Gita Puspitasari
102011327
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Abstrak
Kanker serviks merupakan pembunuh nomor satu di Indonesia. Deteksi dini
menggunakan Pap Smer memiliki banyak kendala khususnya di Indonesia. Saat ini telah
ditemukan upaya deteksi dini alternatif yang dapat digunakan di Indonesia yaitu Inspeksi
Visual Asam Asetat (IVA). Pemeriksaan dilakukan terutama pada wanita yang telah menikah
dan umur lebih dari 25 tahun. Dari hasil pemeriksaan IVA yang dilaksanakan di Puskesmas
Wanasari, memiliki nilai sensitivitas 66,6% dan nilai spesifisitas sebesar 83,9% dari total
peserta yang telah diperiksa sebanyak 100 orang.
Katakunci : skrining IVA, kanker serviks, puskesmas
Pendahuluan
Kanker adalah suatu penyakit neoplastik yang dapat berakibatan fatal. Sel kanker
tidak seperti sel tumor, ia mempunyai kebolehan untuk menginvasi dan bermetastasi
kebagian lain dalam tubuh dan bersifat sangat anaplastik yaitu bisa membelah tanpa
berdiferensiasi. Kanker leher rahim atau yang biasa disebut kanker serviks adalah tumor
1
ganas yang tumbuh di dalam leher rahin atau serviks. Kanker serviks biasanya menyerang
wanita berusia 35-55 tahun. 90% dari kanker serviks berasal dari sel skuamosa yang melapisi
serviks dan 10% sisanya berasal dari sel kelenjar penghasil ledir pada saluran servikal yang
menuju ke dalam rahim 1
Hingga saat ini kanker serviks merupakan penyebab kematian terbanyak akibat
penyakit kanker di negara berkembang. Diperkirakan setiap tahun dijumpai sekitar 500.000
penderita baru di seluruh dunia dan umumnya terjadi di negara berkembang. Sesungguhnya
penyakit ini dapat dicegah bila program skirining sitologi dan pelayanan kesehatan
diperbaiki.1
Skrining adalah strategi yang digunakan dalam suatu populasi untuk mendeteksi suatu
penyakit pada individu tanpa tanda-tanda atau gejala penyakit itu. Tidak seperti apa yang
biasanya terjadi dalam kedokteran, tes skrining yang dilakukan pada orang tanpa tanda-tanda
klinis penyakit.2
Saat ini banyak penelitian tentang skrining dengan metode IVA dilakukan di berbagai
negara berkembang. Skrining dengan metode IVA dilakukan dengan cara yang sangat
sederhana, murah, nyaman, praktis, dan mudah. Sederhana, yaitu dengan hanya mengoleskan
asam asetat (cuka) 3-5% pada leher rahim lalu mengamati perubahannya, dimana lesi
prakanker dapat terdeteksi bila terlihat bercak putih pada leher rahim. Murah, karena biaya
yang diperlukan hanya sekitar Rp. 3000,- sampai Rp.5000,-/pasien. Nyaman, karena
prosedurnya tidak rumit, tidak memerlukan persiapan, dan tidak menyakitkan. Praktis, artinya
dapat dilakukan dimana saja, tidak memerlukan sarana khusus, cukup tempat tidur sederhana
yang representatif, spekulum dan lampu. Mudah, karena dapat dilakukan oleh bidan dan
perawat yang terlatih.1,2 Beberapa karakteristik metode ini sesuai dengan kondisi Indonesia
yang memiliki keterbatasan ekonomi dan keterbatasan sarana serta prasarana kesehatan.
Karenanya pengkajian penggunaan metode IVA sebagai cara skrining kanker leher rahim di
daerah-daerah yang memiliki sumber daya terbatas ini dilakukan sebagai salah satu masukan
dalam pembuatan kebijakan kesehatan nasional di Indonesia.2
Definisi
Kanker serviks (kanker leher rahim) adalah tumbuhnya sel-sel tidak normal pada
leher rahim. Kanker serviks merupakan kanker yang sering dijumpai di Indonesia baik di
antara kanker pada perempuan dan pada semua jenis kanker. 1
2
Penyebab kanker leher rahim yaitu virus HPV (Human Papiloma Virus) yang dapat
ditularkan melalui hubungan seksual. Penyakit ini dapat menyerang semua wanita, khususnya
wanita yang aktif secara seksual. Saat ini sudah terdapat vaksin untuk mencegah infeksi HPV
khususnya tipe 16 dan tipe 18 yang diperkirakan menjadi penyebab 70% kasus kanker serviks
di Asia. 1
Etiologi
Penyebab primer kanker leher rahim adalah infeksi kronik leher rahim oleh satu atau
lebih virus HPV (Human Papiloma Virus) tipe onkogenik yang beresiko tinggi menyebabkan
kanker leher rahim yang ditularkan melalui hubungan seksual (sexually transmitted disease).
Perempuan biasanya terinfeksi virus ini saat usia belasan tahun, sampai tiga puluhan,
walaupun kankernya sendiri baru akan muncul 10-20 tahun sesudahnya. Infeksi virus HPV
yang berisiko tinggi menjadi kanker adalah tipe 16, 18, 45, 5613 dimana HPV tipe 16 dan 18
ditemukan pada sekitar 70% kasus. Infeksi HPV tipe ini dapat mengakibatkan perubahan selsel leher rahim menjadi lesi intra-epitel derajat tinggi (high-grade intraepithelial lesion/
LISDT) yang merupakan lesi prakanker. Sementara HPV yang berisiko sedang dan rendah
menyebabkan kanker (tipe non-onkogenik) berturut turut adalah tipe 30, 31, 33, 35, 39, 51,
52, 58, 66 dan 6, 11, 42, 43, 44, 53, 54,55.13. 1
Faktor predisposisi
Faktor risiko terjadinya infeksi HPV adalah hubungan seksual pada usia dini,
berhubungan seks dengan berganti-ganti pasangan, dan memiliki pasangan yang suka
berganti-ganti pasangan. Infeksi HPV sering terjadi pada usia muda, sekitar 25-30% nya
terjadi pada usia kurang dari 25 tahun. Beberapa ko-faktor yang memungkinkan infeksi HPV
berisiko menjadi kanker leher rahim adalah: 1
a. Faktor HPV :
-
tipe virus
- jumlah paritas, dimana paritas lebih banyak lebih berisiko mengalami kanker
c. Faktor eksogen
- merokok
- ko-infeksi dengan penyakit menular seksual lainnya
- penggunaan jangka panjang ( lebih dari 5 tahun) kontrasepsi oral 2
Cara penularan
1. Perilaku seksual
Banyak faktor yang disebut-sebut mempengaruhi terjadinya kanker serviks.
Pada berbagai penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa golongan wanita yang
mulai melakukan hubungan seksual pada usia < 20 tahun atau mempunyai pasangan
seksual yang berganti-ganti lebih berisiko untuk menderita kanker serviks. Faktor
risiko lain yang penting adalah hubungan seksual suami dengan wanita tuna susila
(WTS) dan dari sumber itu membawa penyebab kanker (karsinogen) kepada
isterinya.2
Data epidemiologi yang tersusun sampai akhir abad 20, menyingkap
kemungkinan adanya hubungan antara kanker serviks dengan agen yang dapat
menimbulkan infeksi. Keterlibatan peranan pria terlihat dari adanya korelasi antara
kejadian kanker serviks dengan kanker penis di wilayah tertentu. Lebih jauh
meningkatnya kejadian tumor pada wanita monogami yang suaminya sering
berhubungan seksual dengan banyak wanita lain menimbulkan konsep Pria Berisiko
Tinggi sebagai vektor dari agen yang dapat menimbulkan infeksi. Banyak penyebab
yang dapat menimbulkan kanker serviks, tetapi penyakit ini sebaiknya digolongkan ke
dalam penyakit akibat hubungan seksual (PHS). Penyakit kelamin dan keganasan
serviks keduanya saling berkaitan secara bebas, dan diduga terdapat korelasi nonkausal antara beberapa penyakit akibat hubungan seksual dengan kanker serviks. 2
2. Merokok
Tembakau mengandung bahan-bahan karsinogen baik yang dihisap sebagai
rokok/sigaret atau dikunyah. Asap rokok menghasilkan polycyclic aromatic
hydrocarbon heterocyclic nitrosamines. Pada wanita perokok konsentrasi nikotin pada
getah serviks 56 kali lebih tinggi dibandingkan di dalam serum. Efek langsung bahanbahan tersebut pada serviks adalah menurunkan status imun lokal sehingga dapat
menjadi kokarsinogen infeksi virus. 2
3. Nutrisi
4
terdapat
dalam
minyak
nabati
(kedelai,
jagung,
biji-bijian
dan
perlu direncanakan dalam melakukan deteksi dini kanker, supaya skrining yang dilaksanakan
terprogram dan terorganisasi dengan baik, tepat sasaran dan efektif, terutama berkaitan
dengan sumber daya yang terbatas.3
disertakan informed consent pada perempuan golongan ini, mengingat alasan di atas. Tidak
ditemukannya lesi prekanker tidak berarti tidak ada lesi prakanker pada golongan perempuan
ini.4
bedah krio untuk temuan lesi prakanker (see and treat) memberikan peluang untuk
peningkatan cakupan deteksi dini kanker leher rahim, sekaligus mengobati lesi prakanker. 6
Untuk melaksanakan skrining dengan metode IVA, dibutuhkan tempat dan alat sebagai
berikut: 6,7
-
Meja/tempat tidur periksa yang memungkinkan pasien berada pada posisi litotomi.
Speculum vagina
Swab-lidi berkapas
Sarung tangan
Dengan speculum melihat leher rahim yang dipulas dengan asam asetat 3-5%. Pada
lesi prakanker akan menampilkan warna berkankerk putih yang disebut aceto white
epithelium. Dengan tampilnya portio dan berkankerk putih dapat disimpulkan bahwa tes IVA
positif, sebagai tindak lanjut dapat dilakukan biopsi. Andai kata penemuan tes IVA positif
oleh bidan, maka beberapa negara bidan tersebut dapat langsung melakukan terapi dengan
cryosergury. Hal ini tentu mengandung kelemahan-kelemahn dalam menyingkirkan lesi
invasive. 5
Skrining
Skrining merupakan suatu pemeriksaan asimptomatik pada satu atau seklompok orang
untuk mengklasifikasikan mereka dalam kategori yang diperkirakan mengidap atau tidak
mengidap penyakit. Tes skrining merupakan salah satu cara yang dipergunakan pada
epidemiolodi untuk mengetahui prevalensi suatu oenyakit yang tidaj didiagnosis atau keadaan
ketika angka kesakitan tinggi pada sekelompok individu atau masyarajat beresiko tinggi serta
pada keadaan yang kritis dan serius memerlukan penanganan segera. Namun demikan, harus
dilengkapi dengan pemeriksaan lain untuk menentukan diagnosis definitif. Tujuan skrining :2
9
a. Menentukan orang yang terdeteksi menderita suatu penyakit sedini mungkin sehingga
dapat segera memperoleh pengobatan.
b. Mencegah meluasnya penyakit dalam masyarakat
c. Mendidik dan membiasakan masyarakat untuk memeriksakan diri sedini mungkin.
d. Mendapatkan keterangan epidemiologis yang berguna bagi klinis dan peneliti.
Untuk dapat menyusun suatu program penyaringan, diharuskan memenuhi beberapa kriteria
atau ketentuan-ketentuan khusus yang merupakan persyaratan suatu tes penyaringan : 2
1.
2.
3.
4.
5.
Macam-macam skrining2
1. Mass screening adalah screening secara masal pada masyarakat tertentu
2. Selective screening adalah screening secara selektif berdasarkan kriteria tertentu,
contoh pemeriksaan ca paru pada perokok; pemeriksaan ca servik pada wanita yang
sudah menikah
3. Case finding screening adalah upaya dokter/tenaga kesehatan untuk menyelidiki suatu
kelainan yang tidak berhubungan dengan keluhan pasien yang datang untuk
kepentingan pemeriksaan kesehatan
4. Single disease screening adalah screening yang dilakukan untuk satu jenis penyakit
5. Multiphasic screening adalah screening yang dilakukan untuk lebih dari satu jenis
penyakit contoh pemeriksaan IMS; penyakit sesak nafas
pengukuran. Pengukuran yang semakin reliable, kesalahan acak yang terjadi semakin
kecil. Reliabilitas adalah sangat mendasar bagi setiap keperluan pengukuran mutu
layanan kesehatan, karena jika pengukuran tidak reliable, hasil pengukuran menjadi
tidak bermanfaat. Namun, demikian, banyak pengukurn mutu layanan kesehatan tidak
di ujicoba reliabilitasnya dengan tepat. 7
2. Validitas
Validitas tes skrining adalah kemampuan tes skrining tersebut dalam
mengukur sesuatu yang seharusnya diukur. Validitas tes skrining dapat dinilai dengan
sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, nilai prediksi negatif, dan akurasi. 6,7
1. Sensitivitas
Sensitifitas menggambarkan kemampuan tes skrining menentukan
seseorang menderita suatu penyakit. Sensitivitas ditunjukkan oleh probabilitas
hasil tes benar positif dibandingkan hasil positif menurut standar (gold
standart). Probabilitas dalam per sen dihitung dengan membagi hasil
pemeriksaan benar positif (true positive) dengan jumlah hasil pemeriksaan
benar positif dan negatif palsu. Semakin tinggi nilai sensitivitas sebuah tes
skrining maka semakin baik kemampuan mendeteksi seseorang menderita
penyakit tertentu sehingga dapat memperoleh penanganan dini.7
2. Spesifisitas
Spesifisitas menggambarkan kemampuan tes skrining menentukan
seseorang bukan penderita suatu penyakit. Spesifisitas ditunjukkan oleh
probabilitas hasil tes benar negatif dibandingkan hasil negatif menurut standar
(gold standart). Probabilitas dalam per sen dihitung dengan membagi hasil
pemeriksaan benar negatif (true negatif) dengan jumlah hasil pemeriksaan
benar negatif dan positif palsu. Semakin tinggi nilai sensitivitas sebuah tes
skrining maka semakin baik kemampuan mendeteksi seseorang tidak
menderita penyakit tertentu. 7
3. Nilai Prediksi Positif
Nilai Prediksi Positif (NPP/PPV) menggambarkan kemampuan tes
skrining memprediksi kemungkinan seseorang benar-benar menderita penyakit
dari hasil pemeriksaan positif menurut tes skrining. Nilai Prediksi Positif
dihitung dengan membandingkan hasil benar positif dengan seluruh hasil tes
positif menurut uji skrining (True Positif dan Palse Positif) dalam per sen.
Semakin tinggi kemampuan tes skrining memperkirakan seseorang menderita
penyakit akan membantu petugas kesehatan memberikan penanganan yang
tepat dan segera. 7
11
Diagnosis pasti
Sakit
Tidak Sakit
a (TP)
b (FP)
c (FN)
d (TN)
a+c
b+d
Total
a+b
c+d
a+b+c+d
Rumus: 7
1. Sensitivitas dan Spesifisitas
Sensitivitas =
Negatif palsu =
Spesifisitas =
Positif palsu =
2. Nilai prediksi
Nilai prediksi tes (+) atau PPV=
Nilai prediksi tes (-) atau NPV=
Kasus
12
Tes Skrining
Diagnosis pasti
Ca Serviks
6
3
9
Positif
Negatif
Total
Sensitivitas
Total
Tidak Ca Cerviks
24
67
91
30
70
100
Negatif palsu =
Spesifisitas
Positif palsu =
Nilai prediksi tes (+) atau PPV =
Nilai prediksi tes (-) atau NPV =
Pencegahan
Pencegahan adalah upaya-upaya yang dilakukan untuk mengurangi angka kesakitan
dan angka kematian akibat kanker serviks. Pencegahan terdiri dari beberapa tahap yaitu
pencegahan primimodial, pencegahan primer, pencegahan sekunder, dan pencegahan tertier. 8
1. Pencegahan primodial
Tujuan pencegahan primodial adalah mencegah timbulnya faktor resiko
kanker serviks bagi perempua yang belum mempunyai faktor resiko dengan cara
13
seperti pendidikan seks bagi remaja, menunda hubungan seks remaja sampai pada
usia yang matang yaitu lebih dari 20 tahun. 8
2. Pencegahan primer
Pencegahan tingkat primer bertujuan untuk mengurangi atau menghilangkan
faktor resiko bagi perempuan yang mempunyai faktor resiko, untuk mengetahui
bagaimana pencegahan primer dapat dilakukan oada kanker srviks. Maka perlu
diketahui karsiogenesisnya yaitu bagaimana kanker dapat timbul.pencegahan
dilakukan dengan menghindari diri dari bahan karsinogenik atau penyebab kanker
berikut adalah beberapa cara yang dapat dilakukan. 8
a. Segi kebiasaan
Hindari hubungan seks terlalu dini
Hubungan seks idealnya dilakukan setelah seorang perempuan yang sudah
benar-benar matang. Ukuran kematangan bukan hanya dilihat ia sudah
menstruasi atau belum, tetapi juga bergantung pada kematangan sel-sel
mukosa yang terdapat diselput kulit bgian dalam rongga tubuhn. Umumnya
sel-sel muikosa baru marang setelah perempuan berusia 20 tahun ke atas.
Terutama untuk perempuan yang masih dibawah 16 tahun mempunyai resiko
kanker serviks lebih tinggi bila telah melakukan hubungan seks. Hal ini
berkaitan dengan kematangan sel-sel mukosa pada serviks perempuan. Pada
usia muda, sel-sel mukosa pada serviks belum matang. Artinya, masih rentan
terhadap rangsangan sehingga belum siap menerima rangsangan dari luar
termasuk zat-zat kimia yang dibawa sperma sehingga sel ini bisa berubah
kanker. 8
Hindari kebiasaan pencucian vagina
Kebiasaan mencuci vagina dengan obat-obatan antiseptik bisa menimbulkan
kanker serviks. Douching atau cuci vagina menyebabkan iritasi di serviks
seperti penggunaan betadine untuk pencucian vagina. Iritasi berlebihan dan
terlalu sering akan merangsang terjadinya perubahan sel, yang akhirnya
menjadi kaner. Sebainya pencucia vaginan dengan bahan-abahan kimia tidak
14
dilakukan secara rutin. Kecuali bila ada indikasinya misalkan infeksi yang
memerlukan pencucian dengan zat-zat kimia dan atas saran dokter. Terlebih
lagi pembersih tersebut umumnya akan membunuh kuman termasuk Basillus
doderlain di vagina yang memproduksi asam laktat untuk mempertahanlkan
pH vagina, bila pH vagina tidak seimbang maka kuman patogen seperti jamur
b. Segi makanan
Pengaturan pola makan sehari-hari juga diperlukan agar tubuh mempunyai
cadangan antioksidan yang cukup sebagai penangkal radikal bebas yang
merusak tubuh. 8
Perbanyak makan buah dan sayuran berwarna kuning atau hijau karena banyak
mengandung vitamin seperti betakarotein, vitamin C, mineral, klorofil dan
fitonutrein;ainnya, klorofil bersifat radio protektif, antimutagenik, dan
antikarsinogenik. 8
Kurangi makanan yang diasinkan, dibakar, diasap, atau diawetkan dengan
nitrit karena dapat menghasilkam senyawa kimia yang dapat merubah menjadi
kasinogen aktif. 8
Konsumsi makanan golongan kubis seperti kubis bunga, kubis tunas, kubis
rabi, brokoli karena dapat melindungi tubuh dari sinar radiasi dan
menghasilkan suatu enzim yang daoat menguraikan dan membuang zat
pada
karsinoma
serviks
adalah
Methotrexate,
spesifisitas yang berguna untuk menentukan nilai prediksi uji positif dan nilai prediksi uji
negatif.
Daftar Pustaka
1. Kampono N. Kanker serviks. Dalam: Anwar M, Baziad A, Prabowo P. Ilmu
kandungan. Edisi 3. Jakarta: Bina pustaka sarwono prawirohardjo; 2005.h. 263-9.
2. Nursalam. Konsep dan penerapan metodologi penelitian. Jakarta : Salemba Medika;
2003.
3. Sastroasmoro S. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. Jakarta: Sagung
Seto;2011.h.228-30.
4. Rajab W. Buku ajar Epidemiologi untuk mahasiswa. Jakarta : EGC, 2009.h.155-8.
5. Sankaranarayanan R, Budukh AM, Rajkumar R, Effective Screening programmes for
cervical cancer in low- and middle-income developing countries. Bulletin of the
World Health Organization, 2001; 79:954-962.
6. Melianti M. Skining Kanker Serviks dengan Metode Inspeksi Visual dengan Asam
Asetat (IVA) test. Departmen Kesehatan Republik Indonesia; Jakarta; 2008.
7. Pohan I. Jaminan mutu layanan kesehatan: dasar-dasar pengertian dan penerapan.
Jakarta: EGC; 2007.h.148-50.
8. Gede MAA. Manajemen kesehatan. Jakarta: EGC; 1999 .h. 10-1.
18