bersebelahan langsung membawa Ny.A ke Mantri. Pada saat itulah Ny.A di
anjurkan untuk berobat langsung ke RSUD Jepara. Klien masuk melewati
IGD pada pukul 20.47 WIB. Pada saat dilakukan pemeriksaan pada klien,
TD=190/100 mmHg, RR=20x/mnt, dan HR=120x/mnt. Klien susah bicara
dan menelan pun juga susah. Klien sekarang menjalani perawatan di Ruang
kemuning RSUD Jepara.

Pada saat pengkajian tanggal 13 Mei 2013, tekanan darah 160/100 mmHg,
nadi72 x/menit, frekuensi pernapasan 20x/menit, suhu 36,4 0C. Pukul 15.10
telah diberikan injeksi citicolin 500 mg dan piracetam 800mg. Keadaan
umum klien tampak lemah dan GCS E4M5VAfasia serta klien sulit untuk
berbicara sekaligus susah menelan.
E. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan bahwa di keluarga ada yang mempunyai riwayat
Hipertensi. Sebelumnya, pada bulan November 2012 klien pernah di rawat di
Rumah Sakit dengan gangguan kelemahan anggota gerak sebelah kanan serta
juga mengalami hipertensi.

F. Riwayat penyakit keluarga

Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
----- : tinggal serumah

: meninggal
: klien
: meninggal

G. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Keadaan umum: lemah
2. Kesadaran
Kesadaran: CM (composmentis) GCS: E=4 M=5 V=Afasia

3. Vital sign
TD : 160/100 mmHg
Nadi : 102 x/menit
Suhu : 36,40 C
RR : 22x/menit
4. Kepala
I
: bentuk mesochepal, rambut agak bersih, warna hitam, rambut
Pa

tebal dan telah beruban, dan kulit kepala agak bersih


: tidak ada nyeri tekan

5. Mata
I
: Kelopak mata simetris, conjunctiva merah muda, sklera putih,
pupil isokor, pergerakan bolamata baik, fungsi saraf kranial mata
Pa

masih bagus.
: tidak ada benjolan, nyeri tekan

6. Telinga
I
: tidak ada lesi, benjolan, kemerahan, telinga kanan dan kiri
Pa

simetris, pendengaran baik.


: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

7. Hidung
I
: bersih, tidak ada sekret, tidak terdapat pernafasan cuping hidung
Pa
: tidak ada nyeri tekan dan benjolan
8. Leher
I
: tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar
Pa

tiroid
: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

9. Mulut
I
: bibir tidak sianosis, stomatitis tidak ada, mukosa mulut lembab,
tidak berbau, papila lidah putih kotor kekuningan, tidak ada
pembesaran tonsil
10. Dada dan paru
I
: bentuk dada simetris, ekspansi dada bersamaan
Pa
:Pe
:-

Auks : tidak ditemukan bunyi napas tambahan ronkhi, weezing, dan lainlain
11. Jantung
I
: ictus cordis tidak terlihat
Pa
:Pe
:Auks : suara jantung I dan II murni, tidak ada suara tambahan.
12. Abdomen
I
: perut datar
Auks : bising usus terdengar 9x/menit
Pa
: tidak ada nyeri tekan abdomen
Pe
: timapani, redup di hati
13. Genetalia
Tidak terkaji, terpasang kateter
14. Ekstremitas
Klien ada kelemahan pada ekstrimitas atas maupun ekstrimitas bawah
sebelah kiri (hemiplegi ekstrimitas kiri)
Skala kekuatan otot
Ektremitas kiri
Ekstremitas kanan
Kaki kiri : skala kekuatan otot 1 Tangan kanan: skala kekuatan otot 4
(Hanya mampu berkontraksi)

(melawan tahanan tidak maksimal,

tetapi mampu melawan gravitasi)


Tangan kiri : skala kekuatan otot 1 Kaki kanan: skala kekuatan otot 4
(Hanya mampu berkontraksi)

(Melawan tahanan tidak maksimal,


tetapi mampu melawan gravitasi)

Pemeriksaan saraf kranial


Nervus I (olfaktorius)
Sensasi hidung kanan
Sensasi hidung kiri

Baik, mampu membedakan bau


Baik, mampu membedakan bau

Nervus II (optikus)

Mata kanan

Ketajaman

Agak kabur

penglihatan
Lapang pandang

Ada

Melihat warna
Ketajaman

Mata kiri

Ada
Agak kabur

penglihatan
Lapang pandang

Ada

Melihat warna
Nervus III (okulomotoris)
Mata kanan

Ada

Bentuk

Bulat isokor

Besar pupil

3 mm

Reflek cahaya
Nistagmus
Mata kiri

Ada
Tidak ada
Bulat isokor

Bentuk
Besar pupil

3 mm

Reflek cahaya
Nervus IV (trochlearis)

Ada

Mata kanan pergerakan mata ke bawah dalam


Mata kiri
pergerakan mata ke bawah dalam
Nervus V (trigeminus)

Mampu
Mampu

Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Sensasi pada wajah

Dahi

dengan benda yang

Dagu

Ada

kasar, halus, tumpul,

Pipi kanan

Ada

runcing
Nervus VI (abducen)

Mampu, Baik
Ketidakmampuan kiri
Ketidakmampuan gigi kiri
Ada

Pipi kiri

Mata kanan
Pergerakan mata lateral
Mata kiri
Pergerakan mata lateral
Nervus VII (fasialis)
Mengerut dahi
Tersenyum
Mangangkat alis
Menutup mata
Nervus VIII (vestibulochoclearis)

Tidak ada
Ada
Ada
Mampu
Mampu, miring ke kanan
Mampu, alis kiri tak mampu
Mampu

Telinga kanan

Suara

Terdengar

Telinga kiri

bisikan
Detik arloji
Suara

Tidak
Terdengar

bisikan
Detik arloji
Nervus IX (glossopharyringeus)
Merasakan asam
Merasakan asin
Nervus X (vagus)

Tidak
Tidak terkaji
Tidak terkaji

Menelan
Bicara
Nervus XI (accesorius)
Mengangkat bahu
Menggelengkan kepala

Tidak Mampu
Tidak mampu, Afasia, sulit merangkai kata
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri

Mampu
Kesulitan
Mampu
Kesulitan

Nervus XII (hypoglossus)


Menjulurkan lidah
Menggerakkan lidah
Tremor
Pemeriksaan Refleks
Reflek patella
Reflek babinski
Ket :
(+)

Iya

(-)

Tidak

Ke kanan
Ke kiri

Tidak Mampu
Mampu
Kesulitan
Tidak ada
+/+/-

H. Pengkajian fungsional
1. Oksigenasi
Sebelum sakit dan saat sakit keluarga klien mengatakan tidak pernah
mengalami sesak nafas dan belum pernah menggunakan alat bantu
pernapasan apapun. Pada saat pengkajian RR=22x/menit.
2. Nutrisi dan Cairan
Sebelum sakit
: Keluarga klien mengatakan mampu makan/ minum
secara mandiri dengan frekuensi makan 3x sehari
dengan jenis makanan nasi, sayur, lauk dan

terkadang makan buah dengan porsi makan


sebanyak 1 porsi makan orang dewasa (100 gram).
Klien mengatakan frekuensi minum klien 5-6
gelas/hari. Klien minum air putih dan teh.
: keluarga klien mengatakan mampu makan

Saat sakit

sebanyak porsi makan atau sekitar (50gram).


Klien

minum

dengan

frekuensi

minum

3-5

gelas/hari (1000-1400 cc).


Keluarga klien mengatakan bahwa untuk makan
klien susah untuk menelan dan susah untuk
menggigit makanan. Selama di Rumah sakit klien
mendapatkan diit Bubur Biasa Rendah Garam.
Pengkajian ABCD nutrisi dan cairan
Antopometri
: BB = 68 kg
TB = 158 cm atau 1, 58 m
IMT = BB/TB2
= 68 / 1,582
= 68 / 2,4964
= 27,23 (abnormal)
Rentang IMT normal = 20,1-25,0
3. Eliminasi
Sebelum sakit

: klien mengatakan mampu BAB dan BAK secara

normal. BAB sebanyak 1x sehari dan BAK sebanyak 4-6x sehari.


Saat sakit
:
Frekuensi

BAB
1x sehari (100 Frekuensi
cc)

Bau
Warna
Konsistensi

BAK
350-1000 cc
(terpasang

Menyengat

Bau

Coklat tua
Warna
Lunak
agak Keluhan

kateter)
Menyengat/
khas
Kuning
-

keras
4. Termoregulasi
Sebelum sakit

: klien mengatakan jarang mengalami demam

Saat sakit

: klien tidak mengalami demam selama perawatan

di rumah sakit. Suhu = 36,4o C


5. Aktivitas dan Latihan
No

Aktivitas

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Makan dan minum


Mandi
Berpakaian
Toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Kemampuan ROM
Berjalan
Bekerja

Sebelum sakit
0 1 2 3

Keterangan :
0 = mandiri
1 = menggunakan alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan perawat
4 = tidak mampu
6. Seksualitas
Sebelum sakit
: klien menjalani

hubungan

Saat sakit
0 1 2

seksual

normal

seusianya. Hanya saja sudah berkurang karena usia


Saat sakit

yang lanjut. Klien tidak punya anak.


: klien tidak melakukan hubungan seksual selama
sakit. Klien hanya ditemani saudaranya.

7. Psikososial (stress, koping, dan konsep diri)


Sebelum sakit
: klien beraktivitas di rumah. Diantaranya yaitu
pergi ke sawah, bersantai dengan keluarga dan lainlain. Hubungan sosial klien dengan keluarga,
Saat sakit

tetangganya dan masyarakat sangatlah baik.


: klien beraktivitas di tempat tidur.

8. Rasa Aman dan Nyaman


Sebelum sakit
: klien merasa aman dan nyaman di rumah.

Saat sakit

: klien merasa aman di rumah sakit. Tetapi ada


kalanya klien tidak merasa nyaman karena tidak
dapat berkomunikasi sehingga klien merasa cemas
dan takut.

9. Spiritual
Sebelum sakit
Saat sakit
10. Higiene
Sebelum sakit

: klien beragama islam. Setiap hari menjalankan


shalat lima waktu.
: klien hanya bisa shalat berada di tempat tidur.
: keluarga klien mengatakan ketika di rumah mampu
membersihkan diri (mandi) minimal 2x sehari

Saat sakit

secara mandiri.
: klien membersihkan diri (mandi) 2x sehari dibantu
oleh keluarga.

11. Istirahat dan Tidur


Sebelum sakit

: klien mengatakan sering tidur siang antara pukul


13.00-15.00. klien tidur malam pukul 22.00-04.00.

Saat sakit

klien tidak mengalami gangguan tidur.


: keluarga klien mengatakan bahwa klien dapat tidur
siang. Tetapi ketika malam harri klien tidak dapat
tidur/sering terjaga pada malam hari.

12. Aktualisasi Diri


Sebelum sakit

: keluarga klien mengatakan tidak mengalami


masalah dengan dirinya sendiri dan orang lain.
Klien termasuk tipe orang yang pemikir keras.
Sehingga kondisi psikologisnya mempengaruhi
kesehatannya. Klien mampu bersosialisasi dengan

Saat sakit

orang lain dengan baik.


: klien tidak merasa malu dengan sakit yang
didertitanya. Klien tidak mampu bersosialisasi
dengan orang lain.

13. Rekreasi
Sebelum sakit

: keluarga klien mengatakan klien sering jalan-jalan


ke sawah. Selain itu, apabila penat klien hanya

bermain di rumah saudaranya yang letaknya


berdekatan dengan rumah klien.
: klien beraktivitas di tempat tidur.

Saat sakit
14. Kebutuhan Belajar
Sebelum sakit

klien

tidak

begitu

kritis

memperhatikan

kesehatannya.
: klien tidak mengetahui dengan penyakit yang

Saat sakit

dideritanya. Klien tahu sedikit setelah diberitau oleh


dokter dan perawat.

I. Pemeriksaan penunjang
Jenis
pemeriksaan
Hemoglobyn
Leucocyt
Trombocyt
Hematocryt
LED 1 Jam
LED 2 Jam
GDS
Ureum
Creatinin
Natrium
Kalium
Chlorida
Pemeriksaan
CT Scan
Cholesterol
Trigliserid
Uric acid

Hasil

Nilai normal

Kesan

Laboratorium 10 Mei 2013


12,6
12-18
Normal
7. 310
4000-10.000
Normal
323.000
150.000Normal

Rasional
-

400.000
37
37-43
Normal
8
0-15
Normal
23
0-15
Normal
78
80-150
Normal
21,3
10-50
Normal
0,6
0,5-0,9
Normal
140
135-155
Normal
3,4
3,5-5,5
Normal
100
95-105
Normal
CT Scan pada tanggal 10 Mei 2013
Infark serebri pada Capsula Interna. Nukleus caudatus
sinistra dan nukleus kaudatus lentiforme sinistra
Laboratorium pada tanggal 15 Mei 2013
212
150-220
Normal
74
74-150
Normal
2,8
2,4-5,7
Normal

10

11

J. Terapi
No

Jenis

Dosis

Rute

Indikasi dan cara kerja

Kontraindikasi

Efek samping

Peran perawat

terapi
RL

20

Pare

mengembalikan

hipernatremia,

edema jaringan pada

Awasi terapi

( ring

tpm

ntal

keseimbangan elektrolit pada kelainan

ginjal, penggunaan volume

er

keadaan dehidrasi dan syok kerusakan sel hati, yang besar, biasanya

laktat)

hipovolemik. Ringer laktat asidosis laktat.


menjadi

kurang

karena

penggunaan infus

paru-paru

disukai

menyebabkan

hiperkloremia dan asidosis


metabolik,
menyebabkan

karena

akan

penumpukan

asam laktat yang tinggi akibat


metabolisme anaerob.
2

Pirace
tam

3x3

Inje
ksi

Pengobatan infark serebral.

Hipersensitif

Rasa gugup, agitasi,

Awasi pemberian

terhadap piracetam,

iritabilitas, rasa lelah

injeksi piracetam

gangguan ginjal

dan gangguan tidur.

berat (bersihan

Gangguan saluran cerna

kreatinin < 20

misalnya : nausea,
12

ml/menit).

muntah, diare dan


gastralgia. Yang jarang
terjadi adalah pusing
pusing, sakit kepala,
tremor, peningkatan
libido. Mulut kering,
penambahan berat
badan dan umunya
reaksi hipersensitivitas

citicol
in

4x250

injek

si

Keadaan akut

Hipersensitivitas

Kehilangan kesadaran

terhadap citicoline.

akibat trauma serebral

dermatologik.
Syok

Awasi pemberian
injeksi dan efek
samping

atau kecelakaan lalu


lintas dan operasi
otak.

Keadaan kronik
Gangguan psikiatrik
atau saraf akibat

13

apopleksia, trauma
kepala dan operasi
otak.

Memperbaiki sirkulasi
darah otak sehingga
termasuk stroke

meco

1x1

balam

iskemik.
injek Untuk pengobatan gangguan

Hati-hati pada

Walaupun sangat jarang

Mengawasi

si

penderita yang

terjadi. Bisa timbul

pemberian injeksi

hipersensitif

nafsu makan berkurang, sesuai dosis

terhadap komponen

nausea atau gangguan

Amlodipine digunakan untuk

obat ini.
Amlodipine tidak

gastrointestinal lainnya.
Secara umum

Mengawasi

pengobatan hipertensi, angina

boleh diberikan pada

amlodipine dapat

pemberian obat

stabil kronik, angina

pasien yang

ditoleransi dengan baik,

oral dan efek

vasospastik (angina

hipersensitif

dengan derajat efek

samping

prinzmetal atau variant

terhadap amlodipine

samping yang timbul

angina). Amlodipine dapat

dan golongan

bervariasi dari ringan

diberikan sebagai terapi

dihidropiridin

sampai sedang. Efek

saraf perifer.

in

amlod
ipin

1x10

Oral

14

tunggal ataupun

lainnya.

samping yang sering

dikombinasikan dengan obat

timbul dalam uji klinik

antihipertensi dan antiangina

antara lain : edema,

lain.

sakit kepala.
Secara umum

fatigue, nyeri,
peningkatan atau
penurunan berat badan.
Pada keadaan hamil dan
menyusui : belum ada
penelitian pemakaian
amlodipine pada wanita
hamil, sehingga
penggunaannya selama
kehamilan hanya bila
keuntungannya lebih
besar dibandingkan
risikonya pada ibu dan
janin. Belum diketahui

15

apakah amlodipine
diekskresikan ke dalam
air susu ibu. Karena
keamanan amlodipine
pada bayi baru lahir
belum jelas benar, maka
sebaiknya amlodipine
tidak diberikan pada ibu
menyusui.
Efektivitas dan
keamanan amlodipine
pada pasien anak belum
jelas benar.

16

K. Analisa data
No
1

Data
DS : -

Masalah
Perfusi jaringan

Etiolog
Interupsi aliran

DO :

serebral tidak

darah/oklusi

GCS E4M6Vafasia

efektif

pembuluh darah

Kekuatan otot ekstremitas

serebral

superior ka : ki = 4 :1

Kekuatan otot ekstremitas


inferior ka : ki = 4 : 1

Hemiplegi ekstremitas kiri

TTV =
TD : 160/100 mmHg
Nadi: 102 x/menit
Suhu: 36,40 C
RR : 22x/menit

Hasil CT Scan kepala


Terdapat infark di Capsula
interna.

DS : -

Gangguan

Penurunan

DO :

mobilitas fisik

kekuatan otot

Penampilan umum lemah

Klien tidak mampu duduk,


berdiri atau berjalan

Kekuatan otot ekstremitas


superior ka : ki = 4 : 1

Kekuatan otot ekstremitas


inferior ka : ki = 4 : 1

Seluruh aktivitas klien

dibantu keluarga
DS :
Kerusakan
a. Keluarga
mengatakan

Kehilangan tonus

17

bahwa Ny A tidak bisa komunikasi verbal

otot fasial

berbicara
DO :
a. Saat tersenyum bibir Ny A
agak miring ke kiri
b. Afasia (+)
c. Ny
A
4

sulit

mengungkapkan nama.
DS :
Risiko kerusakan
a. Keluarga mengatakan Ny
menelan
A hanya menghabiskan

Kerusakan
neuromuskular

setengah dari porsi yang


diberikan
DO :
a. Ny A tampak kesulitan
dalam

mengunyah

dan

menggigit makanan
b. Ny.A
tidak
dapat
menjulurkan lidahnya
c. Disfagia (+)
L. Diagnosa keperawatan
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif

berhubungan dengan interupsi

aliran darah/oklusi pembuluh darah serebral


2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan tonus otot
fasial
4. Risiko

kerusakan

menelan

berhubungan

dengan

Kerusakan

neuromuskular

18

M. Intervensi
No
1

Diagnosa Keperawatan
Perfusi jaringan serebral tidak efektif

Tujuan Dan Kriteria Hasil


Intervensi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Mandiri

b.d. Interupsi aliran darah/oklusi

4x24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral 1. Monitor TTV

pembuluh darah serebral

adekuat dengan kriteria hasil :

Klien

mampu

mempertahankan

2. Letakkan kepala dengan


tingkat

kesadaran (composmentis)

(30) dan dalam posisi

Tekanan darah menunjukkan rentang normal

anatomis.

(120-140/60-90 mmHg)

posisi agak ditinggikan

Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

3. Mempertahankan posisi
tirah baring
4. Monitor dan catat status
neurologis
Kolaborasi
1. Berikan O2 tambahan
sesuai indikasi

Gangguan mobilitas fisik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

2. Berikan captopril per oral


Mandiri

berhubungan dengan penurunan

3x24 jam gangguan mobilitas fisik teratasi dengan

1. Kaji

kekuatan otot

kriteria hasil:

kemampuan

fungsional klien

19

Klien meningkat dalam aktivitas fisik

2. Latih lakukan ROM aktif

Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas

dan pasif pada semua

Memverbalisasikan perasaan dalam

ekstremitas

meningkatkan kekuatan dan kemampuan


berpindah

3. Ubah posisi klien tiap 2-3


jam sekali dengan waktu
miring kanan lebih lama
daripada miring kiri.
4. Lakukan

ROM

dalam

periode singkat tapi sering


5. Observasi

tanda

dan

gejala yang menunjukkan


kelebihan beban jantung
selam

latihan

meliputi

napas pendek, nyeri dada,


sianosis&peningkatan
frekuensi

nadi

selama

latihan.
6. Mengkaji

tonus

otot

ekstremitas

20

Kolaborasi
3

Kerusakan
berhubungan

komunikasi
dengan

Kolaborasi dengan fisioterapi


verbal Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 Mandiri

kehilangan x 24 jam, menunjukkan perkembangan dalam a. Pantau TTV

tonus otot fasial (parese saraf cranial artikulasi kata, dengan kriteria hasil :
VII)

a. Menunjukkan

pemahaman

b. Kaji derajat disfungsi


mengenai c. Bedakan

perubahan gaya bicara atau disatria

antara

dengan disatria

b. Menggunakan komunikasi non verbal untuk d. Perhatikan


meningkatkan komunikasi
c. Meningkatkan komunikasi verbal dengan
berlatih mengatakan kata-kata tertentu

afasia
dalam

kesalahan komunikasi dan


berikan umpan balik
e. Berikan beberapa instruksi
dan pantau respon pasien
f. Tunjukkan
minta

objek

pasien

dan
untuk

menyebtkan nama objek


tersebut
g. Berikan metode alternatif
seperti

komunikasi

nonverbal atau media

21

h. Motivasi

pasien

keluarga

untuk

dan
selalu

berkomunikasi
Kolaborasi
i. Konsultasikan dengan ahli
4

terapi wicara
Mandiri

Risiko kerusakan menelan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4

berhubungan dengan Kerusakan

x 24 jam, melaporkan tidak adanya kesulitan a. Pantau

neuromuskular

menelan, dengan kriteria hasil :

dan

kaji

kemampuan menelan

a. Ny A tampak mengalami kemajuan dalam b. Tingkatkan upaya dalam


mengunyah dan menggigit
b. Keluarga mengungkapkan intake adekuat

peningkatan

kemampuan

menelan
c. Motivasi

pasien

mengunyah

untuk

makan

di

daerah mulut yang tak


terjadi gangguan
d. Berikan

motivasi

keluarga
memberikan

pada
untuk

makanan

22

dengan konsistensi lunak


dan

minum

dengan

sedotan
e. Pertahankan intake dan
otput adekuat
Kolaborasi
f. Berikan terapi cairan IV
g. Bila

perlu,

diskusikan

pemasangan NGT

N. Implementasi
Hari,

No

Tgl-jam
13 Mei

Dx
1

Implementasi
Mempertahankan posisi tirah baring klien

Respon
S:-

TTD
Faisal

23

dengan kepala ditinggikan 30

klien dalam posisi anatomis dengan kepala ditinggikan

2013
Mengkaji status neurologi klien
15.20

15.22

O:

17.30

30
S:O:

Memberikan injeksi :
Citicolin&Piracetam
Mengukur TTV

Faisal

Kesadaran composmentis (E4M6Vafasia)


S:O:

Faisal

Setelah obat masuk, tidak ada reaksi alergi.


S:O:
TD : 170/90

Faisal

N : 64 x/menit
Suhu : 36,8 C
Kaji kemampuan fungsional klien

RR : 22 x/menit
DS: klien mengungkapkan

rasa

nyeri

ekstremitas kiri digerakkan


DO: klien mengalami hemiparase sinistra

ketika
Faisal

Klien mampu menggerakkan ekstremitas kanan.

24

Ubah posisi klien tiap 2-3 jam sekali DS:18.30

dengan waktu miring kanan lebih lama DO: Klien miring ke kanan dibantu oleh mahasiswa
daripada miring kiri.

Kaji derajat disfungsi verbal

2013
08.20

dan keluarga
DS:DO:
Klien

tidak

dapat

berbicara

serta

sulit

untuk

Memantau pemberian terapi cairan RL 20

menjulurkan lidahnya keluar.


DS:-

tpm
Pantau dan kaji kemampuan menelan

DO: Cairan RL menetes 20 tpm


DS: Keluarga klien mengatakan bahwa lidah klien

Faisal

Faisal
Faisal

sulit digerakan.

14 Mei

Faisal

DO: Lidah klien tampak kaku ketika akan menelan


Mempertahankan posisi tirah baring klien

makanan
S:-

dengan kepala ditinggikan 30

O:
klien dalam posisi anatomis dengan kepala ditinggikan

Mengkaji status neurologi klien

30
S:-

Faisal

Faisal

O:
Kesadaran composmentis (E4M6Vafasia)

25

Memberikan injeksi :
08.20

Citicolin&Piracetam
Oral: B1.B6, Captopril, Amlodipin
Mengukur TTV

Klien tampak lemah


S:O:
Klien langsung minum obat oral setelah selesai makan

Faisal

pagi.
S:O:

11.30

TD : 140/90

Faisal

N : 72 x/menit
Suhu : 36,4 C
Kaji kemampuan fungsional klien

09.20

RR : 20 x/menit
DS: klien mengungkapkan

rasa

nyeri

ketika

ekstremitas kiri digerakkan

DO: klien mengalami hemiparase sinistra

Faisal

Klien mampu menggerakkan ekstremitas kanan.


Latih lakukan ROM aktif dan pasif pada DS: 09.20

11.00

semua ekstremitas

DO: klien mampu menggerakkan ekstrimitas kanan


tetapi tidak mampu menahan tahanan

Ekstrimitas kiri terasa kaku apabila digerakkan.


Ubah posisi klien tiap 2-3 jam sekali DS:-

Faisal

Faisal

26

dengan waktu miring kanan lebih lama


daripada miring kiri.
Berikan metode alternatif seperti
komunikasi nonverbal atau dengan media
13.00

DO: Klien tidak mau di miringkan.


DS:DO:
Pembuatan media berupa huruf alfabet yang ditulis di

kertas memudahkan klien dalam berkomunikasi di

Faisal

bandingkan memberikan metode komunikasi

3
4

15 Mei
2013
23.00
16 Mei

1
1

Memantau pemberian terapi cairan RL 20

menggunakan komunikasi non verbal.


DS:-

tpm
Berikan motivasi pada keluarga untuk

DO: Infus Rl menetes 20tpm


DS: keluarga mengatakan akan mencoba memberikan

memberikan makanan dengan konsistensi

makanan dengan konsistensi lunak dan minum dengan

lunak dan minum dengan sedotan.

sedotan.

Memberikan injeksi :
Citicolin&Piracetam
Mengukur TTV

Faisal
Faisal

DO: keluarga kooperatif


S:O:

Faisal

Setelah obat masuk, tidak ada reaksi alergi


S:-

Faisal

2013

O:

05.00

TD : 130/80
N : 68 x/menit
27

Suhu : 36,6 C
Kaji kemampuan fungsional klien
05.35

RR : 22 x/menit
DS: klien mengungkapkan

rasa

nyeri

ketika

ekstremitas kiri digerakkan

DO: klien mengalami hemiparase sinistra

Faisal

Klien mampu menggerakkan ekstremitas kanan.


Latih lakukan ROM aktif dan pasif pada S : 05.40

semua ekstremitas

O : klien kooperatif, dapat melakukan semua gerakan


ROM dengan mandiri pada ekstremitas kanan dan

Mengkaji tonus otot ekstremitas

dengan bantuan pada ekstremitas kiri


S:O : ekstremitas sinistra tampak lemah

Faisal

Kekuatan otot ekstremitas atas kanan 4, kiri 1

Faisal

Kekuatan otot ekstremitas bawah kanan 4, kiri 1


DS:06.12

DO:

Kaji derajat disfungsi verbal

berusaha untuk mengatakan sesuatu.


Berikan beberapa instruksi dan pantau DS:respon pasien

Klien belum mampu untuk berbicara tetapi sudah

Faisal

DO: Ketika diberikan instruksi untuk menggerakkan

28

tangan kanan klien menggerakkan tangan kanannya.


Tetapi ketika di instruksikan untuk menggerakkan
tangan kiri klien terlihat terlihat melambaikan tangan
kanan. Itu pertanda bahwa klien tidak mampu untuk
Pantau dan kaji kemampuan menelan

DO: ketika keluarga memberikan air minum melalui

16 Mei
2013

sendok. Lidah klien terlihat mampu untuk menelan.


Mengkaji status neurologi klien

17 Mei

1
1

Memberikan injeksi :
Citicolin&Piracetam
Mengukur TTV

Faisal

Walaupun terlihat dipaksakan.


S:O:

22.30
23.00

menggerakkan.
DS:-

Faisal

Kesadaran composmentis (E4M6Vafasia)


S:O:

Faisal

Setelah obat masuk, tidak ada reaksi alergi


S:-

Faisal

2013

O:

05.00

TD : 180/100
N : 102x/menit
Suhu : 36,2 C

29

RR : 22 x/menit
Latih lakukan ROM aktif dan pasif pada DS: 05.30

semua ekstremitas

DO: klien mampu menggerakkan ekstrimitas kanan,

Mengkaji tonus otot ekstremitas

ekstrimitas kiri masih belum bisa digerakkan


S:O : ekstremitas sinistra tampak lemah

Kekuatan otot ekstremitas atas kanan 4, kiri 1


Kaji derajat disfungsi verbal

06.50

Faisal

Kekuatan otot ekstremitas bawah kanan 4, kiri 1


DS:DO:

Faisal

Klien belum mampu untuk berbicara tetapi sudah


Memantau pemberian terapi cairan RL 20

berusaha untuk mengatakan sesuatu.


DS:-

tpm

DO: Cairan RL menetes 20 tpm

Faisal

Faisal

30

O. Catatan perkembangan
Hari, tanggal
13 Mei 2013

No dx
1
S:-

Catatan perkembangan

TTD
Faisal

O:
-

KU : lemah, Kesadaran : composmentis

GCS : E4M5Vafasia

Posisi anatomis dengan kepala elevasi 300

TTV :
TD : 170/90
N : 64 x/menit
Suhu : 36,8 C
RR : 22 x/menit
Capillary refill < 3 detik

A:
Masalah gangguan perfusi jaringan cerebral belum teratasi
P:
Pertahankan intervensi :
-

Monitor TTV

Pertahankan posisi kepala 30o

31

Pantau status neurologis klien

S:

Faisal

keluarga mengatakan ekstremitas kiri klien masih lemah

Keluarga mengatakan semua ADL klien dibantu

O:
-

Klien tampak lemah

Klien bedrest total

Hemiplegic ekstremitas sinistra

Kekuatan otot :
Ekstremitas atas : kanan 4 kiri 1
Ekstremitas bawah : kanan kiri 1

A:
Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi
P:
Pertahankan intervensi :

Lakukan alih baring

Bantu klien dalam pemenuhan ADL, libatkan keluarga

- Lakukan ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas


S:

Faisal

32

Keluarga mengatakan bahwa Ny.A masih belum dapat bicara

O:

Afasia(+)
Ny.A mulai belum mampu mengatakan namanya sendiri

A:
a. Masalah belum teratasi
b. P :
4

Lanjutkan intervensi, motivasi keluarga untuk terus mengajak berbicara dan bercerita.
S:

Faisal

Keluarga mengatakan Ny.A susah untuk mengunyah dan menelan makanan.

O:

Ny A masih tampak kesulitan dalam mengunyah dan mengigit makanan

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi, motivasi keluarga dan Ny A untuk tetap melatih sedikit demi sedikit
15 Mei 2013

mulut bagian kiri dan memeberikan makanan dengan konsistensi lunak


S:-

Faisal

O:

33

KU : lemah, Kesadaran : composmentis

GCS : E4M5Vafasia

TTV :
TD : 160/80 mmHg
N : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,7oC

Capillary refill < 3 detik

Akral hangat

A:
Masalah gangguan perfusi jaringan cerebral belum teratasi
P:
Pertahankan intervensi :

Monitor TTV

Pertahankan posisi kepala 30o

- Pantau status neurologis


S:-

Faisal

O:
-

Klien masih bedrest total

34

Klien masih tampak lemah

Hemiplegic ekstremitas kiri

Kekuatan otot :
Ekstremitas atas : kanan 4 kiri 1
Ekstremitas bawah : kanan 4 kiri 1

A : Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi


P:
Lanjutkan intervensi ;
3

Lakukan alih baring tiap 2-3 jam, libatkan keluarga

- Lakukan ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas


S:

Faisal

Keluarga mengatakan bahwa Ny.A masih belum dapat bicara

O:

Afasia(+)
Ny.A mulai belum mampu mengatakan namanya sendiri

A:
c. Masalah belum teratasi
d. P :
4

Lanjutkan intervensi, motivasi keluarga untuk terus mengajak berbicara dan bercerita.
S:

Faisal
35

Keluarga mengatakan Ny.A susah untuk mengunyah dan menelan makanan.

O:

Ny A masih tampak kesulitan dalam mengunyah dan mengigit makanan

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi, motivasi keluarga dan Ny A untuk tetap melatih sedikit demi sedikit
16 Mei 2013

mulut bagian kiri dan memeberikan makanan dengan konsistensi lunak


S:-

Faisal

O:
-

KU : lemah, Kesadaran : composmentis

GCS : E4M5Vafasia

Posisi anatomis dengan kepala elevasi 300

TTV:
TD : 130/100mmHg
N : 78 x/mnt
RR : 22 x/mnt
T : 36oC

Capillary refill < 3 detik

36

Akral hangat

A:
Masalah gangguan perfusi jaringan cerebral belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi:

Monitor TTV

Pertahankan posisi kepala 30o

Pantau status neurologis

S:-

Faisal

O:
-

Klien masih bedrest total

Klien masih tampak lemah

Hemiplegic ekstremitas kiri

Kekuatan otot :
Ekstremitas atas : kanan 4 kiri 1
Ekstremitas bawah : kanan 4 kiri 1

A:
Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi
P:

37

Lanjutkan intervensi:

Lakukan alih baring tiap 2-3 jam, libatkan keluarga

Observasi gejala kelebihan beban kerja jantung selama latihan ROM

- Lakukan ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas


S:

Faisal

Keluarga mengatakan bahwa pembicaraan Ny D masih pelo sehingga sulit dipahami


Keluarga mengatakan lebih memahami maksud pembicaraan Ny D disbanding sebelumnya

O:

Ny A tidak dapat merasakan asin pada ujung lidah


Pembicaran Ny A sulit, afasia (+)
Ny A belum mampu mengungkapkan nama

A:
e. Masalah belum teratasi
f. P :
4

a. Lanjutkan intervensi, motivasi keluarga untuk terus mengajak berbicara dan bercerita.
S:

Faisal

Keluarga mengatakan Ny A dapat menghabiskan makanan yang diberikan, akan tetapi


setengah-setengah dengan jeda waktu kurang lebih setengah sampai satu jam
O:
Ny A masih tampak kesulitan dalam mengunyah dan mengigit makanan

38

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi, motivasi keluarga dan Ny A untuk tetap melatih sedikit demi sedikit
17 Mei 2013

mulut bagian kanan.


S:-

Faisal

O:
-

KU : lemah, Kesadaran : composmentis

GCS : E4M5Vafasia

Posisi anatomis dengan kepala elevasi 300

TTV:
TD : 160/90mmHg
N : 84 x/mnt
RR : 22 x/mnt
T : 36,5oC

Capillary refill < 3 detik

Akral hangat

A:
Masalah gangguan perfusi jaringan cerebral belum teratasi

39

P:
Lanjutkan intervensi:

Monitor TTV

Pertahankan posisi kepala 30o

Pantau status neurologis

Klien masih bedrest total

Klien masih tampak lemah

Hemiplegic ekstremitas kiri

Kekuatan otot :

S:O:

Ekstremitas atas : kanan 4 kiri 1


Ekstremitas bawah : kanan 4 kiri 1
A:
Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi:
-

Lakukan alih baring tiap 2-3 jam, libatkan keluarga

Observasi gejala kelebihan beban kerja jantung selama latihan ROM

40

Lakukan ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas

S:

Faisal
Keluarga mengatakan bahwa pembicaraan Ny A masih belum bisa.
Keluarga mengatakan lebih memahami kemampuan non verbal Ny.A dari pada Ny.A
mencoba mengungkapkan sesuatu.

O:

Afasia (+)
Ny A belum mampu mengungkapkan nama.

A:
g. Masalah belum teratasi
h. P :
4

Lanjutkan intervensi, motivasi keluarga untuk terus mengajak berbicara dan bercerita.
S:

Faisal

Keluarga mengatakan Ny A dapat menghabiskan makanan yang diberikan, akan tetapi


setengah-setengah dengan jeda waktu kurang lebih setengah sampai satu jam
O:
Ny A masih tampak kesulitan dalam mengunyah dan mengigit makanan
A:
Masalah teratasi sebagian
P:

41

Lanjutkan intervensi, motivasi keluarga dan Ny A untuk tetap melatih sedikit demi sedikit
mulut bagian kanan.
P. Evaluasi
Haru, tanggal
17 Mei 2013

No
dx
1

Evaluasi
S:-

TTD
Faisal

O:
-

KU : lemah, Kesadaran : composmentis

GCS : E4M5Vafasia

Posisi anatomis dengan kepala elevasi 300

TTV:
TD : 160/90mmHg
N : 84 x/mnt
RR : 22 x/mnt
T : 36,5oC

Capillary refill < 3 detik

Akral hangat

A:
Masalah gangguan perfusi jaringan cerebral belum teratasi
42

P:
Lanjutkan intervensi:

Monitor TTV

Pertahankan posisi kepala 30o

Pantau status neurologis

S:

Faisal

Keluarga mengatakan Ny.A seluruh aktivitas dibantu keluarga. Jadi, setiap hari ada
keluarga ada yang selalu menemani.
Keluarga mengatakan kelemahan pada tangan dan kaki kiri Ny.A
O:
Tidak ada penurunan kekuatan otot
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi. Perlu adanya kolaborasi dengan Fisioterapis sebagai upaya untuk
membantu ADL pasien.
3

S:

Faisal
Keluarga mengatakan bahwa pembicaraan Ny A masih belum bisa.
Keluarga mengatakan lebih memahami kemampuan non verbal Ny.A dari pada Ny.A
43

mencoba mengungkapkan sesuatu.


O:

Afasia (+)
Ny A belum mampu mengungkapkan nama.

A:
i. Masalah belum teratasi
j. P :
Lanjutkan intervensi, motivasi keluarga untuk terus mengajak berbicara dan bercerita.
4

Sekaligus perlu kolaborasi dengan dokter rehabilitasi medis untuk terapi wicara.
S:

Faisal

Keluarga mengatakan Ny A dapat menghabiskan makanan yang diberikan, akan tetapi


setengah-setengah dengan jeda waktu kurang lebih setengah sampai satu jam
O:
Ny A masih tampak kesulitan dalam mengunyah dan mengigit makanan
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi, motivasi keluarga dan Ny A untuk tetap melatih sedikit demi sedikit
mulut bagian kanan.

44

45