Anda di halaman 1dari 16

PENDAHULUAN

Demam dengue (DF) dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemorrhagic


fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi
klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati,
trombositopenia dan diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai
dengan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan dirongga tubuh.
Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang
ditandai oleh renjatan syok.1
Demam berdarah dengue (DBD) dan Sindrom Syok Dengue (SSD) merupakan
penyakit infeksi yang masih telah menjadi masalah kesehatan di negara yang sedang
berkembang, bukan hanya di Indonesia tetapi juga di negara lain di Asia Tenggara. Selama
tiga sampai lima tahun terakhir jumlah kasus DBD telah meningkat sehingga Asia Tenggara
menjadi wilayah hiperendemis.1,2 Sejak tahun 1956 sampai 1980 di seluruh dunia kasus DBD
yang memerlukan rawat inap mencapai 350 000 kasus per tahun sedang yang meninggal
dilaporkan hampir mencapai 12 000 kasus. Diperkirakan lebih dari 50 juta kasus infeksi virus
Dengue terjadi tiap tahunnya dengan jumlah rawat inap sebesar 500.000 dan angka kematian
lebih dari 20.000 jiwa di dunia. Hal ini membuktikan masih tingginya angka morbiditas dan
mortalitas. Tahun 2006 di Indonesia didapatkan laporan kasus Dengue sebesar 106.425 orang
dengan tingkat kematian 1,06%.3
Penyakit ini disebabkan oleh virus dengue yang merupakan anggota genus Flavivirus
dari famili Flaviviridae. Terdapat 4 serotipe virus dengue yang disebut DEN-1, DEN-2, DEN3 dan DEN-4. Oleh karena ditularkan melalui gigitan artropoda maka virus dengue termasuk
arbovirus. Vektor DBD yang utama adalah nyamuk Aedes aegypti. 2
DBD merupakan bentuk berat dari infeksi dengue yang ditandai dengan demam akut,
trombositopenia, netropenia dan perdarahan. Permeabilitas vaskular meningkat yang ditandai
dengan kebocoran plasma ke jaringan interstitial mengakibatkan hemokonsentrasi, efusi
pleura, hipoalbuminemia dan hiponatremia yang akan menyebabkan syok hipovolemik. 3
Mekanisme terjadinya peningkatan permeabilitas vaskular dan perdarahan pada DBD belum
diketahui dengan jelas. Pada otopsi kasus DBD tidak dijumpai adanya infeksi virus dengue
pada sel endotel kapiler. Pada percobaan in vitro dengan kultur sel endotel, ternyata sel
endotel akan mengalami aktivasi jika terpapar dengan monosit yang terinfeksi virus dengue.1,3
Diduga setelah virus dengue berikatan dengan antibodi maka komplek ini akan
melekat pada monosit karena monosit mempunyai receptor. Oleh karena antibodi bersifat
1

heterolog, maka virus tidak dinetralkan sehingga bebas melakukan replikasi di dalam
monosit. Monosit akan menghasilkan sitokin yang akan menyebabkan sel endotel teraktivasi
sehingga mengekspresikan molekul adhesi seperti vascular cell adhesion molecule-1
(VCAM-1) dan intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1).2,3
Peningkatan TNF dan IL-6 pada DBD telah dilaporkan oleh Hadinegoro. Sedangkan
Suharti menemukan peningkatan TNF , IL-1 dan IL-1Ra pada DBD. Sitokin juga dapat
menimbulkan berbagai perubahan pada fungsi sel endotel yaitu peningkatan sekresi faktor
von Willebrand (vWF), tissue factor (TF), platelet activating factor (PAF), plasminogen
activator inhibitor (PAI) prostasiklin (PGI2), dan nitric oxide (NO) serta penurunan tissue
plasminogen activator (tPA) dan trombomodulin. Oleh karena itu pada disfungsi endotel
terjadi peningkatan permeabilitas vaskular dan aktivasi sistem koagulasi. 2 Hal ini
mengakibatkan manifestasi perdarahan berupa epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan
gastrointestinal, hematuria, dan menoragia. Perdarahan yang dapat terjadi bisa dari ringan
sampai berat.

A. Virus Dengue
Demam dengue disebabkan oleh infeksi virus dengue yang termasuk genus group B
arthropod borne virus (arboviruses) atau Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus
merupakan virus dengan diameter 30 mm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan
berat molekul 4x106. Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4
yang semuanya menyebabkan demam dengue aatau demam berdarah dengue. Virus dengue
disebarkan melalui vektor utamanya nyamuk Aedes aegypti.4,5
Genom virus Dengue menyandi 10 produk gen: C (capsid), prM (matrix), E
(envelope), dan protein-protein nonstruktural termasuk NS-1, NS-2A, NS-2B, NS-3, NS-4A,
NS-4B, dan NS-5. Protein E berinteraksi dengan reseptor seluler sehingga memprakarsai
proses masuknya virus, rangkaian asam aminonya menentukan aktivitas penetralisiran
antibodi yang menggolongkan virus Dengue (DEN) menjadi 4 serotipe.2 Protein-protein
nonstruktural berfungsi dalam replikasi RNA dan pemrosesan protein virus. NS-1 satusatunya dengan bentuk terlarut yang dapat dideteksi dalam sirkulasi. Beberapa protein
nonstruktural juga memainkan peran dalam memodifikasi sistem imun, seperti NS-2A, NS2B dan NS-4B yang berpengaruh pada jalur sinyal interferon 1 dengan menginduksi produksi
sitokin, NS-5 menginduksi produksi interleukin 8. NS-3 berfungsi ganda dalam aktivitas
helicase (melepas rantai DNA) dan protease, di mana aktivitas proteasenya memerlukan NS2B sebagai kofaktor.5,6

Gambar 1. Stuktur virus dengue melalui mikroskop krioelektron


B. Epidemiologi
Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia tenggara, Pasifik barat dan Karibia.
Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air. Insiden
DBD di Indonesia antara 6-15 per 100.000 penduduk (1989-1995) dan pernah meningkat
tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 per 100.000 penduduk pada tahun 1998, sedangkan
3

mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2 % pada tahun 1999. Jumlah
penderita DBD yang mengalami renjatan berkisar antara 25-65 %, yaitu Sumarmo dkk (1985)
mendapatkan 63 %, Rampengan (1986) melaporkan 59,4%, sedangkan WHO (1973)
melaporkan 65,45% dari seluruh oenderita DBD yang dirawat.4,5
Secara khusus tidak terdapat perbedaan antara jenius kelamin penderita DBD tetapi
kematian lebih banyak ditemukan pada anak perempuan daripada anak laki-laki. Penyakit ini
selalu terjadi tiap tahun di berbagai tempat di Indonesia terutama pada musim hujan. Pola
siklus peningkatan penularan berbarengan dengan musim hujan telah teramati di berbagai
negara. Interaksi antara suhu dan turunnya hujan adalah determinan penting dari penularan
dengue, karena makin dingin suhu mempengaruhi ketahanan hidup nyamuk dewasa, jadi
mempengaruhi laju penularan.3,4
C. Klinis Dengue
Di daerah endemik, infeksi kebanyakan terjadi di antara anak-anak yang telah
terinfeksi setidaknya sekali di awal dekade hidup. Sebagian besar gejala infeksi primer tidak
jelas walaupun beberapa berkembang menjadi demam tidak khas disertai gejala lain seperti
nyeri kepala, nyeri retroorbital, nyeri otot, dan kadang perdarahan. Pada sebagian kecil pasien
berkembang menjadi Demam Berdarah Dengue (DBD).6 Meski klasifikasi klinisnya berbeda,
demam Dengue dan DBD kemungkinan besar merupakan satu rangkaian proses penyakit
yang sama dengan hasil perubahan integritas vaskuler yang berbeda. 1,2 Tanda DBD adalah
adanya kebocoran plasma yang dapat memicu hilangnya volume intravaskuler dan sirkulasi
tak memadai. Kebocoran plasma yang lanjut berkorelasi dengan penurunan jumlah trombosit.
Beberapa peneliti menggunakan foto toraks atau USG berseri untuk mendeteksi kebocoran
plasma melalui adanya akumulasi cairan yang progresif dan signifikan. Perdarahan yang
signifikan merupakan wujud klinis lain yang terkait dengan beratnya penyakit dan dijumpai
lebih sering pada DBD dibanding demam Dengue. Juga, kenaikan enzim hati dan
trombositopenia.6,7 Definisi Demam Dengue menurut WHO yaitu:
Didapatkan demam akut dengan 2 atau lebih gejala/tanda berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nyeri kepala
Nyeri retro orbital
Nyeri sendi / atralgia
Nyeri otot / mialgia
Ruam
Manifestasi perdarahan
Leukopenia, dan

8. Ada kejadian di lokasi dan waktu yang sama, dan telah dikonfirmasi oleh kriteria
laboratorium (serologi, isolasi, deteksi genom virus) mendukung sebagai kasus
Dengue.
Sedangkan definisi Demam Berdarah Dengue :
Semua dari 4 komponen berikut harus terpenuhi :
1. Demam, atau riwayat demam akut selama 2-7 hari, adakala bifasik.
2. Kecenderungan perdarahan dibuktikan sedikitnya dengan satu hal berikut:
a) Tes tourniket positif
b) Petekie, ekimosis, purpura
c) Perdarahan dari mukosa, saluran gastrointestinal, tempat injeksi atau lokasi
lain.
d) Hematemesis atau melena.
3. Trombositopenia ( 100.000 sel per mm3)
4. Adanya kebocoran plasma dengan manifestasi:
a)
kenaikan hematokrit 20% di atas rerata usia, seks dan populasi
b)
penurunan hematokrit setelah intervensi penggantian volume yang setara
c)

atau lebih besar dari 20% nilai dasarnya


tanda-tanda kebocoran plasma seperti

efusi

pleura,

asites,

dan

hipoproteinemia. Sindrom Syok Dengue : kasus DBD dengan sempitnya


tekanan nadi (< 20 mmHg), hipotensi atau tanda syok lain.3
Demam Berdarah Dengue biasanya dimulai dengan demam tinggi tiba-tiba disertai
dengan kemerahan pada wajah, eritema kulit, sakit kepala, anoreksia, muntah dan gejala lain
yang mirip dengan Demam Dengue. Uji tourniquet positif dan adanya petechiae diamati pada
awal fase demam. Manifestasi lain diamati selama fase demam termasuk mudah memar di
lokasi vena pungsi, epistaksis,

dan gusi berdarah yang biasanya ringan. Perdarahan

gastrointestinal seperti hematemesis dan melena jarang diamati selama fase demam.
Pembesaran hati diamati pada hari 3-4 sakit dalam lebih dari 90% kasus pada anak dan
sekitar 60% dari orang dewasa.3,7
Tahap kritis DBD tercapai pada akhir dari periode demam, setelah 2-7 hari demam,
ketika kebocoran plasma dimulai. Periode kebocoran plasma sekitar 24 - 48 jam. Pasien
mungkin mengeluh sakit perut dan mungkin ada perubahan ringan dan sementara dalam
denyut nadi dan tekanan darah saat suhu turun ke normal. Pada kasus yang kritis, biasanya
diikuti dengan hilangnya volume plasma, saat ini suhu tubu8h akan menurun dan akan
berkembang menjadi syok dalam waktu yang cepat. Saat ini dapat terjadi kematian jika
pengobatan yang tepat tidak diberikan.7,8
Periode syok merupakan periode yang pendek namun dapat mengancam nyawa, tetapi
pasien yang menerima perawatan yang tepat dan cepat dapat membaik dengan sempurna.
Dalam kasus syok berkepanjangan, sering terjadi asidosis metabolik, pendarahan yang parah
5

biasanya perdarahan gastrointestinal dalam bentuk hematemesis melena dan hal ini dapat
memberikan prognosis yang buruk dengan angka kematian tinggi.7
D. Perjalanan Klinis Demam Dengue dan DBD
Pada fase febris penderita biasanya mengalami demam tinggi yang mendadak dan
menetap (gambar 2), dengan manifestasi klinis lain seperti nyeri otot, nyeri perut, mual, dan
muntah. Selama periode ini dapat terjadi berbagai derajat perdarahan, dengan dehidrasi berat.
Periode febris bisa bertahan antara 2 hingga 7 hari. Di sekitar periode afebris trombosit
menurun dan mencapai titik terendah. Pada DBD dapat terjadi kenaikan permeabilitas
vaskuler dan kebocoran plasma yang berlangsung hingga 48 jam diikuti resolusi cepat dan
spontan, kemudian masuk periode konvalesen. Gagal fungsi hati dan ensefalopati dapat
menyebabkan syok sekunder yang berkepanjangan. Mortalitas biasanya berkenanan dengan
lambatnya pengenalan dan terapi kebocoran plasma.8

Gambar 2. Perjalanan Klinis Demam Dengue dan DBD

E. Patofisiologi
1. Volume Plasma
Fenomena patofisiologi

utama yang menentukan derajat penyakit dan

membedakan antara DD dan DBD ialah peningkatan permeabilitas pembuluh


darah, penurunan volume plasma, terjadi hipotensi, serta diatesis hemoragik.
Penyelidikan volume plasma pada kasus DBD membuktikan plasma merembes
selama perjalanan penyakit mulai dari permulaan fase demam sampai ke
puncaknya fase syok. Pada kasus berat syok terjadi secara akut, nilai hematokrit
6

meningkat bersamaan dengan menghi;angnya plasma melalui dinding endotel


dinding pembuluh darah. Meningginya hematokrit pada kasus syok menimbulkan
dugaan bahwa syok timbul karena kebocoran plasma ke daerah ekstravaskuler
(ruang interstisial dan rongga serosa) melalui kapiler yang rusak. Bukti ini
didukung oleh meningkatnya berat badan, ditemukannya cairan yang tertimbun
dalam rongga serosa yaitu rongga peritoneum, pleura dan perikardium yang pada
otopsi ternyata melebihi daripada cairan infus dan gterdapat edema.
2. Trombositopenia
Trombositopenia merupakan kelainan hematologis yang ditemukan pada
sebagian besar DBD. nilai trombosit mulai menurun saat demam dan mencapai
nilai rendah pada masa syok. Jumlah trombosit secara cepat meningkat pada masa
kovalesens dan nilai normal tercapai 7-10 hari sejak permulaan sakit.
Trombositopenia yang dibungkan dengan magakariosite muda dalam sum sum
tlang dan pendeknya masa hidup trombosit diduga akibat meningkatnya destruksi
trombosit dalam RES. Dengan mekanisme lain trombositopenia yaitu depresi
megakariosite. Penyebabnya tidak diketahui tetapi beberapa faktor penyebab yaitu
virus dengue, aktivasi komplemen, kerusakan endotel dan aktiviasi pembekuan
darah yang terjadi secara terpisah ataupun bersama. Trombositopenia dan
gangguan fungsi trombosit dianggap sebagai penyebab terjadinya perdarahan pada
DBD.
Jumlah trombosit yang turun bisa terjadi pada demam berdarah. Pada demam
berdarah trombosit baru turun setelah 2-4 hari. Bila trombosit sudah turun
sementara demam baru satu hari maka patut dicurigai apakah laboratorium yang
salah, orang tua yang salah dalam menghitung hari demam, atau penyakit itu
bukan DBD. Menurut Huriawati, trombositopenia dapat dibagi menjadi 3 yaitu :
1. Trombositopenia ringan jika jumlah trombosit antara 100.000 - 150000 per
mm3.
2. Trombositopenia sedang jika jumlah trombosit antara 50000 99000 per
mm3.
3. Trombositopenia berat jika jumlah trombosit kurang dari 50000 per mm3.
Trombositopenia merupakan kelainan yang selalu ditemukan pada DBD.
Penurunan jumlah trombosit < 100000/mm 3 biasa ditemukan pada hari ke 3
sampai ke 8 sakit, sering terjadi sebelum atau bersamaan dengan perubahan nilai
hematokrit. Hemokonsentrasi yang disebabkan oleh kebocoran plasma dinilai dari
peningkatan nilai hematokrit. Penurunan nilai trombosit yang disertai atau segera
7

disusul dengan peningkatan nilai hematokrit sangat unik untuk DBD, kedua hal
tersebut biasanya terjadi pada saat suhu turun atau sebelum syok terjadi. Perlu
diketahui nilai hematokrit dapat dipengaruhi oleh pemberian cairan atau oleh
perdarahan.
Jumlah leukosit bisa menurun (leukopenia) atau leukositosis, limfositosis
relatif dengan limfosit aipik sering ditemukan sebelum suhu turun atau syok.
Hipoproteinemia akibat kebocoran plasma biasa ditemukan. Adanya fibrinolisis
dan gangguan koagulasi tampak pada pengurangan fibrinogen, protrombin, faktor
VIII, faktor XII, dan antitrombin III. APTT dan PT memanjang pada sepertiga
sampai setengah kasus DBD. Fungsi trombosit juga terganggu. Asidosis metabolik
dan peningkatan BUN ditemukan pada syok berat. Pada pemeriksaan radiologis
bisa ditemukan efusi pleura, terutama sebelah kanan. Berat ringannya efusi pleura
berhubungan dengan berat ringannya penyakit. Pada pasien yang mengalami syok,
efusi pleura dapat ditemukan bilateral. Fenomena perdarahan sering terjadi pada
DBD. Jenis perdarahan terbanyak adalah perdarahan kulit seperti uji torniquet
positif, petekie, purpura, ekimosis, dan perdarahan konjungtiva. Perdarahan
lainnya seperti epistaksis, perdarah gusi, hematemesis, dan melena dan perdarahan
otak juga dapat terjadi meskipun lebih jarang terjadi. Petekie merupakan tanda
perdarahan yang paling sering ditemukan, terutama pada dahi dan ekstremitas
distal. Tanda ini muncul pada hari-hari pertama demam, namun dapat pula
dijumpai pada hari ke 3, 4, dan 5 demam.
Terjadinya perdarahan adalah akibat interaksi 3 komponen yaitu faktor
pembuluh darah, faktor-faktor pembekuan dan trombosit. Trombositopenia adalah
salah satu penyebab terjadinya perdarahan. Akan tetapi pada pasien DBD yang
mengalami trombositopenia tidak selalu disertai dengan perdarahan. Sum-sum
tulang pada pasien DBD menunjukkan adanya depresi sumsum tulang yaitu
hiposeluler pada hari ke 3 dan ke 4 demam dan perubahan patologis sistem
megakariosit. Hal ini disebabkan jumlah trombosit pada hari ke 3 demam mulai
menurun sekitar 5-15 % dan mengalami trombositopenia pada hari ke 4 demam.
Dari penelitian radioisotop dibuktikan adanya destruksi trombosit dalam sistem
Restikuloendotelial yaitu dalam limpa dan hepar. Pada pasien DBD juga terjadi
pemendekkan masa paruh trombosit.
3. Sistem Koagulasi dan fibrinolisis
Kelainan sistem koagulasi juga berperan pada perdarahan DBD. masa
perdarahan memanjang, masa pembekuan normal, masa tromboplastin parsial
8

yang memanjang. Beberapa faktor pembekuan menurun, termasukfaktor II, V, VII,


VII dan fibrinogen.pada kasus berat terjadi peningkatan fibriniogen degradation
platelet (FDP). Penelitian lebih lanjut membuktikan poenurunan aktivasi
antirombin III. Disamping itu muncul dugaan menurunnya antitrombin II dan
fibrinogen bukan hanya konsumsi sistem koagulasi tetapi oleh konsumsi sistem
fibrinolisis. Hal ini dibuktikan oleh penurunan 2 plasmin inhibitor dan
penurunan plasminogen.
Penelitian diatas pada DBD 1)stadium akut tidak terjadi proses koagulasi dan
fibrinolisis, 2) disseaminated intrvaskular coagulation (DIC) secara potensial
dapat terjadi juga pada DBD tanpa syok. Tetapi pada saat syok dapat memperberat
terjadinya DIC sehingga pada saat syok ireversibel disertai perdarahan hebat,
terlibatnya organ-organ vital biasanya diakhiri dengan kematian, 3) perdarahan
kulit p[ada umumnya oleh faktor kapiler, gangguan fungsi trombosit dan
trombositopenia, sedangkan perdarahan masif ialah akibat kelainan yang lebih
kompleks yaitu trombositopenia, gangguan faktor pembekuan dan kemungkinan
besar oleh DIC, terutama pada kasus dengan syok yang lama dan tanpa teratasi
seperti komplikasi asidosis metabolik, 4) antitrombin III merupakan kofaktor
heparin, pada kasus kekurangan antitrombin III maka pemberian heparin kurang
berespon.

Gambar 3. Spektrum demam berdarah dengue


F. Patologi dan Patogenesis
Patogenesis terjadinya renjatan berdasarkan The Secondary Heterologous Infection
Hypothesis dapat dilihat dari rumusan yang dikemukan oleh Suvatte (1977), yaitu akibat
infeksi kedua oleh tipe virus yang lain pada seorang penderita dengan kadar antibodi
antidengue yang rendah, respon antibodi yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari
mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit imun dengan menghasilkan titer tinggi
antibodi IgG anti dengue. Disamping itu, replikasi virus dengue terjadi juga dalam limfosit
yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus yang banyak dalam jumlah banyak. Hal
ini mengakibatkan terbentuknya kompleks antigen antibodi (virus-antibodi kompleks) yang
selanjutnya:
1. Akan mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi
C3 dan C5 menyebabkan meningkatnya permeabilitas pembuluh darah dan
menghilangnya plasma melalui endotel dinding itu. Renjatan yang tidak
ditanggulangi secara adekuat akan menimbulkan anoksia jaringan, asidosis
metabolik, dan berakhir dengan kematian.

10

2. Dengan

terdapatnya

kompleks

virus-antibodi

dalam

sirkulasi

darah

mengakibatkan trombosit kehilangan agregasi dan mengalami metamorfosis,


sehingga dimusnahkan oleh sistem RE dengan akibat terjadi trombositopenia
hebat dan perdarahan. Di samping itu, trombosit yang mengalami
metamorfosis akan melepaskan faktor trombosit 3 yang mengaktivasi sistem
koagulasi.
3. Akibat aktivasi faktor Hageman (faktor XII) yang selanjutnya juga
mengaktivasi sistem koagulasi dengan akibat terjadinya

pembekuan

intravaskuler yang meluas. Dalam proses aktivasi ini, plasminogen akan


berubah menjadi plasmin yang berperan pada pembentukan anafilatoksin dan
penghancuran fibrin menjadi fibrin degradation product (FDP).
Disamping aktivasi, faktor XII akan menggiatkan sistem kinin yang berperan dalam
proses meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah. Menurunnya faktor koagulasi
dan kerusakan hati akan menambah beratnya perdarahan.4
Tingginya risiko DBD pada infeksi sekunder memberi gambaran bahwa antibodi dari
reaksi silang yang tidak menetralisir antigen virus sebelumnya, dapat meningkatkan
penyerapan virus oleh sel pejamu dan akan memicu replikasinya. Kemudian sistem imun
bawaan dan adaptif akan teraktivasi secara intensif. Transfer pasif antibodi bergantung pada
nitrit oksida dan caspase (cysteine-aspartic protease) yang berperan dalam berbagai
peubahan seperti perdarahan koagulopati, kenaikan enzim hepar, dan kematian sel endotel.6
Aktivasi reaksi silang sel-sel T spesifik Dengue dapat menurunkan respons
pembersihan virus dan memicu produksi mediator-mediator proinflamasi dan vasoaktif.
Mediator-mediator yang dilepaskan oleh sel T dan sel-sel yang terinfeksi berkombinasi
dengan komplemen yang terakvifasi protein virus dan kompleks imun memudahkan
peningkatan permeabilitas vaskuler (gambar 3). Sel-sel yang terinfeksi virus Dengue dapat
memproduksi sejumlah sitokin proinflamasi termasuk TNF-, IL-6, IL-8, Monocyte
Chemoattractant Protein-1, dan RANTES. 9
Saat infeksi sekunder dengan serotipe lain, antibodi (dari reaksi silang sebelumnya)
mengikat virus dan meningkatkan serapan virus via reseptor Fc, sehingga replikasi virus dan
antigen yang mengaktifasi reaksi silang sel-sel T spesifik Dengue akan meningkat pula.8,10
Virus Dengue berpengaruh langsung pada sel endotel dengan memodulasi molekul
permukaan sel dan ekspresi reseptor sitokin. Mediator yang dilepaskan oleh sel T dan sel-sel
yang terinfeksi virus dapat menaikkan permeabilitas vaskuler dan koagulopati.3

11

Gambar 4. Imunopatogenesis DBD


G. Peranan Endotel
Sel endotel mengontrol lintasan komponen plasma dan sel-sel yang bersirkulasi dari
darahke jaringan.5 Fungsi ini akan hilang atau melemah pada beberapa kondisi seperti
inflamasi, sepsis, iskemia, dan diabetes. Naiknya permeabilitas dapat disertai gangguan nyata
pembuluh darah seperti perdarahan, adhesi lekosit, formasi trombus mikrovaskuler, syok, dan
kegagalan fungsi organ. Berbeda dengan agen lain, histamin, trombin, dan Vascular
Endothelial Growth Factors (VEGFs) masih dapat mengembalikan kondisi awal
permeabilitas sehingga tidak mempengaruhi kelangsungan hidup sel endotel dan respons
fungsional.4
Kenaikan permeabilitas sebenarnya memiliki efek positif seperti meningkatnya akses
nutrien, oksigenasi jaringan, naiknya pasokan lekosit ke area inflamasi, dan induksi dari
akumulasi fibrinogen dan fibrin di dinding pembuluh darah. Tetapi, bila tidak diimbangi
dengan reabsorbsi cairan limfe, akan timbul edema yang menyebabkan iskemi jaringan,
akumulasi cairan stroma, dan naiknya tekanan interstisiel yang berujung pada nekrosis dan
gangguan transportasi obat.11
Permeabilitas endotel diatur oleh pembukaan dan penutupan dinamis dari ikatan
simpang (adherens junctions) sel-sel. Ikatan simpang sel-sel ini dibentuk oleh keluarga
cadherin sebagai protein-protein yang beradhesi, contoh Vascular Endothelial (VE)-cadherin.
Ekor sitoplasma VE-cadherin terdiri dari p120-catenin, -catenin, dan plakoglobin,
12

terhubung pada ikatan simpang sel. -catenin dan plakoglobin terikat pada -catenin yang
berinteraksi dengan protein pengikat actin, contohnya F-actin.6,11

Gambar 5. Perubahan Permeabilitas sel endotel


H. Terapi Dengue
Observasi ketat tanda perdarahan, kerentanan sirkulasi, dan terapi pendukung yang
tepatadalah upaya utama mencegah syok hipovolemik pada kasus Dengue.6 Penurunan
jumlah volume kerap terjadi karena demam, kurangnya asupan oral, kebocoran plasma, dan
perdarahan. Kasus dehidrasi atau penurunan volume intravaskuler karena kebocoran plasma
memerlukan cairan kristaloid intravena untuk mempertahankan sirkulasi yang efektif selama
periode kebocoran plasma, disertai pengamatan teliti dan cermat secara periodik. 12 Koloid
dipakai bila kurang responsif terhadap kristaloid, namun koloid tidak selalu unggul dibanding
kristaloid untuk tujuan tersebut.13 Transfusi darah dibutuhkan bila terdapat perdarahan yang
13

signifikan. Intervensi cairan yang berlebih dapat memicu komplikasi serius seperti edema
paru dan gagal napas.3
I. Vaksin Dengue
Mulai ditemukannya vaksin dengue merupakan sesuatu hal yang maju saat ini. Protein
E Dengue sangat penting bagi pengembangan vaksin karena memediasi masuknya virus
dengan berinteraksi pada reseptor permukaan sel pejamu dan juga merupakan target primer
penetralan antibodi. Para peneliti berhasil membuat komplemen DNA-RNA virus yang
infeksius dengan kloning E. coli, sebagai bentuk dasar pengembangan vaksin.
Penelitianvaksin kini berfokus pada penggunaan vaksin tetravalen hidup yang dilemahkan
(tetravalent live attenuated vaccines), vaksin chimaera intertipe, dan vaksin rekombinan
DNA dengan dasar vektor virus flavi dan non virus flavi. Vaksin tetravalen hidup telah
berhasil memenuhi uji klinis tahap 2 karena menunjukkan imunogenik dan keamanannya. 14,15

PENUTUP
14

DBD merupakan kasus yang sangat sering di Indonesia. Angka morbiditas dan
mortalitas yang tinggi membuat DBD merupakan salah satu penyakit yangh jharus diketahui.
Sehingga penyakit ini dapat dicegah dan ditanggulangi dengan tepat. Manifestasi perdarahan
merupakan salah satu penyulit pada DBD. Banyak faktor yang mendasarinya seperti
trombositopenia dan gangguan koagulasi. Dengan terjadinya perdarahan dapat memperberat
DBD apalagi jika dalam keadaan syok. Hal ini dapat mengakibatkan terjadinya kematian.
Pengetahuan akan perdarahan ini diharapkan dapat mencegah terjadinya perdarahan dalam
DBD sehingga memperpendek harapan hidup dalam kasus DBD.

DAFTAR PUSTAKA
15

1.WHO.

Dengue

and

Dengue

haemorrhagic

fever.

Available

from

http://www.whoint/mediacentre/ factsheets/fs117/en/
2. WHO. Variable endemicity for DF/DHF in countries of SEA Region. Available from:
http://www.searo.who.int/en/Section10/Section332_1100.htm
3. WHO. Demam Berdarah Dengue: Diagnosis, pengobatan, pencegahan dan pengendalian.
EGC. Edisi 2. Jakarta: 1999.
4. Rampengan TH. Penyakit infeksi tropik pada anak. EGC. Edisi 2. Jakarta :2006; 122-47
5. Suhendro dkk. Demam Berdarah Dengue. Dalam: Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I,
Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV. Jakarta:
EGC;2006 hal 1709-13
6. Srikiatkhachorn A. Plasma leakage in dengue haemorrhagic fever. Thromb Haemost 2009;
102: 1042-49
7. Avirutnan P, Punyadee N, Noisakran S, et al. Vascular leakage in severe Dengue virus
infections: a potential role for the nonstructural viral protein NS-1 and complement. J.
Infect.Dis. 2006; 193: 1078-88.
8. Monath TP. Dengue and Yellow Fever Challenges for the Development and Use of
Vaccines. N Engl J Med 2007.357:2222-5
9. Krishnamurti C, Kalayanarooj S, Cutting MA, et al. Mechanisms of hemorrhage in Dengue
without circulatory collapse. Am J Trop Med Hyg 2001; 65: 840-7.
10. Srikiatkhachorn A, Krautrachue A, Ratanaprakarn W, et al. Natural history of plasma
leakage in Dengue hemorrhagic fever: a serial ultrasonographic study. Pediatr Infect. Dis. J
2007; 26: 283-92.
11. Pancharoen C, Rungsarannont A, Thisyakorn U. Hepatic dysfunction in Dengue patients
with various severity. J Med Assoc Thai 2002 ; 85 (Suppl 1): S298-301.
12. Nimmannitya S. Clinical manifestations of Dengue/Dengue Haemorrhagic Fever.
Monograph on Dengue/Dengue Haemorrhagic Fever. WHO, New Delhi; 1993; 48-57.
13. Nguyen TH, Nguyen TL, Lei HY, et al. Volume replacement in infants with Dengue
hemorrhagic fever/Dengue shock syndrome. Am J Trop Med Hyg 2006; 74: 684-91.
14. Darmowandowo W. Infeksi Virus Dengue. http://www.pediatrik.com/pkb/0610220153036l9i130.pdf
15. Mustafa MMS, Agrawal VK. Dengue Vaccine: The Current Status. MJAFI 2008;
64: 161-164

16