Anda di halaman 1dari 49

Kehamilan Ektopik Terganggu

Prizilia Saimima
102012061
E2
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510
Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731
e-mail : priziliasaimima@gmail.com

Pendahuluan
Kehamilan secara normal akan berada di kavum uteri. Kehamilan ektopik ialah
kehamilan di tempat yang luar biasa. Kehamilan ektopik terjadi setiap saat ketika penananaman
blastosit berlangsung dimanapun, kecuali di endometrium yang melapisi rongga uterus. Tempat
yang mungkin untuk kehamilan ektopik adalah serviks, tuba fallopi, ovarium dan abdomen.1
Lebih dari 90% kehamilan ektopik terjadi di tuba. Kejadian kehamilan tuba ialah 1
diantara 150 persalinan. Angka kejadian kehamilan ektopik cenderung meningkat. Kejadian
tersebut dipengaruhi oleh berbagai macam faktor antara lain, meningkatnya prevalensi penyakit
tuba karena Penyakit Menular Seksual (PMS) sehingga terjadi oklusi parsial tuba, adhesi
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

peritubal yang terjadi setelah infeksi seperti apendisitis atau endometriosis, pernah menderita
kehamilan ektopik sebelumnya, meningkatnya penggunaan kontrasepsi untuk mencegah
kehamilan, abortus provokatus, tumor yang mengubah bentuk tuba dan fertilitas yang terjadi oleh
obat-obatan pemacu ovalasi.2
Bagi setiap wanita hamil yang diduga bidan mengalami kehamilan ektopik atau ketika tidak
dapat dipastikan apakah kehamilan berlangsung di dalam rahim dan wanita tersebut
menunjukkan tanda dan gejala kehamilan ektopik, maka penatalaksanaan medis lebih lanjut
diperlukan. Bidan dapat melakukakan pemeriksaan fisik dan pengkajian riwayat kehamilan serta
evaluasi laboratorium, termasuk pemeriksaan ultrasonografi. Jika kemungkinan kehamilan
ektopik tidak dapat disingkirkan, maka bidan harus berkonsultasi dengan dokter.

Kehamilan Normal
Pada kehamilan normal, telur yang sudah dibuahi akan melalui tuba falopi menuju ke
uterus. Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi, mulailah pembelahan zigot. Dalam 3 hari
terbentuk kelompok sel yang sama besarnya dan disebut stadium morula. Dalam ukuran yang
sama ini hasil konsepsi disalurkan terus ke pars ismika dan pars interstitialis tuba (bagian-bagian
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

tuba yang sempit) dan terus ke arah kavum uteri oleh arus serta getaran silia pada permukaan selsel tuba dan kontraksi tuba. Dalam kavum uteri, hasil konsepsi mencapai stadium blastula.
Blastula dilindungi oleh simpai yang disebut trofoblas, yang mampu menghancurkan dan
mencairkan jaringan. Ketika blastula mencapai rongga rahim, jaringan endometrium dalam
keadaan sekresi. Jaringan endometrium ini banyak mengandung sel-sel desidua. Blastula dengan
bagian yang berisi massa sel dalam (inner-cell mass) akan masuk ke dalam desidua,
menyebabkan luka kecil yang kemudian sembuh dan menutup lagi. Pada saat nidasi terkadang
terjadi sedikit perdarahan akibat luka desidua (tanda Hartman). Nidasi terjadi pada dinding depan
atau belakang uterus (korpus), dekat pada fundus uteri. Blastula yang berimplantasi pada rahim
akan mulai tumbuh menjadi janin.1, 2
Pada kehamilan ektopik, telur yang sudah dibuahi berimplantasi dan tumbuh di tempat
yang tidak semestinya. Kehamilan ektopik paling sering terjadi di daerah tuba falopi (98%),
meskipun begitu kehamilan ektopik juga dapat terjadi di ovarium, rongga abdomen, atau
serviks.3
Kehamilan Ektopik
Kehamilan ektopik adalah kehamilan di mana sel telur yang dibuahi berimplantasi dan
tumbuh di luar endometrium kavum uterus. Kehamilan ektopik dapat terjadi di luar rahim
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

misalnya dalam tuba, ovarium atau rongga perut, tetapi dapat juga terjadi di dalam rahim di
tempat yang luar biasa misalnya dalam cervik, pars intertistialis atau dalam tanduk rudimeter
rahim.
Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya karena tempat implantasinya
tidak memberikan kesempatan untuk tumbuh kembang mencapai aterm. Kehamilan ektopik
terganggu (KET) adalah keadaan di mana timbul gangguan pada kehamilan tersebut sehingga
terjadi abortus maupun ruptur yang menyebabkan penurunan keadaan umum pasien.

Gambar 1. Kehamilan ektopik terganggu


4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

ANAMNESIS

Amenorea
Amenore yaitu haid terlambat mulai beberapa hari sampai beberapa bulan atau hanya
haid yang tidak teratur. Kadang kadang dijumpai keluhan hamil muda dan gejala hamil
lainnya. Sekitar seperempat wanita tidak melaporkan amenore, mereka menyalahkan
perdarahan uterus yang sering terjadi pada kehamilan tuba sebagai menstruasi yang
sebenarnya. Ketika dukungan endokrin untuk endometrium menurun, perdarahan
biasanya sedikit, bewarna coklat tua, dan dapat intermiten atau kontinu. Meskipun
perdarahan per vaginam yang banyak lebih sugestif untuk abortus inkomplet daripada
kehamilan ektopik, perdarahan semacam itu kadang kala ditemukan pada kehamilan tuba.
1-4

Nyeri Tekan Abdomen dan Pelvis


Merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu Pada kehamilan ektopik
yang terganggu rasa nyeri perut bawah bertambah sering dan keras. Rasa nyeri mungkin
unilateral atau bilateral pada abdomen bagian bawah atau pada seluruh abdomen, atau
malahan di abdomen bagian atas. Dengan adanya hemiperitoneum , rasa nyeri akibat
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

iritasi diafragma bisa dialami pasien. Diperkirakan bahwa serangan nyeri hebat pada
ruptura kehamilan ektopik, ini disebabkan oleh darah yang mengalir ke kavum peritonei

Perdarahan pervaginam
Tanda - tanda akut abdomen
Nyeri tekan yang hebat (defiance musculer), muntah, gelisah, pucat, anemis, nadi
kecil dan halus, tensi rendah atau tidak terukur (syok). 1-4

Nyeri bahu
Karena perangsangan subdiafragma karena adanya darah pada cavum
abdominale.1-4
PEMERIKSAAN FISIK
Pada pemeriksaan fisik
Tekanan darah dan Denyut Nadi
Sebelum ruptur, tanda-tanda vital umumnya normal. Respon dini terhadap perdarahan
sedang dapat berkisar dari tanpa perubahan tanda vital hingga sedikit peningkatan
tekanan darah, atau respon vasovagal disertai bradikardia dan hipotensi. Tekanan darah
akan turun dan denyut nadi meningkat hanya jika perdarahan berlanjut dan
hipovolemianya menjadi nyata. 1-4
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6

Suhu
Setelah perdarahan akut, suhu dapat normal atau bahkan rendah. Suhu dapat mencapai
38oC, tetapi suhu yang lebih tinggi jarang bila tidak ada infeksi. Demam penting untuk
membedakan kehamilan tuba yang mengalami ruptur dengan beberapa kasus salpingitis
akut. 1-4

Palpasi dan Perkusi abdomen


Ada tanda tanda perdarahan intra abdominal (shifting dullness). 1-4
Pemeriksaan ginekologik (periksa dalam) terdapat :

Adanya nyeri goyang porsio : dengan menggerakkan porsio dan serviks ibu akan merasa
sakit yang sangat.1-4

Douglas crise : rasa nyeri hebat pada penekanan cavum douglasi.1-4

Kavum Douglasi teraba menonjol karena terkumpulnya darah, begitu pula teraba masa
retrouterin (masa pevis).1-4

Massa Pelvis
Massa pelvis dapat diraba pada sekitar 20% wanita. Ukuranya berkisar antara 5 sampai
15 cm, dan massa seperti ini sering kali lunak dan elastis. Bila infiltrasi darah ke dalam
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7

dinding tuba luas, massanya mungkin keras. Massa ini hampir selalu terletak di posterior
atau lateral dari uterus. Nyeri dan nyeri tekan sering menghalangi identifikasi massa
tersebut melalui palpasi. 1-4

Pervaginam keluar desidual cast

Kuldosentesis (Douglas pungsi)

Untuk mengetahui adakah darah dalam kavum Douglasi


Bila keluar darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku atau hanya
berupa bekuan bekuan kecil di atas kain kasa maka hal ini dikatakan positif (fibrinasi)
dan menunjukkan adanya hematoma retrouterina
Bila darah segar berwarna merah dan dalam beberapa menit membeku ; hasil negatif
karena darah ini berasal dari arteri atau vena yang kena tusuk
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan lab
Hemoglobin, Hematokrit dan Hitung Leukosit
Setelah terjadi perdarahan, volume darah yang berkurang dipulihkan menjadi normal
dengan hemodilusi dalam waktu satu hari atau lebih. Oleh karena itu, setelah perdarahan
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8

banyak sekalipun, pembacaan nilai hemoglobin atau hemotokrit pada awalnya mungkin
hanya menunjukkan sedikit penurunan.
Untuk beberapa jam pertama setelah perdarahan akut, penurunan kadar hemoglobin atau
hematokrit saat wanita tersebut sedang diobservasi merupakan petunjuk kekurangan
darah observasi merupakan petunjuk kekurangan darah yang lebih bermanfaat daripada
pembacaan awal. 1-4
Derajat leukositosis sangat bervariasi pada kehamilan ektopik yang mengalami ruptur.
Pada sekitar setengah dari para wanita ini, leukosit normal, tetapi sisanya dapat
ditemukan leukosit dengan berbagai derajat sampai 30.000/l. 1-4
Pemeriksaan Gonadotropin korionik
Kehamilan ektopik tidak dapat didiagnosis hanya dengan uji kehamilan positif saja.
Namun, masalah kuncinya adalah apakah wanita tersebut hamil atau tidak. Hampir pada
semua kasus kehamilan ektopik, gonadotropin korionik manusia (hCG) dapat terdeteksi
di dalam serum, tetapi biasanya konsentrasinya jauh lebih kecil dibandingkan dengan
kehamilan normal. 1-4
Tes Urin untuk kehamilan
Tes urin paling sering menggunakan tes slide inhibisi aglutinasi dengan sensitivitas untuk
gonadotropin korionik dalam kisaran 500 sampai 800 mlU/ml. Kesederhanaan tes ini
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9

diimbangi oleh kemungkinan untuk positif pada kehamilan ektopik hanya 50 sampai 60
persen. Kalaupun digunakan tes jenis tabung, deteksi gonadotropin korionik berkisar
antara 150 sampai 250 mlU/ml, dan tes ini hanya positif pada 80 sampai 85 persen
kehamilan ektopik. Tes yang menggunakan ELISA (Enzyme-linked immunosorbent
assays) sensitif untuk kadar 10 sampai 50 mIU/ml, dan positif pada 95 % kehamilan
ektopik. 1-4
Pemeriksaan -hCG serum
Radioimmunoassay adalah metode yang paling tepat, dan hampir semua kehamilan dapat
terdeteksi. Bahkan, karena sensitivitas pemeriksaan ini, suatu kehamilan dapat dipastikan
sebelum terjadi perubahan yang dapat terlihat pada tuba Fallopii. Tidak adanya kehamilan
dapat ditegakkan hanya jika terdapat hasil negatif pada pemeriksaan gonadotropin serum
yang mempunyai sensitivitas 5 sampai 10 mIU/ml.1-4
Karena pemeriksaan serum tunggal yang positif tidak menyingkirkan kehamilan ektopik,
beberapa metode yang berbeda telah dirancang untuk menggunakan nilai serum
kuantitatif serial dalam menegakkan diagosis. Metode ini dapat digunakan tersendiri,
tetapi lebih sering digunakan bersamaan dengan sonografi. 1-4
Progesteron Serum
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10

Pengukuran progesteron tunggal sering dapat digunakan untuk memastikan bahwa


terdapat kehamilan yang berkembang normal. Nilai di atas 25ng/ml menyingkirkan
kehamilan ektopik dengan sensitivitas 97,5%. Nilai kurang dari 5ng/ml menunjukkan
bahwa janin-embrio sudah mati, tetapi tidak menunjukkan lokasinya. Kadar progesteron
antara 5 sampai 25 ng/ml, sayangnya sering tidak konklusif. 1-64
Menurut DeCherney, 10 persen wanita yang mengalami kehamilan normal mempunyai
nilai progesteron serum kurang dari 25 ng/ml. Hahlin melaporkan bahwa bahwa tidak ada
wanita dengan kehamilan intrauterine yang mempunyai kadar progesteron di bawah 10
ng/ml, sedangkan 88 persen diantara mereka yang hemil ektopik dan 83 persen yang
mengalami abortus spontan mempunyai nilai yang lebih rendah. 1-4
Pencitraan Ultrasonografi
- Sonografi abdomen
Identifikasi produk kehamilan tuba falopii sulit dilakukan dengan menggunakan
sonografi abdomen. Jika kantong gestasi teridentifikasi dengan jelas di dalam rongga
uterus, kecil kemungkinan adanya kehamilan ektopik yang terjadi bersamaan. Lebih
lanjut, bila tidak ditemukan kehamilan uterus dengan sonografi, hasil tes kehamilan yang
positif, adanya kehamilan ektopik hampir dapat dipastikan. Sayangnya, temuan-temuan
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11

ultrasonografi yang sugestif untuk kehamilan uteri dini dapat tampak pada beberapa
kasus kehamilan ektopik. 2-5

Gambar 2. ultrasonografi
Gambaran ultrasonografi sebuah kantong kecil atau kantong yang kolaps sebenarnya
mungkin adalah bekuan darah atau massa desidua. Kehamilan uterus biasanya belum
terlihat dengan menggunakan ultrasonografi abdomen sampai 5 sampai 6 minggu setelah
haid berakhir atau 28 hari setelah saat ovulasi. Sebaliknya, terlihatnya massa di adnexa
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12

atau cul-de-sac dengan sonografi tidak begitu membantu. Kista korpus luteum dan usus
yang kusut kadangkala terlihat seperti kehamilan tuba secara sonografi yang jelas-jelas
berada di luar uterus adalah bukti yang kuat akan adanya kehamilan ektopik. 2-5
- Sonografi vagina
Sonografi dengan transduser di vagina dapat digunakan untuk mendeteksi kehamilan uteri
sejak 1 minggu setelah terlambat menstruasi bila -hCG serum lebih dari 1500mIU/ml.
Dalam penelitian oleh Banhard, uterus yang kosong dengan konsentrasi -hCG serum
1500mIU/ml atau lebih, 100 persen akurat untuk mengidentifikasi kehamilan ektopik. 2-7
Sonografi vagina juga digunakan untuk mendeteksi massa adnexa. Namun, cara ini dapat
menyesatkan dan kehamilan ektopik dapat terlewatkan kalau massa tubanya kecil atau
tertutup oleh usus. /sensitivitas dan spesifisitas ultrasonografi vagina untuk kehamilan
ektopikmasing-masing adalah 96 dan 99 persen, jika teridentifikasi cairan bebas di
peritoneum. Dengan terlihatnya massa tuba, sensitivitasnya 81 persen dan spesifisitasnya
99 persen. 2-5

13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13

Gambar 3. Alat sonografi vagina


Sonografi vagina menghasilkan diagnosis kehamilan uterus yang lebih dini dan lebih
spesifik. Bila kadar -hCG serum 1000 mIU/ml, 50

persen kantong gestasi dapat

ditemukan. Kriterianya antara lain adalah identifikasi kantong gestasi berukuran 1 sampai
3 mm ataulebih besar, terletak eksentrik di uterus dan dikelilingi oleh reaksi desiduakorion. Kutub janin di dalam kantong bersifat diagnostik, terutama bila disertai dengan
kerja jantung janin. 2-5
Sonografi vagina, dapat digunakan secara tersendiri

untuk mendiagnosis kehamilan

ektopik pada lebih dari 90 persen kasus. Diagnosis klinis yang akurat didasarkan pada
dua kemungkinan :
o Diagnosis klinis yang akurat didasarkan pada dua kemungkinan :
Kehamilan uteri teridentifikasi seperti yang telah diuraikan
14
14
14
14
14
14
14
14
14
14
14
14
14
14
14
14
14
14
14
14
14
14
14

Uterus kosong dan kehamilan ektopik terlihat bedasarkan dari dua ovarium yang
teridentifikasi secara jelas
Massa tersebut harus kompleks atau mengandung cincin adnexa yang menyerupai
kantong gestasi dengan atau tanpa kutub janin (bayangan janian atau yolk sac). 2-5
Tanpa kriteria tersebut, pemeriksaan tersebut mungkin tidak bersifat diagnostik.
Kehamilan heterotipik merupakan pengecualian. Bila pemeriksaan tidak bersifat
diagnostik, sebagian besar klinisi lebih menyukai sonografi serial bersama dengan
pengukuran -hCG serial karena perubahan konsentrasi penting artinya. 2-5
- Ultrasonografi Doopler bewarna dan berdenyut pada vagina
Teknik ini terdiri dari identifikasi lokasi warna vaskular di uterus atau ekstrauterus
dengan bentuk plasenta yang khas, yang disebut pola cincin-api, dan pola aliran
impedansi rendah berkecepatan tinggi yang menggambarkan perfusi plasenta. Bila pola
ini ditemukan di luar rongga uterus, yang juga dianggap dingin dalam hal aliran
darahnya, diagnosis kehamilan sudah jelas. 2-5
Teknik ini secara signifikan memperbaiki diagnosis kehamilan uteri hidup serta
kehamilan ektopik atau abortus inkompletus yang benar. Teknik ini telah berhasil
digunakan untuk mendiagnosis kehamilan serviks untuk memonitor regresinya setelah
pemberian terapi metrotreksat. 2-5
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15

Kuldosentesis

Ialah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah terdapat darah dalam kavum
Douglas. Cara ini sangat berguna untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu.
Teknik kuldosentesis yaitu :
1. Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi.
2. Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik
3. Spekulum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan tenakulum, kemudian
dilakukan traksi ke depan sehingga forniks posterior ditampakkan
4. Jarum spinal no. 18 ditusukkan ke dalam kavum douglas dan dengan semprit 10 ml
dilakukan pengisapan.
Hasil positif bila dikeluarkan darah berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku
atau berupa bekuan-bekuan kecil. Hasil negatif bila cairan yang dihisap berupa :
Cairan jernih yang mungkin berasal dari cairan peritoneum normal atau kista
ovarium yang pecah.
Nanah yang mungkin berasal dari penyakit radang pelvis atau radang appendiks yang
pecah (nanah harus dikultur).
Darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku, darah ini
berasal dari arteri atau vena yang tertusuk. 3,6 .
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16

Epidemiologi
Telah terjadi peningkatan nyata jumlah absolut dan angka kematian ektopik di Amerika
Serikat selama dua dekade belakangan. Jumlah sebenarnya telah meningkat melampaui proporsi
pertumbuhan penduduk. 1
Insiden kehamilan ektopik pada wanita bukan kulit putih lebih tinggi pada setiap kategori
usia dibanding pada wanita kulit putih, dan perbedaan ini meningkat sejalan dengan pertambahan
usia. Secara keseluruhan, pada tahun 1989 seorang wanita bukan kulit putih memiliki
peningkatan resiko kehamilan ektopik sebesar 1,4 kali dibanding dengan seorang wanita kulit
putih. Gabungan faktor ras dan peningkatan usia sekurang-kurangnya merupakan faktor
tambahan. Sebagai contoh, wanita bukan kulit putih berusia 35 sampai 44 tahun lima kali lebih
mungkin mengalami kehamilan ektopik daripada wanita kulit putih berusia 15 sampai 24 tahun.1
Angka kehamilan ektopik per 1000 kehamilan yang dilaporkan meningkat empat kali
lipat dari tahun 1970 sampai 1992. Peningkatan ini lebih besar pada wanita bukan kulit putih
dibanding pada wanita kulit hitam dan untuk keduanya, insiden meningkat seiring dengan
pertambahan usia. Dengan kata lain, pada tahun 1992 hampir 2 persen dari seluruh kehamilan
adalah kehamilan ektopik. Yang penting, kehamilan ektopik bertanggung jawab terhadap 10
persen dari semua kematian yang disebabkan oleh kehamilan.1
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17

Peningkatan angka KET adalah disebabkan oleh :


1. Meningkatnya prevalensi infeksi tuba akibat penularan seksual
2. Diagnosis lebih dini dengan pemeriksaan gonadotropin korionik yang sensitif dan
ultrasonografi transvaginal pada beberapa kasus terjadi resorpsi sebelum dilakukan
diagnosis pada masa lalu.
3. Popularitas kontrasepsi yang mencegah kehamilan intrauterine tetapi tidak untuk
kehamilan ekstrauterine.
4. Sterilisasi tuba yang gagal
5. Induksi aborsi yang diikuti dengan infeksi
6. Meningkatnya penggunaan teknik reproduksi dengan bantuan.
7. Bedah tuba, termasuk riwayat salpingotomi serta tuboplasti untuk kehamilan tuba
Etiologi
Sebagian besar penyebab kehamilan ektopik tidak diketahui. Tiap kehamilan dimulai
dengan pembuahan telur di bagian ampula tuba, dan dalam perjalanan ke uterus telur mengalami
hambatan sehingga pada saat nidasi masih di tuba, atau nidasinya di tuba dipermudah. 1-4
Faktor-faktor yang memegang peranan dalam hal ini ialah sebagai berikut :
2. Faktor dalam lumen tuba 2-3 :
18
18
18
18
18
18
18
18
18
18
18
18
18
18
18
18
18
18
18
18
18
18
18

endosalpingitis dapat menyebabkan perlengketan endosalping, sehingga lumen tuba


menyempit atau membentuk kantong buntu

pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berlekuk lekuk dan hal ini sering
disertai gangguan fungsi silia endosalping

operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen
tuba menyempit

3. Faktor pada dinding tuba 2-3 :

endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba

divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang
dibuahi di tempat itu

4. Faktor di luar dinding tuba 2-3

perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan
telur

tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba

5. Faktor lain 2-3 :

19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19

migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri atau sebaliknya
dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus ; pertumbuhan telur
yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi prematur

fertilisasi in vitro

Bedasarkan tingkat resikonya, faktor resiko KET dapat dibagi menjadi 2-3 :
Resiko tinggi
o Rekonstruksi tuba
o Sterilisasi tuba
o Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya
o Paparan Dietilstilbestrol (DES) intrauterine
o Alat kehamilan dalam rahim (AKDR)
o Patologi tuba
Resiko sedang
o Infertil
o Riwayat Infeksi genital
o Sering berganti pasangan
Resiko ringan
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

o Riwayat operasi pelvik atau abdominal sebelumnya


o Merokok
o Douching
Koitus sebelum umur 18 tahun
Patofisiologi
Proses implantasi ovum yang dibuahi yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan
halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Implantasi
secara kolumner yaitu telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan
telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan
kemudian diresorpsi. Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi antara dua jonjot
endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan
jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan
desidua di tuba tidak sempurna, dengan mudah vili korialis menembus endosalping dan masuk
ke dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan
janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding
tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas.6

21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21

Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum graviditas dan
trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek. Endometrium dapat pula berubah menjadi desidua.
Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian dikeluarkan
berkeping-keping atau dilepaskan secara utuh. Perdarahan pervaginam yang dijumpai pada
kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan desidua yang
degeneratif. 1
Tuba bukanlah tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, sehingga tidak mungkin janin
tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur
kehamilan antara 6 sampai 10 minggu. Terdapat beberapa kemungkinan mengenai nasib
kehamilan dalam tuba yaitu:
1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorpsi

Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi
kurang dan dengan mudah terjadi resorpsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak
mengeluh apa-apa dan haidnya terlambat untuk beberapa hari.
2. Abortus ke dalam lumen tuba

Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi koriales
pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut
22
22
22
22
22
22
22
22
22
22
22
22
22
22
22
22
22
22
22
22
22
22
22

bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian


atau seluruhnya. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dan selaputnya dikeluarkan dalam
lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba abdominale.
Perdarahan yang berlangsung terus menyebabkan tuba membesar dan kebiru-biruan
(Hematosalping) dan selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba,
berkumpul di kavum douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina.
3. Ruptur dinding tuba

Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada
kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars interstitialis terjadi pada kehamilan yang
lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur ialah penembusan villi koriales ke
dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi secara spontan
atau karena trauma ringan. Darah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium
tuba abdominale. Bila ostium tuba tersumbat, ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam hal
ini, dinding tuba yang telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah
dalam tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi di arah ligamentum latum dan terbentuk
hematoma intraligamenter antara 2 lapisan ligamentum tersebut. Jika janin hidup terus,
dapat terjadi kehamilan intraligamenter.
Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan tuba
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23

kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Nasib janin
bergantung pada tuanya kehamilan dan kerusakan yang diderita. Bila janin mati dan
masih kecil, dapat diresorpsi seluruhnya, dan bila besar dapat diubah menjadi litopedion.
Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantong amnion dan
dengan plasenta masih utuh kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut, sehingga terjadi
kehamilan ektpik lanjut atau kehamilan abdominal sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan
makanan bagi janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya
misalnya ke sebagian uterus, ligamentum latum, dasar panggul dan usus.
Klasifikasi kehamilan ektopik1,3

24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24

Gambar 4. Klasifikasi kehamilan ektopik

1. Kehamilan tuba adalah kehamilan ektopik pada setiap bagian dari tuba fallopi. Sebagian
besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba (95%). Konseptus dapat berimplantasi pada
ampulla (55%), isthmus (25%), fimbrial (17%), atau pun pada interstisial (2%) dari tuba.
Tuba fallopi mempunyai kemampuan untuk berkembang yang terbatas, sehingga
sebagian besar akan pecah (ruptura) pada umur kehamilan 35-40 hari.

25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25

2. Kehamilan ovarial merupakan bentuk yang jarang (0,5%) dari seluruh kehamilan ektopik
dimana sel telur yang dibuahi bernidasi di ovarium. Meskipun daya akomodasi ovarium
terhadap kehamilan lebih besar daripada daya akomodasi tuba, kehamilan ovarium
umumnya mengalami ruptur pada tahap awal. Kriteria diagnosis termasuk tuba
ipsilateral utuh, jelas terpisah dari ovarium, kantong gestasi berada di ovarium, kantong
kehamilan berhubungan dengan uterus melalui ligamentum ovarium, jaringan ovarium di
dinding kantong gestasi.
3. Kehamilan servikal adalah bentuk dari kehamilan ektopik yang jarang sekali terjadi.
Nidasi terjadi dalam selaput lendir serviks. Dengan tumbuhnya telur, serviks
mengembang. Kehamilan serviks jarang melewati usia gestasi 20 minggu sehingga
umumnya hasil konsepsi masih kecil dan dievakuasi dengan kuretase. Gejala yang
umum ditemukan adalah perdarahan pervaginam tanpa disertai nyeri. Pada umumnya
serviks membesar, hiperemis atau sianosis. Seringkali diagnosis ditegakkan hanya secara
kebetulan saat melakukan pemeriksaan USG rutin atau saat kuret karena dugaan abortus
inkomplit. Diagnosis awal ditegakkan dengan observasi kantong kehamilan di sekitar
serviks saat melakukan pemeriksaan USG. Bila kondisi hemodinamik stabil, penanganan
koservatif untuk mempertahankan uterus merupakan pilihan. Pemberian metroteksat
26
26
26
26
26
26
26
26
26
26
26
26
26
26
26
26
26
26
26
26
26
26
26

dengan cara lokal dan atau sistemik menunjukkan keberhasilan sekitar 80%.
Histerektomi dianjurkan jika kehamilan telah memasuki trimester kedua akhir ataupun
ketiga.
4. Kehamilan abdominal. Kehamilan ini terjadi satu dalam 15.000 kehamilan, atau kurang
dari 0,1% dari seluruh kehamilan ektopik. Kehamilan Abdominal ada 2 macam :
-

Primer , dimana telur dari awal mengadakan implantasi dalam rongga perut.

Sekunder, yaitu pembentukan zigot terjadi ditempat yang lain misalnya di dalam
saluran telur atau ovarium yang selanjutnya berpindah ke dalam rongga abdomen
oleh karena terlepas dari tempat asalnya. Hampir semua kasus kehamilan abdominal
merupakan kehamilan ektopik sekunder akibat rupture atau aborsi kehamilan tuba
atau ovarium ke dalam rongga abdomen.

Walaupun ada kalanya kehamilan abdominal mencapai umur cukup bulan, hal ini jarang
terjadi, yang lazim ialah bahwa janin mati sebelum tercapai maturitas (bulan ke 5 atau ke
6) karena pengambilan makanan kurang sempurna.

27
27
27
27
27
27
27
27
27
27
27
27
27
27
27
27
27
27
27
27
27
27
27

5. Kehamilan Heterotopik, adalah kehamilan ektopik yang dapat terjadi bersama dengan
kehamilan intrauterin. Kehamilan heterotipik ini sangat langka, terjadi satu dalam
17.000-30.000 kehamilan ektopik. Kehamilan heterotopik dapat di bedakan atas :
-

Kehamilan kombinasi (Combined Ectopik Pregnancy) yaitu kehamilan yang dapat


berlangsung dalam waktu yang sama dengan kehamilan intrautrin normal.

Kehamilan ektopik rangkap (Compound Ectopic Pregnancy) yaitu terjadinya


kehamilan intrauterin setelah lebih dahulu terjadi kehmilan ektopik yang telah mati
atau pun ruptur dan kehmilan intrauterin yang terjadi kemudian berkembang seperti
biasa.

6. Kehamilan interstisial yaitu implantasi telur terjadi dalam pars interstitialis tuba.
Kehamilan ini juga disebut sebagai kehamilan kornual (kahamilan intrauteri, tetapi
implantasi plasentanya di daerah kornu, yang kaya akan pembuluh darah). Karena
lapisan myometrium di sini lebih tebal maka ruptur terjadi lebih lambat kira-kira pada
bulan ke 3 atau ke 4. Kehamilan interstisial merupakan penyebab kematian utama dari
kehamilan ektopik yang pecah.

28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28

7. Kehamilan intraligamenter. Kehamilan intraligamenter berasal dari kehamilan ektopik


dalam tuba yang pecah. Konseptus yang terjatuh ke dalam ruangan ekstra peritoneal ini
apabila lapisan korionnya melekat dengan baik dan memperoleh vaskularisasi di situ
fetusnya dapat hidup dan berkembang dan tumbuh membesar. Dengan demikian proses
kehamilan ini serupa dengan kehamilan abdominal sekunder karena keduanya berasal
dari kehamilan ektopik dalam tuba yang pecah.
8. Kehamilan tubouteina merupakan kehamilan yang semula mengadakan implantasi pada
tuba pars interstitialis, kemudian mengadakan ekstensi secara perlahan-lahan ke dalam
kavum uteri.
9. Kehamilan tuboabdominal berasal dari tuba, dimana zigot yang semula megadakan
implantasi di sekitar bagian fimbriae tuba, secara berangsur mengadakan ekstensi ke
kavum peritoneal.
10. Kehamilan tuboovarial digunakan bila kantung janin sebagian melekat pada tuba dan

sebagian pada jaringan ovarium

29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29
29

Gambaran Klinik
Gambaran klinik kehamilan tuba yang belum terganggu tidak khas dan penderita maupun
dokter biasanya tidak mengetahui adanya kelainan dalam kehamilan, sampai terjadinya abortus
tuba atau ruptur tuba.6
Kehamilan ektopik belum terganggu
Kehamilan ektopik yang belum terganggu atau belum mengalami ruptur sulit untuk
diketahui, karena penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas. Amenorea atau gangguan
haid dilaporkan oleh 75-95% penderita. Lamanya amenore tergantung pada kehidupan janin,
sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenore karena kematian janin
terjadi sebelum haid berikutnya. Tanda-tanda kehamilan muda seperti nausea dilaporkan oleh 1025% kasus.6
Di samping gangguan haid, keluhan yang paling sering disampaikan ialah nyeri di perut
bawah yang tidak khas, walaupun kehamilan ektopik belum mengalami ruptur. Kadang-kadang
teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Keadaan ini juga masih
harus dipastikan dengan alat bantu diagnostik yang lain seperti ultrasonografi (USG) dan
laparoskopi.7
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30

Mengingat bahwa setiap kehamilan ektopik akan berakhir dengan abortus atau ruptur
yang disertai perdarahan dalam rongga perut, maka pada setiap wanita dengan gangguan haid
dan setelah diperiksa dicurigai adanya kehamilan ektopik harus ditangani dengan sungguhsungguh menggunakan alat diagnostik yang ada sampai diperoleh kepastian diagnostik
kehamilan ektopik karena jika terlambat diatasi dapat membahayakan jiwa penderita.6
Kehamilan Ektopik Terganggu
Gejala dan tanda kehamilan tuba tergangu sangat berbeda-beda dari perdarahan banyak
yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas. Gejala dan tanda
bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya
kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi dan keadaan umum penderita sebelum hamil.1
Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis yang mendadak atau akut biasanya
tidak sulit. Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu (KET). Pada
ruptur tuba, nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya disertai dengan
perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan, tekanan darah dapat menurun dan nadi
meningkat serta perdarahan yang lebih banyak dapat menimbulkan syok, ujung ekstremitas
pucat, basah dan dingin. Rasa nyeri mula-mula terdapat dalam satu sisi, tetapi setelah darah
masuk ke dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau keseluruh perut bawah
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31

dan bila membentuk hematokel retrouterina menyebabkan defekasi nyeri.1


Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik
terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin dan berasal dari kavum uteri karena pelepasan
desidua. Perdarahan dari uterus biasanya tidak banyak dan berwarna coklat tua. Frekuensi
perdarahan ditemukan dari 51-93%. Perdarahan berarti gangguan pembentukan Hcg (human
chorionic gonadotropin).1
Yang menonjol ialah penderita tampak kesakitan, pucat dan pada pemeriksaan
ditemukan tanda-tanda syok serta perdarahan rongga perut.

Pada pemeriksaan ginekologik

ditemukan serviks yang nyeri bila digerakkan dan kavum Douglas yang menonjol dan nyeri
raba. Pada abortus tuba biasanya teraba dengan jelas suatu tumor di samping uterus dalam
berbagai ukuran dengan konsistensi agak lunak. Hematokel retouterina dapat diraba sebagai
tumor di kavum Douglas.1,6
Kesulitan

diagnosis

biasanya

terjadi

pada

kehamilan

ektopik terganggu jenis

atipik atau menahun. Kelambatan haid tidak jelas, tanda dan gejala kehamilan muda tidak
jelas, demikian pula nyeri perut tidak nyata dan sering penderita tampak tidak terlalu pucat.
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32

Hal ini dapat

terjadi

apabila

perdarahan

pada

kehamilan

ektopik

yang terganggu

berlangsung lambat. Dalam keadaan yang demikian, alat bantu diagnostik sangat diperlukan
untuk memastikan diagnosis.6
Diagnosis
Dalam hal ini pemeriksaan prenatal dini dalam trimester pertama sangat penting bagi
pasien-pasien yang beresiko tinggi terhadap kejadian kehamilan ektopik. Mereka yang dianggap
beresiko tinggi terhadap kehamilan ektopik antara lain adalah wanita yang pernah menjalani
bedah mikro saluran telur, pernah menderita peradangan dalam rongga panggul, menderita
penyakit pada tuba, pernah menderita kehamilan ektopik sebelumnya, akseptor AKDR atau pil
bila terjadi kehamilan tidak sengaja, dan pada kehamilan yang terjadi dengan teknik-teknik
reproduksi.
1. Anamnesa
Terjadi amenorea, yaitu haid terlambat mulai beberapa hari sampai beberapa bulan atau
hanya haid yang tidak teratur. Kadang-kadang dijumpai keluhan hamil muda dan gejala
hamil lainnya. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus dan perdarahan pervaginam
terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.
33
33
33
33
33
33
33
33
33
33
33
33
33
33
33
33
33
33
33
33
33
33
33

2. Pemeriksaan umum
Penderita tampak kesakitan dan pucat, pada perdarahan dalam rongga perut dapat ditemukan
tanda-tanda syok.
3. Pemeriksaan ginekologi
Tanda-tanda kehmilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks menyebabkan rasa
nyeri. Bila uterus dapat diraba maka akan terasa sedikit membesar dan kadang-kadang
teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Cavum douglasi yang
menonjol dan nyeri raba menunjukkan adanya hematocele retrouterina. Suhu kadang-kadang
bisa naik sehingga menyukarkan perbedaan dengan infeksi pelvik.
Diagnosis Banding
Walaupun pada umumnya jika dipikirkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu
dapat dibuat, beberapa keadaan patogik, seperti infeksi pelvic, abortus imminens, kista folikel,
atau korpus luteum yang pecah, kista ovarium dengan putaran tangkai, dan appendicitis dapat
memberikan gambaran klinik yang hampir sama.
-

Infeksi pelvic. Gejala yang menyertai infeksi pelvic biasanya timbul waktu haid dan
jarang setelah mengalami amenora. Nyeri perut bagian bawah dan tahanan yang dapat
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34
34

diraba pada pemeriksaan vaginal pada umumnya bilateral. Pada infeksi pelvic perbedaan
suhu rectal dan ketiak melebihi 0,5 derajat Celcius; selain itu, leukositosis lebih tinggi
daripada kehamilan ektopik dan tes kehamilan negatif.8
-

Abortus imminens atau insipiens. Perdarahan lebih banyak dan lebih merah sesudah
amenora, rasa nyeri yang lebih kurang berlokasi di daerah median dan bersifat mules
lebih menunjukkan kea rah abortus imminiens atau permulaan abortus insipiens. Pada
abortus tidak dapat diraba tahanan di samping atau dibelakang uterus, dan gerakan
serviks uteri tidak menimbulkan rasa nyeri.7

Ruptur korpus lutenum. Peristiwa ini biasanya terjadi pada pertengahan siklus haid.
Perdarahan per vaginam tidak ada dan tes kehamilan negatif.1,8

Torsi kista ovarium. Torsi atau puntiran kista ovarium terjadi bila kista terpuntir pada
tangkai vaskularnya dan mengganggu suplai darah. Kista dan ovarium (dan sering
diikuti sebagian tuba) mengalami nekrosis. Kista ovarium terpuntir merupakan penyebab
nyeri abdomen bagian bawah yang jarang namun signifikan pada wanita. Presentasi
klinisnya sering tidak spesifik dengan temuan fisik tidak khas, biasanya menimbulkan
keterlambatan diagnosis dan penanganan bedah. Gejala dan tanda kehamilan muda,
amenorea, dan perdarahan per vaginam biasanya tidak ada. Tumor pada kista ovarium
lebih besar dan lebih bulat daripada kehamilan ektopik.8
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35

Appendicitis. Pada appendicitis tidak ditemukan tumor dan nyeri pada gerakan serviks
tidak seberapa nyata seperti pada kehamilan ektopik. Nyeri perut bagian bawah pada
appendicitis terletak pada titik McBurney. Kesalahan diagnosis pada kedua keadaan itu
tidak menjadi soal karena keduanya memerlukan operasi juga.9

Salpingitis. Salpingitis adalah inflamasi pada tuba falopii. Infeksi biasanya berasal dari
organisme asal vagina itu sendiri yang kemudian naik ke tuba. Salpingitis dapat terjadi
pada kehamilan trimester pertama, akibat migrasi bakteri ke atas dari serviks hingga
mencapai endosalping. Begitu terjadi penyatuan korion dengan desidua sehingga
menyumbat total kavum uteri dalam trimester kedua, lintasan untuk penyebaran bakteri
yang asenderen ini melalui mukosa uterus akan terputus. Dengan demikian inflamasi
akut primer pada tuba dan ovarium jarang terjadi sekalipun abses tubo-ovarium dapat
terbentuk dalam struktur yang sebelumnya sudah mengalami kerusakan itu.8

Penatalaksanaan
1. Penderita yang disangka KET harus dirawat inap di rumah sakit untuk
penanggulangannya
2. Bila ibu dalam keadaan syok, perbaiki keadaan umumnya dengan pemberian cairan
secukupnya dan tranfusi darah
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36

3. Setelah diagnosa jelas

atau sangat disangka KET, dan keadaan umum baik atau

lumayan, segera lakukan laparotomi untuk menghilangkan sumber perdarahan :


dicari, diklem, dan dieksisi sebersih mungkin (salpingektomi), kemudian diikat
sebaik baiknya
4. Sisa sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin supaya penyembuhan
lebih cepat
5. Berikan antibiotika yang cukup dan obat anti inflamasi.

Pembedahan

37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37

Gambar 5. Pembedahan pada kehamilan ektopik

1. Pembedahan konservatif2,8
Dimana integritas tuba dipertahankan. Pembedahan konservatif mencakup 2 teknik
yang kita kenal sebagai salpingostomi dan salpingotomi. Salpingostomi adalah suatu
prosedur untuk mengangkat hasil konsepsi yang berdiameter kurang dari 2 cm dan
berlokasi di sepertiga distal tuba fallopii. Pada prosedur ini dibuat insisi linear
sepanjang 10-15 mm pada tuba tepat di atas hasil konsepsi, di perbatasan
38
38
38
38
38
38
38
38
38
38
38
38
38
38
38
38
38
38
38
38
38
38
38

antimesenterik. Setelah insisi hasil konsepsi segera terekspos dan kemudian


dikeluarkan dengan hati-hati. Perdarahan yang terjadi umumnya sedikit dan dapat
dikendalikan dengan elektrokauter. Insisi kemudian dibiarkan terbuka (tidak dijahit
kembali) untuk sembuh per sekundam. Prosedur ini dapat dilakukan dengan
laparotomi maupun laparoskopi.
Pada dasarnya prosedur salpingotomi sama dengan salpingostomi, kecuali bahwa
pada salpingotomi insisi dijahit kembali. Beberapa literatur menyebutkan bahwa tidak
ada perbedaan bermakna dalam hal prognosis, patensi dan perlekatan tuba
pascaoperatif antara salpingostomi dan salpingotomi.

2. Pembedahan radikal.2
Dimana salpingektomi dilakukan, Salpingektomi diindikasikan pada keadaan
keadaan berikut ini:
1) kehamilan ektopik mengalami ruptur (terganggu),
2) pasien tidak menginginkan fertilitas pascaoperatif,
3) terjadi kegagalan sterilisasi,
4) telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba sebelumnya,
39
39
39
39
39
39
39
39
39
39
39
39
39
39
39
39
39
39
39
39
39
39
39

5) pasien meminta dilakukan sterilisasi,


6) perdarahan berlanjut pasca salpingotomi,
7) kehamilan tuba berulang,
8) kehamilan heterotopik,
9) massa gestasi berdiameter lebih dari 5 cm.
Metode ini lebih dipilih daripada salpingostomi, sebab salpingostomi dapat
menyebabkan jaringan parut dan penyempitan lumen pars ismika yang sebenarnya
sudah sempit.
Penanganan kehamilan ektopik pada umunya adalah laparotomi. Dalam tindakan
demikian, beberapa hal harus diperhatikan dan dipertimbangkan yaitu kondisi penderita pada
saat itu, keinginan penderita akan fungsi reproduksinya. Lokasi kehamilan ektopik, kondisi
anatomic organ pelvis, kemampuan teknik bedah mikro dokter operator, dan kemampuan
teknologi fertilisasi invitro setempat. Untuk menghentikan perdarahan dilakukan ligasi pada
ramus tubarius a.Uterina dan ramus tubarius a.Ovarica, lalu dilakukan tindakan Salphingektomi
(pengangkatan tuba), Salphingostomi (membuat lubang pada tuba, lalu membuang hasil konsepsi
dan darah), Salphingografi (pengikatan tuba).

40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40
40

Medikamentosa
Terapi medikamentosa untuk kehamilan ektopik dengan pemberian metrotreksat, baik
secara sistemik maupun dengan injeksi ke kehamilan ektopik melalui laparoskopi atau dengan
bantuan USG. 5
Pada penatalaksanaan medis digunakan zat-zat yang dapat merusak integritas jaringan
dan sel hasil konsepsi. Kandidat-kandidat penerima tatalaksana medis harus memiliki syaratsyarat berikut ini: keadaan hemodinamik yang stabil, bebas nyeri perut bawah, tidak ada aktivitas
jantung janin, tidak ada cairan bebas dalam rongga abdomen dan kavum Douglas, harus teratur
menjalani terapi, harus menggunakan kontrasepsi yang efektif selama 3-4 bulan pascaterapi,
tidak memiliki penyakit-penyakit penyerta, sedang tidak menyusui, tidak ada kehamilan
intrauterin yang koeksis, memiliki fungsi ginjal, hepar dan profil darah yang normal, serta tidak
memiliki kontraindikasi terhadap pemberian methotrexate. Berikut ini akan dibahas beberapa
metode terminasi kehamilan ektopik secara medis. 1,5
Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampularis tuba yang belum pecah pernah dicoba
ditangani menggunakan kemoterapi untuk menghindari tindakan pembedahan. Kriteria kasus
yang diobati dengan cara ini ialah:1
1. Kehamilan di pars ampularis tuba belum pecah
2. Diameter kantong gestasi 4cm
41
41
41
41
41
41
41
41
41
41
41
41
41
41
41
41
41
41
41
41
41
41
41

3. Perdarahan dalam rongga perut 100 ml


4. Tanda vital baik dan stabil
Methotrexate
Methotrexate adalah obat sitotoksik yang sering digunakan untuk terapi keganasan,
termasuk penyakit trofoblastik ganas. Pada penyakit trofoblastik, methotrexate akan merusak selsel trofoblas, dan bila diberikan pada pasien dengan kehamilan ektopik, methotrexate diharapkan
dapat merusak sel-sel trofoblas sehingga menyebabkan terminasi kehamilan tersebut. Seperti
halnya dengan penatalaksanaan medis untuk kehamilan ektopik pada umumnya, kandidatkandidat untuk terapi methotrexate harus stabil secara hemodinamis dengan fungsi ginjal, hepar
dan profil darah yang normal. Harus diketahui pula bahwa terapi methotrexate maupun medis
secara umum mempunyai angka kegagalan sebesar 5-10%, dan angka kegagalan meningkat pada
usia gestasi di atas 6 minggu atau bila massa hasil konsepsi berdiameter lebih dari 4 cm. Pasien
harus diinformasikan bahwa bila terjadi kegagalan terapi medis, pengulangan terapi diperlukan,
dan pasien harus dipersiapkan untuk kemungkinan menjalani pembedahan. Selain itu, tandatanda kehamilan ektopik terganggu harus selalu diwaspadai. Bila hal tersebut terjadi, pasien
harus sesegera mungkin menjalani pembedahan. Senggama dan konsumsi asam folat juga
dilarang.7
42
42
42
42
42
42
42
42
42
42
42
42
42
42
42
42
42
42
42
42
42
42
42

Tentunya methotrexate menyebabkan beberapa efek samping yang harus diantisipasi,


antara lain gangguan fungsi hepar, stomatitis, gastroenteritis dan depresi sumsum tulang.
Beberapa prediktor keberhasilan terapi dengan methotrexate yang disebutkan dalam literatur
antara lain kadar -hCG, progesterone, aktivitas jantung janin, ukuran massa hasil konsepsi dan
ada/tidaknya cairan bebas dalam rongga peritoneum. Namun disebutkan dalam sumber lain
bahwa hanya kadar -hCG-lah yang bermakna secara statistik. Untuk memantau keberhasilan
terapi, pemeriksaan -hCG serial dibutuhkan. Pada hari-hari pertama setelah dimulainya
pemberian methotrexate, 65-75% pasien akan mengalami nyeri abdomen yang diakibatkan
pemisahan hasil konsepsi dari tempat implantasinya (separation pain), dan hematoma yang
meregangkan dinding tuba. Nyeri ini dapat diatasi dengan analgetik nonsteroidal. -hCG
umumnya tidak terdeteksi lagidalam 14-21 hari setelah pemberian methotrexate. Pada hari-hari
pertama pula massa hasil konsepsi akan tampak membesar pada pencitraan ultrasonografi akibat
edema dan hematoma, sehingga jangan dianggap sebagai kegagalan terapi. Setelah terapi
berhasil, kadar -hCG masih perlu diawasi setiap minggunya hingga kadarnya di bawah 5
mIU/mL.7
Methotrexate dapat diberikan dalam dosis tunggal maupun dosis multipel. Dosis tunggal
yang diberikan adalah 50 mg/m2 (intramuskular), sedangkan dosis multipel yang diberikan
adalah sebesar 1 mg/kg (intramuskular) pada hari pertama, ke-3, 5, dan hari ke-7. Pada terapi
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43
43

dengan dosis multipel leukovorin ditambahkan ke dalam regimen pengobatan dengan dosis 0.1
mg/kg (intramuskular), dan diberikan pada hari ke-2, 4, 6 dan 8. Terapi methotrexate dosis
multipel tampaknya memberikan efek negatif pada patensi tuba dibandingkan dengan terapi
methotrexate dosis tunggal 9. Methotrexate dapat pula diberikan melalui injeksi per laparoskopi
tepat ke dalam massa hasil konsepsi. Terapi methotrexate dosis tunggal adalah modalitas
terapeutik paling ekonomis untuk kehamilan ektopik yang belum terganggu. 1
Kontraindikasi pemberian MTX absolut adalah ruptur tuba, adanya penyakit ginjal atau hepar
yang aktif. Sedangkan kontraindikasi relatif adalah nyeri adomen. Beberapa hal yang perlu
dipertimbangkan dalam memilih wanita untuk terapi metotreksat pada kehamilan ektopik:2,10
Terapi medis gagal pada 5-10% kasus, angka ini lebih tinggi pada kehamilan yang
telah lewat dari 6 minggu atau dengan massa di tuba yang bergaris tengah lebih dari 4

cm
Kegagalan terapi medis menyebabkan terapi ulang baik secara medis atau bedah,

termasuk pembedahan tuba darurat atas indikasi ruptur tuba


Jika diobati sebagai pasien rawat jalan, harus dipersiapkam transportasi yang dapat

cepat membawa pasien ke rumah sakit


Gejala dan tanda ruptur tuba, seperti perdarahan vagina, nyeri abdomen dan pleura,

rasa lemah, pusing, atau sinkop harus segera dilaporkan


Hubungan kelamin dilarang sampai setelah hCG serum tidak terdeteksi
Pasien tidak boleh mengkonsumsi alkohol.
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44

Actinomycin
Neary dan Rose melaporkan bahwa pemberian actinomycin intravena selama 5 hari
berhasil menterminasi kehamilan ektopik pada pasien-pasien dengan kegagalan terapi
methotrexate sebelumnya. 10
Larutan Glukosa Hiperosmolar
Injeksi larutan glukosa hiperosmolar per laparoskopi juga merupakan alternatif terapi
medis kehamilan tuba yang belum terganggu. Yeko dan kawan-kawan melaporkan keberhasilan
injeksi larutan glukosa hiperosmolar dalam menterminasi kehamilan tuba. Namun pada
umumnya injeksi methotrexate tetap lebih unggul. Selain itu, angka kegagalan dengan terapi
injeksi larutan glukosa tersebut cukup tinggi, sehingga alternatif ini jarang digunakan.10
Prognosis
Angka kematian ibu yang disebabkan oleh kehamilan ektopik terganggu turun sejalan
dengan ditegakkannya diagnosis dini dan persediaan arah yang cukup. Kehamilan ektopik
terganggu yang berlokasi di tuba pada umumnya bersifat bilateral. Sebagian ibu menjadi steril

45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45

(tidak dapat mempunyai keturunan) setelah mengalami keadaan tersebut diatas, namun dapat
juga mengalami kehamilan ektopik terganggu lagi pada tuba yang lain.
Ibu yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu, mempunyai resiko 10% untuk
terjadinya kehamilan ektopik terganggu berulang. Ibu yang sudah mengalami kehamilan ektopik
terganggu sebanyak dua kali terdapat kemungkinan 50% mengalami kehamilan ektopik
terganggu berulang.
Rupture dengan perdarahan intraabdominal dapat mempengaruhi fertilitas wanita. Dalam
kasus kasus kehamilan ektopik terganggu terdapat 50 60 % kemungkinan wanita steril. Dari
sebanyak itu yang menjadi hamil kurang lebih 10 % mengalami kehamilan ektopik berulang.2
kesimpulan
Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan dimana sel telur yang dibuahi berimplantasi dan
tumbuh diluar endometrium kavum uteri. Kehamilan ektopik dapat mengalami abortus atau ruptur pada
dinding

tuba

dan

peristiwa

ini

disebut

sebagai

Kehamilan

Ektopik

Terganggu.

Sebagian besar kehamilan ektopik terganggu berlokasi di tuba (90%) terutama di ampula dan isthmus.
Sangat jarang terjadi di ovarium, rongga abdomen, maupun uterus. Keadaan-keadaan yang
memungkinkan terjadinya kehamilan ektopik adalah penyakit radang panggul, pemakaian antibiotika
pada penyakit radang panggul, pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim IUD (Intra Uterine Device),
riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, infertilitas, kontrasepsi yang memakai progestin dan tindakan
46
46
46
46
46
46
46
46
46
46
46
46
46
46
46
46
46
46
46
46
46
46
46

aborsi.
Gejala yang muncul pada kehamilan ektopik terganggu tergantung lokasi dari implantasi. Dengan
adanya implantasi dapat meningkatkan vaskularisasi di tempat tersebut dan berpotensial menimbulkan
ruptur organ, terjadi perdarahan masif, infertilitas, dan kematian. Hal ini dapat mengakibatkan
meningkatnya angka mortalitas dan morbiditas Ibu jika tidak mendapatkan penanganan secara tepat dan
cepat.
Insiden kehamilan ektopik terganggu semakin meningkat pada semua wanita terutama pada
mereka yang berumur lebih dari 30 tahun. Selain itu, adanya kecenderungan pada kalangan wanita untuk
menunda kehamilan sampai usia yang cukup lanjut menyebabkan angka kejadiannya semakin berlipat
ganda.

47
47
47
47
47
47
47
47
47
47
47
47
47
47
47
47
47
47
47
47
47
47
47

Daftar Pustaka
1

Wiknjosastro H.. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu Kebidanan, edisi ke3. 2002 Jakarta: Yayasan Bina Pustaka: 607-622.

Chunningham, F., Gary., Gant, F., Norman., Leveno, J., Kenneth., et all. Obstetri Williams
Edisi 21. 2005. Jakarta: EGC, 560-85.
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48
48

Sarwono. Ilmu

Kebidanan.

Yayasan

Bina

Pustaka

Sarwono

Prawirohardjo.

2005. Jakarta. 104-07, 606-09.


Dept. Of Health and Human Sevices office on Womens health. Ectopic pregnancy. Edisi
2012. Diunduh dari http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ectopicpregnancy.html, 8 Juni

2015.
Murray H, Bakdah H, Bardell T, Tullandi T. Diagnosis & Treatment of Ectopic Pregnancy.
Edisi 2011. Diunduh dari http://www.canadaianmedicaljournal.ca/content/173/8/905.full ,
8 juni 2015

Jonathan Gleadle. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Edisi ke-1. 2007.Jakarta
Erlangga Medical Series:35.

Varney, H., Kriebs, M., Jan., Gegor, L., Carolyn. Buku Ajar Asuhan Kebidanan ed.4. vol 2.

2008. Jakarta: EGC, 814-20.


Pernoll ML. Benson & Pernolls handbook of obstetrics & gynecology. 10th ed. New york:

McGraw-Hill medical publishing division.


Darmawan K, David M. Kumpulan kuliah ilmu bedah : Apendisitis akuta, Batu traktus
urinarius. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran

10

Universitas Indonesia. Jakarta; 2010.h.115-8, 157-8.


Sastrawinata RS. Obstetric patologi. Edisi 1984. Bandung : bagian obstetric dan ginekologi
fakultas kedokteran untiversitas padjajaran bandung; h.99-104.
49
49
49
49
49
49
49
49
49
49
49
49
49
49
49
49
49
49
49
49
49
49
49