Tanggal Pengkajian
: 9 Mei 2013
Ruang
: Kemuning
A. Identitas klien
Nama
Umur
No. RM
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku
Bahasa
Alamat
Pembiayaan
: Ny.A
: 60 tahun
: 479583
: Perempuan
: Islam
: SD
: tani
: Jawa
: Jawa, Bahasa Indonesia
: Karang Aji
: Jamkesda
B. Identitas penanggungjawab
Nama
: Ny.K
Umur
: 37 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta
Suku
: Jawa
Bahasa
: Jawa, Bahasa Indonesia
Alamat
: Karang Aji
Hub. dg klien
: Saudara
C. Keluhan utama
Kelemahan anggota gerak kiri
D. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 9 mei 2013 ketika pagi hari Ny.A mendadak mengalami
kelemahan anggota gerak sebelah kiri. Kemudian saudara yang rumahnya
bersebelahan langsung membawa Ny.A ke Mantri. Pada saat itulah Ny.A di
anjurkan untuk berobat langsung ke RSUD Jepara. Klien masuk melewati
IGD pada pukul 20.47 WIB. Pada saat dilakukan pemeriksaan pada klien,
TD=190/100 mmHg, RR=20x/mnt, dan HR=120x/mnt. Klien susah bicara
dan menelan pun juga susah. Klien sekarang menjalani perawatan di Ruang
kemuning RSUD Jepara.
Pada saat pengkajian tanggal 13 Mei 2013, tekanan darah 160/100 mmHg,
nadi72 x/menit, frekuensi pernapasan 20x/menit, suhu 36,4 0C. Pukul 15.10
telah diberikan injeksi citicolin 500 mg dan piracetam 800mg. Keadaan
umum klien tampak lemah dan GCS E4M5VAfasia serta klien sulit untuk
berbicara sekaligus susah menelan.
E. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan bahwa di keluarga ada yang mempunyai riwayat
Hipertensi. Sebelumnya, pada bulan November 2012 klien pernah di rawat di
Rumah Sakit dengan gangguan kelemahan anggota gerak sebelah kanan serta
juga mengalami hipertensi.
Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
----- : tinggal serumah
: meninggal
: klien
: meninggal
G. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Keadaan umum: lemah
2. Kesadaran
Kesadaran: CM (composmentis) GCS: E=4 M=5 V=Afasia
3. Vital sign
TD : 160/100 mmHg
Nadi : 102 x/menit
Suhu : 36,40 C
RR : 22x/menit
4. Kepala
I
: bentuk mesochepal, rambut agak bersih, warna hitam, rambut
Pa
5. Mata
I
: Kelopak mata simetris, conjunctiva merah muda, sklera putih,
pupil isokor, pergerakan bolamata baik, fungsi saraf kranial mata
Pa
masih bagus.
: tidak ada benjolan, nyeri tekan
6. Telinga
I
: tidak ada lesi, benjolan, kemerahan, telinga kanan dan kiri
Pa
7. Hidung
I
: bersih, tidak ada sekret, tidak terdapat pernafasan cuping hidung
Pa
: tidak ada nyeri tekan dan benjolan
8. Leher
I
: tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar
Pa
tiroid
: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
9. Mulut
I
: bibir tidak sianosis, stomatitis tidak ada, mukosa mulut lembab,
tidak berbau, papila lidah putih kotor kekuningan, tidak ada
pembesaran tonsil
10. Dada dan paru
I
: bentuk dada simetris, ekspansi dada bersamaan
Pa
:Pe
:-
Auks : tidak ditemukan bunyi napas tambahan ronkhi, weezing, dan lainlain
11. Jantung
I
: ictus cordis tidak terlihat
Pa
:Pe
:Auks : suara jantung I dan II murni, tidak ada suara tambahan.
12. Abdomen
I
: perut datar
Auks : bising usus terdengar 9x/menit
Pa
: tidak ada nyeri tekan abdomen
Pe
: timapani, redup di hati
13. Genetalia
Tidak terkaji, terpasang kateter
14. Ekstremitas
Klien ada kelemahan pada ekstrimitas atas maupun ekstrimitas bawah
sebelah kiri (hemiplegi ekstrimitas kiri)
Skala kekuatan otot
Ektremitas kiri
Ekstremitas kanan
Kaki kiri : skala kekuatan otot 1 Tangan kanan: skala kekuatan otot 4
(Hanya mampu berkontraksi)
Nervus II (optikus)
Mata kanan
Ketajaman
Agak kabur
penglihatan
Lapang pandang
Ada
Melihat warna
Ketajaman
Mata kiri
Ada
Agak kabur
penglihatan
Lapang pandang
Ada
Melihat warna
Nervus III (okulomotoris)
Mata kanan
Ada
Bentuk
Bulat isokor
Besar pupil
3 mm
Reflek cahaya
Nistagmus
Mata kiri
Ada
Tidak ada
Bulat isokor
Bentuk
Besar pupil
3 mm
Reflek cahaya
Nervus IV (trochlearis)
Ada
Mampu
Mampu
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Sensasi pada wajah
Dahi
Dagu
Ada
Pipi kanan
Ada
runcing
Nervus VI (abducen)
Mampu, Baik
Ketidakmampuan kiri
Ketidakmampuan gigi kiri
Ada
Pipi kiri
Mata kanan
Pergerakan mata lateral
Mata kiri
Pergerakan mata lateral
Nervus VII (fasialis)
Mengerut dahi
Tersenyum
Mangangkat alis
Menutup mata
Nervus VIII (vestibulochoclearis)
Tidak ada
Ada
Ada
Mampu
Mampu, miring ke kanan
Mampu, alis kiri tak mampu
Mampu
Telinga kanan
Suara
Terdengar
Telinga kiri
bisikan
Detik arloji
Suara
Tidak
Terdengar
bisikan
Detik arloji
Nervus IX (glossopharyringeus)
Merasakan asam
Merasakan asin
Nervus X (vagus)
Tidak
Tidak terkaji
Tidak terkaji
Menelan
Bicara
Nervus XI (accesorius)
Mengangkat bahu
Menggelengkan kepala
Tidak Mampu
Tidak mampu, Afasia, sulit merangkai kata
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Mampu
Kesulitan
Mampu
Kesulitan
Iya
(-)
Tidak
Ke kanan
Ke kiri
Tidak Mampu
Mampu
Kesulitan
Tidak ada
+/+/-
H. Pengkajian fungsional
1. Oksigenasi
Sebelum sakit dan saat sakit keluarga klien mengatakan tidak pernah
mengalami sesak nafas dan belum pernah menggunakan alat bantu
pernapasan apapun. Pada saat pengkajian RR=22x/menit.
2. Nutrisi dan Cairan
Sebelum sakit
: Keluarga klien mengatakan mampu makan/ minum
secara mandiri dengan frekuensi makan 3x sehari
dengan jenis makanan nasi, sayur, lauk dan
Saat sakit
minum
dengan
frekuensi
minum
3-5
BAB
1x sehari (100 Frekuensi
cc)
Bau
Warna
Konsistensi
BAK
350-1000 cc
(terpasang
Menyengat
Bau
Coklat tua
Warna
Lunak
agak Keluhan
kateter)
Menyengat/
khas
Kuning
-
keras
4. Termoregulasi
Sebelum sakit
Saat sakit
Aktivitas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sebelum sakit
0 1 2 3
Keterangan :
0 = mandiri
1 = menggunakan alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan perawat
4 = tidak mampu
6. Seksualitas
Sebelum sakit
: klien menjalani
hubungan
Saat sakit
0 1 2
seksual
normal
Saat sakit
9. Spiritual
Sebelum sakit
Saat sakit
10. Higiene
Sebelum sakit
Saat sakit
secara mandiri.
: klien membersihkan diri (mandi) 2x sehari dibantu
oleh keluarga.
Saat sakit
Saat sakit
13. Rekreasi
Sebelum sakit
Saat sakit
14. Kebutuhan Belajar
Sebelum sakit
klien
tidak
begitu
kritis
memperhatikan
kesehatannya.
: klien tidak mengetahui dengan penyakit yang
Saat sakit
I. Pemeriksaan penunjang
Jenis
pemeriksaan
Hemoglobyn
Leucocyt
Trombocyt
Hematocryt
LED 1 Jam
LED 2 Jam
GDS
Ureum
Creatinin
Natrium
Kalium
Chlorida
Pemeriksaan
CT Scan
Cholesterol
Trigliserid
Uric acid
Hasil
Nilai normal
Kesan
Rasional
-
400.000
37
37-43
Normal
8
0-15
Normal
23
0-15
Normal
78
80-150
Normal
21,3
10-50
Normal
0,6
0,5-0,9
Normal
140
135-155
Normal
3,4
3,5-5,5
Normal
100
95-105
Normal
CT Scan pada tanggal 10 Mei 2013
Infark serebri pada Capsula Interna. Nukleus caudatus
sinistra dan nukleus kaudatus lentiforme sinistra
Laboratorium pada tanggal 15 Mei 2013
212
150-220
Normal
74
74-150
Normal
2,8
2,4-5,7
Normal
10
11
J. Terapi
No
Jenis
Dosis
Rute
Kontraindikasi
Efek samping
Peran perawat
terapi
RL
20
Pare
mengembalikan
hipernatremia,
Awasi terapi
( ring
tpm
ntal
er
keadaan dehidrasi dan syok kerusakan sel hati, yang besar, biasanya
laktat)
kurang
karena
penggunaan infus
paru-paru
disukai
menyebabkan
karena
akan
penumpukan
Pirace
tam
3x3
Inje
ksi
Hipersensitif
Awasi pemberian
terhadap piracetam,
injeksi piracetam
gangguan ginjal
berat (bersihan
kreatinin < 20
misalnya : nausea,
12
ml/menit).
citicol
in
4x250
injek
si
Keadaan akut
Hipersensitivitas
Kehilangan kesadaran
terhadap citicoline.
dermatologik.
Syok
Awasi pemberian
injeksi dan efek
samping
Keadaan kronik
Gangguan psikiatrik
atau saraf akibat
13
apopleksia, trauma
kepala dan operasi
otak.
Memperbaiki sirkulasi
darah otak sehingga
termasuk stroke
meco
1x1
balam
iskemik.
injek Untuk pengobatan gangguan
Hati-hati pada
Mengawasi
si
penderita yang
pemberian injeksi
hipersensitif
terhadap komponen
obat ini.
Amlodipine tidak
gastrointestinal lainnya.
Secara umum
Mengawasi
amlodipine dapat
pemberian obat
pasien yang
vasospastik (angina
hipersensitif
samping
terhadap amlodipine
dan golongan
dihidropiridin
saraf perifer.
in
amlod
ipin
1x10
Oral
14
tunggal ataupun
lainnya.
lain.
sakit kepala.
Secara umum
fatigue, nyeri,
peningkatan atau
penurunan berat badan.
Pada keadaan hamil dan
menyusui : belum ada
penelitian pemakaian
amlodipine pada wanita
hamil, sehingga
penggunaannya selama
kehamilan hanya bila
keuntungannya lebih
besar dibandingkan
risikonya pada ibu dan
janin. Belum diketahui
15
apakah amlodipine
diekskresikan ke dalam
air susu ibu. Karena
keamanan amlodipine
pada bayi baru lahir
belum jelas benar, maka
sebaiknya amlodipine
tidak diberikan pada ibu
menyusui.
Efektivitas dan
keamanan amlodipine
pada pasien anak belum
jelas benar.
16
K. Analisa data
No
1
Data
DS : -
Masalah
Perfusi jaringan
Etiolog
Interupsi aliran
DO :
serebral tidak
darah/oklusi
GCS E4M6Vafasia
efektif
pembuluh darah
serebral
superior ka : ki = 4 :1
TTV =
TD : 160/100 mmHg
Nadi: 102 x/menit
Suhu: 36,40 C
RR : 22x/menit
DS : -
Gangguan
Penurunan
DO :
mobilitas fisik
kekuatan otot
dibantu keluarga
DS :
Kerusakan
a. Keluarga
mengatakan
Kehilangan tonus
17
otot fasial
berbicara
DO :
a. Saat tersenyum bibir Ny A
agak miring ke kiri
b. Afasia (+)
c. Ny
A
4
sulit
mengungkapkan nama.
DS :
Risiko kerusakan
a. Keluarga mengatakan Ny
menelan
A hanya menghabiskan
Kerusakan
neuromuskular
mengunyah
dan
menggigit makanan
b. Ny.A
tidak
dapat
menjulurkan lidahnya
c. Disfagia (+)
L. Diagnosa keperawatan
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif
kerusakan
menelan
berhubungan
dengan
Kerusakan
neuromuskular
18
M. Intervensi
No
1
Diagnosa Keperawatan
Perfusi jaringan serebral tidak efektif
Klien
mampu
mempertahankan
kesadaran (composmentis)
anatomis.
(120-140/60-90 mmHg)
3. Mempertahankan posisi
tirah baring
4. Monitor dan catat status
neurologis
Kolaborasi
1. Berikan O2 tambahan
sesuai indikasi
1. Kaji
kekuatan otot
kriteria hasil:
kemampuan
fungsional klien
19
ekstremitas
ROM
dalam
tanda
dan
latihan
meliputi
nadi
selama
latihan.
6. Mengkaji
tonus
otot
ekstremitas
20
Kolaborasi
3
Kerusakan
berhubungan
komunikasi
dengan
tonus otot fasial (parese saraf cranial artikulasi kata, dengan kriteria hasil :
VII)
a. Menunjukkan
pemahaman
antara
dengan disatria
afasia
dalam
objek
pasien
dan
untuk
komunikasi
21
h. Motivasi
pasien
keluarga
untuk
dan
selalu
berkomunikasi
Kolaborasi
i. Konsultasikan dengan ahli
4
terapi wicara
Mandiri
neuromuskular
dan
kaji
kemampuan menelan
peningkatan
kemampuan
menelan
c. Motivasi
pasien
mengunyah
untuk
makan
di
motivasi
keluarga
memberikan
pada
untuk
makanan
22
minum
dengan
sedotan
e. Pertahankan intake dan
otput adekuat
Kolaborasi
f. Berikan terapi cairan IV
g. Bila
perlu,
diskusikan
pemasangan NGT
N. Implementasi
Hari,
No
Tgl-jam
13 Mei
Dx
1
Implementasi
Mempertahankan posisi tirah baring klien
Respon
S:-
TTD
Faisal
23
2013
Mengkaji status neurologi klien
15.20
15.22
O:
17.30
30
S:O:
Memberikan injeksi :
Citicolin&Piracetam
Mengukur TTV
Faisal
Faisal
Faisal
N : 64 x/menit
Suhu : 36,8 C
Kaji kemampuan fungsional klien
RR : 22 x/menit
DS: klien mengungkapkan
rasa
nyeri
ketika
Faisal
24
dengan waktu miring kanan lebih lama DO: Klien miring ke kanan dibantu oleh mahasiswa
daripada miring kiri.
2013
08.20
dan keluarga
DS:DO:
Klien
tidak
dapat
berbicara
serta
sulit
untuk
tpm
Pantau dan kaji kemampuan menelan
Faisal
Faisal
Faisal
sulit digerakan.
14 Mei
Faisal
makanan
S:-
O:
klien dalam posisi anatomis dengan kepala ditinggikan
30
S:-
Faisal
Faisal
O:
Kesadaran composmentis (E4M6Vafasia)
25
Memberikan injeksi :
08.20
Citicolin&Piracetam
Oral: B1.B6, Captopril, Amlodipin
Mengukur TTV
Faisal
pagi.
S:O:
11.30
TD : 140/90
Faisal
N : 72 x/menit
Suhu : 36,4 C
Kaji kemampuan fungsional klien
09.20
RR : 20 x/menit
DS: klien mengungkapkan
rasa
nyeri
ketika
Faisal
11.00
semua ekstremitas
Faisal
Faisal
26
Faisal
3
4
15 Mei
2013
23.00
16 Mei
1
1
tpm
Berikan motivasi pada keluarga untuk
sedotan.
Memberikan injeksi :
Citicolin&Piracetam
Mengukur TTV
Faisal
Faisal
Faisal
Faisal
2013
O:
05.00
TD : 130/80
N : 68 x/menit
27
Suhu : 36,6 C
Kaji kemampuan fungsional klien
05.35
RR : 22 x/menit
DS: klien mengungkapkan
rasa
nyeri
ketika
Faisal
semua ekstremitas
Faisal
Faisal
DO:
Faisal
28
16 Mei
2013
17 Mei
1
1
Memberikan injeksi :
Citicolin&Piracetam
Mengukur TTV
Faisal
22.30
23.00
menggerakkan.
DS:-
Faisal
Faisal
Faisal
2013
O:
05.00
TD : 180/100
N : 102x/menit
Suhu : 36,2 C
29
RR : 22 x/menit
Latih lakukan ROM aktif dan pasif pada DS: 05.30
semua ekstremitas
06.50
Faisal
Faisal
tpm
Faisal
Faisal
30
O. Catatan perkembangan
Hari, tanggal
13 Mei 2013
No dx
1
S:-
Catatan perkembangan
TTD
Faisal
O:
-
GCS : E4M5Vafasia
TTV :
TD : 170/90
N : 64 x/menit
Suhu : 36,8 C
RR : 22 x/menit
Capillary refill < 3 detik
A:
Masalah gangguan perfusi jaringan cerebral belum teratasi
P:
Pertahankan intervensi :
-
Monitor TTV
31
S:
Faisal
O:
-
Kekuatan otot :
Ekstremitas atas : kanan 4 kiri 1
Ekstremitas bawah : kanan kiri 1
A:
Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi
P:
Pertahankan intervensi :
Faisal
32
O:
Afasia(+)
Ny.A mulai belum mampu mengatakan namanya sendiri
A:
a. Masalah belum teratasi
b. P :
4
Lanjutkan intervensi, motivasi keluarga untuk terus mengajak berbicara dan bercerita.
S:
Faisal
O:
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi, motivasi keluarga dan Ny A untuk tetap melatih sedikit demi sedikit
15 Mei 2013
Faisal
O:
33
GCS : E4M5Vafasia
TTV :
TD : 160/80 mmHg
N : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,7oC
Akral hangat
A:
Masalah gangguan perfusi jaringan cerebral belum teratasi
P:
Pertahankan intervensi :
Monitor TTV
Faisal
O:
-
34
Kekuatan otot :
Ekstremitas atas : kanan 4 kiri 1
Ekstremitas bawah : kanan 4 kiri 1
Faisal
O:
Afasia(+)
Ny.A mulai belum mampu mengatakan namanya sendiri
A:
c. Masalah belum teratasi
d. P :
4
Lanjutkan intervensi, motivasi keluarga untuk terus mengajak berbicara dan bercerita.
S:
Faisal
35
O:
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi, motivasi keluarga dan Ny A untuk tetap melatih sedikit demi sedikit
16 Mei 2013
Faisal
O:
-
GCS : E4M5Vafasia
TTV:
TD : 130/100mmHg
N : 78 x/mnt
RR : 22 x/mnt
T : 36oC
36
Akral hangat
A:
Masalah gangguan perfusi jaringan cerebral belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi:
Monitor TTV
S:-
Faisal
O:
-
Kekuatan otot :
Ekstremitas atas : kanan 4 kiri 1
Ekstremitas bawah : kanan 4 kiri 1
A:
Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi
P:
37
Lanjutkan intervensi:
Faisal
O:
A:
e. Masalah belum teratasi
f. P :
4
a. Lanjutkan intervensi, motivasi keluarga untuk terus mengajak berbicara dan bercerita.
S:
Faisal
38
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi, motivasi keluarga dan Ny A untuk tetap melatih sedikit demi sedikit
17 Mei 2013
Faisal
O:
-
GCS : E4M5Vafasia
TTV:
TD : 160/90mmHg
N : 84 x/mnt
RR : 22 x/mnt
T : 36,5oC
Akral hangat
A:
Masalah gangguan perfusi jaringan cerebral belum teratasi
39
P:
Lanjutkan intervensi:
Monitor TTV
Kekuatan otot :
S:O:
40
S:
Faisal
Keluarga mengatakan bahwa pembicaraan Ny A masih belum bisa.
Keluarga mengatakan lebih memahami kemampuan non verbal Ny.A dari pada Ny.A
mencoba mengungkapkan sesuatu.
O:
Afasia (+)
Ny A belum mampu mengungkapkan nama.
A:
g. Masalah belum teratasi
h. P :
4
Lanjutkan intervensi, motivasi keluarga untuk terus mengajak berbicara dan bercerita.
S:
Faisal
41
Lanjutkan intervensi, motivasi keluarga dan Ny A untuk tetap melatih sedikit demi sedikit
mulut bagian kanan.
P. Evaluasi
Haru, tanggal
17 Mei 2013
No
dx
1
Evaluasi
S:-
TTD
Faisal
O:
-
GCS : E4M5Vafasia
TTV:
TD : 160/90mmHg
N : 84 x/mnt
RR : 22 x/mnt
T : 36,5oC
Akral hangat
A:
Masalah gangguan perfusi jaringan cerebral belum teratasi
42
P:
Lanjutkan intervensi:
Monitor TTV
S:
Faisal
Keluarga mengatakan Ny.A seluruh aktivitas dibantu keluarga. Jadi, setiap hari ada
keluarga ada yang selalu menemani.
Keluarga mengatakan kelemahan pada tangan dan kaki kiri Ny.A
O:
Tidak ada penurunan kekuatan otot
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi. Perlu adanya kolaborasi dengan Fisioterapis sebagai upaya untuk
membantu ADL pasien.
3
S:
Faisal
Keluarga mengatakan bahwa pembicaraan Ny A masih belum bisa.
Keluarga mengatakan lebih memahami kemampuan non verbal Ny.A dari pada Ny.A
43
Afasia (+)
Ny A belum mampu mengungkapkan nama.
A:
i. Masalah belum teratasi
j. P :
Lanjutkan intervensi, motivasi keluarga untuk terus mengajak berbicara dan bercerita.
4
Sekaligus perlu kolaborasi dengan dokter rehabilitasi medis untuk terapi wicara.
S:
Faisal
44
45