Disusun Oleh
SITI NUR JANAH
P.17420113071
Nama Mahasiswa
NIM
: P.17420113071
Tanggal pengkajian
: 25-05-2015
Ruang/RS
: Ny. S
: 37 tahun
: Jawa
: Islam
: Kawin
: Ibu Rumah Tangga
: Tamat SD
: Semarang
:
: Tn. A
: 49 tahun
: Jawa
: Islam
: Suami
: Pegawai Swasta
: Semarang
C. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
: Pasien mengatakan BAK tidak lancar.
2. Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien pernah menjalani operasi kandungan sekali di RS Bina Asih Ambarawa dengan
Diagnosa Clear Cell Ca Ovarium Kiri pada 16 Desember 2014. Pada bula Januari
saat kontrol di dokter, klien disarankan periksa ke RSDK. Tetapi klien tidak langsung
kontrol dikarenakan harus menunggu penyelesaian BPJS 1 bulan. Pada bulan Mei
ini klien mengeluh ada benjolan pada bahu depan kiri disertai nyeri dan cemas
tungkai kanan dan kiri. Klien mendapatkan kemoterapi pada tanggal 15 Mei 2015.
Klien post kemoterapi dengan Paxus-Carbosin. Infus NaCl 0,9 % (100 cc). Injeksi
yang diberikan berurutan yaitu : injeksi Dexamethason 20 mg intravena pelan, injeksi
Diphenhidramin 50 mg intravena pelan, injeksi Ranitidin 50 mg intravena pelan
( diencerkan dengan 20 ml NaCl diberikan selama kurang lebih 2 menit), injeksi
ondancentron 8 mg intravena pelan. Kemudian klien mendapat terapi Paxus 245 mg
dalam NaCl 500 cc (dalam botol kaca) diberikan dalam 3 jam ( kurang lebih 60-80
tpm). Kemudian bilas dengan NaCl 0,9 % 100 cc. Kemudian klien mendapat terapi
carbosin 560 mg dalam NaCl 250 cc dalam 2 jam.
3. Riwayat Keperawatan Dahulu
:
Klien pernah mengalami sakit Clear Cell Ca Ovarium Kiri pada 16 Desember 2014.
Tidak ada riwayat penyakit lain yang pernah diderita klien.
4. Riwayat Keperawatan Keluarga :
Keluarga klien tidak pernah menderita penyakit yang sama dengan penyakit yang
5.
6.
7.
8.
Setelah sakit
Skrining fungsional
Personal Hygiene (5)
Memakai pakaian (10)
Mandi (5)
kontrol BAB (10)
Makan (10)
kontrol BAK (10)
Toileting (10)
Ambulasi/ kursi roda (10)
Menaiki tangga (10)
Transfer kursi tempat tidur (10)
Total skor : 90 (ketergantungan ringan)
e. Pola Istirahat dan Kenyamanan:
Sebelum sakit klien tidur selama 8 jam. Setelah sakit Klien tidak mengalami
gangguan tidur. Setiap hari klien tidur selama 8 jam dan merasa nyaman denagn
lingkungan Rumah Sakit. Tetapi klien merasakan nyeri pada saat mobilisasi
terutama pada bagian ekstremitas bawah.
f. Pola Hubungan dan Peran
Klien seorang Ibu rumah tangga yang mempunyai 3 orang anak dan seorang
suami. Hubungan klien dengan keluarga sangat baik.
g. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori
Kognitif
: pasien sudah mengetahui penyakitnya. Baik pasien maupun
keluarga belum mengerti penuh dengan efek samping kemoterapi
Persepsi
Sensori
Klien merupakan seorang istri dan ibu dengan 3 orang anak. Klien telah
mengalami menopause sejak 5 tahun yang lalu.
k. Pola Spiritual
Klien memeluk agama Islam dan rajin beribadah. Sebelum sakit klien selalu
mengerjakan sholat 5 waktu tanpa bantuan orang lain. Selama sakit pasien tidak
dapat menjalankan sholat 5 waktu. Walaupun begitu tetap berusaha dan selalu
berdoa agar cepat sembuh.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda Vital:
a. Keadaan Umum
: Composmentis
b. Kesadaran (GCS)
: 15
c. BB
: 53 kg
d. TB
: 150 cm
e. Nadi
: 100x/menit
f. Pernafasan
: 24x/menit
g. TD
: 130/90
h. Suhu
:36,60c
2. Kepala
Kepala
:
: Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan, rambut rapi dan tidak
mudah rontok.
Mata
Hidung
Mulut
: Simetris, tak ada kotoran didalam lubang hidung, tak ada polip
: Mukosa bibir normal, mulut bersih, gigi masih utuh, tidak ada
pembengkakan gusi, tidak ada stomatitis
Telinga
Leher
jugularis
3. Dada
:
Paru- paru
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu
ekspirasi dan inspirasi simetris.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi :tidak terdapat bunyi ronchi basah
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tampak intercosta keIV-V, pada mid clavicula
sedikit 2cm medial sinistra
Palpasi
4. Perut
:
Inspeksi :perut klien terlihat besar
Auskultasi :bising usus 8x/menit
Palpasi
:perut terasa keras
Perkusi : terdengar suara pekak pada kuadran 1,2,3,4
5. Perineum dan genital
Intergitas kulit
Genetalia terpasang kateter. Klien dilatih bladder training sejak tanggal 27 Mei
2015.
Tanda REEDA
Rednees
Echomosis
Edema
Dischargment
Approksimity
Kebersihan
: bersih
Lokhea
: Rubra
Jumlah
: 40cc
Jenis/warna
: merah segar
Konsistensi
: cair
Bau
: khas
Hemorrhoid
: tidak ada
6. Ekstremitas
Ekstrimitas atas
Klinis
COR
PULMO
cephalisasi. Tak tampak bercak maupun nodul pada kedua lapangan paru
Tampak penebalan fissua minor
Hemidiafragma kanan setinggi costae 9-10 posterior
Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
Tak tampak lesi litik, sklerotik maupun destruktif pada os costae, scapula dan
clavicula kanan kiri yang tervisualisasi
KESAN:
COR TAMPAK MEMBESAR
GAMBARAN AWAL EDEMA PULMONUM
TAK TAMPAK GAMBARAN METASTASIS PADA TULANG YANG
TERVISUALISASI
2. Foto Lumbosacral Ap-Lateral (8 Mei 2015)
KLINIS: PARAPHARESIS INFERIOR FLACCID
Struktur tulang baik
Tampak straight lumbal
Alignment baik, tak tampak listhesis
Tampak osteofit minimal pada aspek lateral kanan corpus vertebra lumbal
4
Tak tampak diskontinuitas pada veterbra lumbosacral yang tervisualisasi
Tak tampak pemipihan corpus vetebra lumbalis
Tak tampak penyempitan diskus maupun loramen intervetebralis
Sendi sacroiliaka kanan kiri baik
KESAN:
Satuan
Nilai Rujukan
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
1.003-1.025
4.8-7.4
NEG
NEG
NEG
NEG
Aseton
Nitrit
NEG
NEG
mg/dl
mg/dl
NEG
NEG
Epitel
0-5
/LPK
Leukosit
0-1
/LPB
Eritrosit
NEG
/LPB
Ca Oxalat
NEG
NEG
Asam Urat
NEG
NEG
Triple Fosfat
NEG
NEG
Amorr
URAT+/POS
NEG
Sil. Hialin
NEG
NEG
Sil. Granulla
NEG
/LPK
NEG
Sil. Granula
NEG
/LPK
NEG
Sil. Epitel
NEG
/LPK
NEG
Sil. Eritrosit
NEG
/LPK
Sedimen
Nilai Rujukan
Keteranngan
0-35
Hasil
Satuan
Nilai normal
14,8
43,9
5,1
28,7
33,6
85,6
6,6
g/dL
%
10^6/ ul
pg
g/dL
fl
10^3/ul
12-15
35-47
4,4-5,9
27-32
29-36
76-96
3,6-11
Trombosit
RDW
MPV
Kimia Klinik
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
Elektrolit
Natrium
Kalium
Chlorida
307,2
12,8
7,2
10^3/ul
%
fl
150-400
11,6-14,8
4-11
83
118
12
0,55
U/L
U/L
mg/dL
mg/dL
15-39
15-60
15-39
0,6- 1,3
135
3,5
101
mmol/L
mmol/L
mmol/L
136-145
3,5-5,1
98-107
Methylprednisolon
B1B6B12
Amitriptilin
Phenisoin
Amlodipine
MST
16 mg/12 jam
1 tab/8 jam
12,5 mg/8 jam
200mg/24 jam
1 tab/24 jam
10 mg/8 jam
G.Daftar Masalah
No
Tgl/jam
Data Fokus
Masalah Keperawatan
25 Mei
Nyeri berhubungan
2015
RR : 24 x/menit
dengan spondilosis
Jam
TD : 130/90 mmHg
lumbalis
09.00
Tgl
Teratasi
tulang belakang
Q : nyeri seperti hantaman benda tumpul
R : nyeri didaerah sekitar tulang belakang
S : Skala nyeri 8
2
25 Mei
2015
jam
lancar
Inspeksi :perut klien terlihat besar
Genetalia terpasang kateter
Gangguan Eliminasi
urine berhubungan
dengan hambatan dalam
TTD
09.00
25 Mei
2015
reflex berkemih
Gangguan Mobilisasi
Fisik berhubungan
Spondilosis lumbalis
jam
09.00
Skrining fungsional
H. Intervensi
Tgl/jam
25 Mei
Nyeri
Dx
Intervensi
a. Kaji tingkat nyeri yang komprehensif
2015
berhubungan
b. Monitor TTV
Jam
dengan
Kriteria Hasil :
09.00
spondilosis
lumbalis
Gangguan
nyeri
Tujuan: Dalam waktu 3x24 jam
berhubungan
eliminasi urine/BAK.
dengan
Kriteria Hasil:
hambatan
dalam reflek
kateter
b. Klien dapat BAK denagn
berkemih
25 Mei
Gangguan
lancar
Tujuan:Dalam waktu 2x24 jam
berhubungan
dengan
spondilosis
lumbalis
I.
IMPLEMENTASI
Tgl/jam
25 Mei
Nyeri
Dx
2015
berhubungan
08.00
dengan
Implementasi
a. Mengkaji tingkat nyeri yang
komprehensif
lumbalis
spondilosis
08.00
Respon Pasien
a. Pasien mengatakan
b. Memonitor TTV
8
b. Nadi : 100 x/menit
RR : 24 x/menit
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 36,6 oC
c. skala nyeri 8
d. pasien dapat
08.10
mendemonstrasikan teknik
08.15
dalam
08.30
10.00
25 Mei
Gangguan
berkemih
hambatan
dalam reflek
08.35
berhubungan
dengan
08.30
sekitar 100 cc
d. Tidak ada tanda-tanda
infeksi dibagian yang
dipasang kateter
e. Klien bersedia minum
sebanyak 200 ml
setelah makan
f. Tidak ada luka atau
TTD
08.40
25 Mei
Gangguan
terpasang kateter
a. Saat mobilisasi klien
09.10
bantu.
berhubungan
dengan
spondilosis
09.15
lumbalis
ke kamar mandi
b. Mengajarkan dan dukung pasien
dalam latihan ROM aktif dan
pasif.
b. Klien dapat
melakukan ROM aktif
dengan sedikit
bantuan pada
09.30
26 Mei
Nyeri
2015
berhubungan
07.30
dengan
dalam
ektremitas bawah
c. Klien mengatakan
badan terasa lebih
nyaman
a. . skala nyeri 8
b. pasien dapat
mendemonstrasikan
teknik relaksasi napas
spondilosis
dalam
lumbalis
memperhatikan
penjelasan yang
diberikan
d. Obat masuk dan tidak
ada tanda-tanda alergi
10.00
26 Mei
Gangguan
2015
Eliminasi urine
08.00
berhubungan
dengan
08.05
hambatan
sekitar 150 cc
b. Tidak ada tanda-tanda
dalam reflek
berkemih
08.10
dipasang kateter
c. Klien bersedia minum
sebanyak 200 ml
setelah makan
d. Tidak ada luka atau
08.30
terpasang kateter
a. Saat mobilisasi klien
26 Mei
Gangguan
2015
mobilisasi fisik
09.00
berhubungan
bantu.
dengan
komplikasi
09.10
penyakit
kamar mandi
b. Mengajarkan dan dukung pasien
dalam latihan ROM aktif dan
pasif.
27 mei
Nyeri
2015
berhubungan
21.00
dengan
dalam
a. . skala nyeri 8
b. pasien dapat
mendemonstrasikan
teknik relaksasi napas
spondilosis
dalam
lumbalis
memperhatikan
penjelasan yang
diberikan
d. f. Obat masuk dan tidak
ada tanda-tanda alergi
22.00
27 Mei
Gangguan
2015
Eliminasi urine
21.10
berhubungan
dengan
hambatan
22.20
dalam reflek
sekitar 100 cc
b. Tidak ada tanda-tanda
berkemih
22.20
setelah makan
klien
d. Klien memahami
latihan bladder
22.25
training
J. EVALUASI
Tgl/jam
28 Mei
Dx
Nyeri berhubungan dengan
Evaluasi
S : pasien mengatakan nyeri disekitar tulang belakang
2015
spondilosis lumbalis
Jam 07.00
menjadi 7
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
28 Mei
2015 jam
berhubungan dengan
07.00
28 Mei
berkemih
Gangguan mobilisasi fisik
P :Lanjutkan Intervensi
S : Klien mengatakan masih mengalami gangguan
2015 jam
berhubungan dengan
07.00
spondilosis lumbalis
TTD