Disusun oleh:
Dessy Angghita
PPN 14166
A.
PENGKAJIAN
IDENTITAS
NAMA :Ibu S
JANDA
PENDIDIKAN : SMP
ALAMAT: Andir, Ciparay
USIA : 65 tahun
P
SUKU : sunda
AGAMA: islam
ALERGI: tidak ada alergi makanan maupun minuman
RIWAYAT KESEHATAN
KEJADIAN PENYAKIT DAN KELUHAN 3 BULAN TERAKHIR
Klien mengatakan selama 3 bulan terakhir klien hanya memiliki keluhan nyeri pada kedua kaki apabila terkena
dingin, klien mengatakan sejak 8 tahun yang lalu memiliki penyakit reumatik.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
klien mengatakan tidak mengetahui apakah dikeularganya ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan
seperti diabetes melitus, namun dikeluarga klien tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC
GENOGRAM
Klien mengatakan tidak mengetahui silsilah keluarga orang tuanya, karena orang tuanya sudah meninggal
semenjak klien kecil, klien hanya mengetahui, klien merupakan anak ke-3 dari 4 bersaudara, kakak pertama
dan kedua klien perempuan dan adik klien laki-laki. Klien memiliki seorang anak perempuan namun sudah
meninggal, dan memiliki 4 cucu.
RIWAYAT JATUH
WAKTU : > 5 TAHUN ( klien mengatakan pada tahun 1995 klien pernah terjatuh dari kendaraan)
PENYEBAB : pusing pada saat dikendaraan bermotor
DAMPAK PADA KESEHATAN : klien mengatakan sampai saat ini masih merasa sakit pada kaki dan tangan
sebelah kanan, tangan akan terasa sakit apabila diangkat terlalu tinggi oleh klien.
GEJALA FEAR OF FALLING : ADA (klien selalu tampak berjalan hati-hati dan pelan-pelan)
STATUS KESEHATAN SAAT INI
KELUHAN UTAMA (PQRST)
Klien mengatakan nyeri persendian pada kedua kaki, nyeri dirasakan digigit semut, nyeri dirasakan bertambah
ketika klien melakukan aktivitas dan ketika bangun tidur di pagi hari, nyeri berkurang ketika klien beristirahat,
skala nyeri 4 (rentang nyeri 0-10)
STATUS FISIOLOGIS
POSTUR TUBUH (TULANG BELAKANG): MEMBUNGKUK TB/BB :
160 cm/ 65
Kg
TTV : NADI (88X/MNT) |RESPIRASI (20X/MNT) | SUHU (36 C) | TEKANAN DARAH (140/90
mmHg)
PENGGUNAAN
ALAT
BANTU
: LAMA PEMAKAIAN: -
-PENDENGARAN/PENGLIHATAN/BERJALAN
RESUME PENGKAJIAN LAIN
PENGKAJIAN FUNGSIONAL : Skor 95 (ketergantungan ringan)
PENGKAJIAN KESEIMBANGAN : Skor 5 (resiko jatuh ringan)
pupil
+/+,
fungsi
penglihatan
pergerakan bola mata tidak ada gangguan, klien tidak keluhan pada jantung dan paru
memakai kacamta, namun klien pernah dioperasi Payudara bersih, tidak ada benjolan pada payudara,
katarak pada tahun 1995.
tidak ada keluhan pada payudara
HIDUNG : bentuk hidung simetris, kebersihan ABDOMEN : bentuk abdomen datar, tidak ada luka
hidung bersih, fungsi penciuman baik, tidak ada polip bekas operasi pada abdomen, tidak ada keluhan pada
pada hidung, tidak ada keluhan pada hidung.
ginjal
MULUT DAN TENGGOROKAN : warna mukosa GENETALIA : kebersihan bersih, tidak ada masal
bibir merah muda, mukosa bibir tampak kering, pada genetalia.
kebersihan mulut persih, ada karieas pada gigi, jumlah
gigi sudah tidak lengkap, warna lidah merah muda,
tidak ada nyeri menelan pada klien, tidak ada keluhan
pada mulut dan tenggorokan klien.
TELINGA : bentuk telinga simetris, kebersihan EKSTREMITAS : ekstremitas atas: kebersihan
bersih, fungsi pendengaran baik, tidak ada keluhan bersih, ada keluhan nyeri pada lengan sebelah kanan
pada telinga.
detik, tidak ada kemerahan pada kulit, kebersihan kulit reflex patella +/+, reflex babinski +/+
bersih, tidak ada keluhan pada kulit
OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI
DENGAN RESEP DOKTER: klien mengkonsumsi TANPA RESEP DOKTER:
obat untuk reumatik yang didapatkan dari klinik, Tidak ada
namun klien tidak mengetahui nama obat tersebut,
klien meminum obat tersebut 1 X 1 sehari
PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
KEBIASAAN MEROKOK: TIDAK MEROKOK
KEBIASAAN MENGKONSUMSI ALKOHOL : klien tidak mengkonsumsi alkohol
OLAH RAGA : SELALU
JENIS: SENAM
Senam lansia dan senam relaksasi
WAKTU/LAMA OLAH RAGA : 5 X 30 menit dalam 7 hari
POLA TIDUR
JUMLAH WAKTU TIDUR SEHARI : >6 JAM
MALAM :
8 JAM | SIANG : 2
JAM
GANGGUAN TIDUR : TIDAK ADA
KEBIASAAN KHUSUS : tidak ada kebiasaan khusus yang dilakukan klien untuk memulai tidur
POLA ELIMINASI
BAK 3-5 KALI
BAB 2 KALI
WARNA URINE : KUNING JERNIH
KONSISTENSI : LEMBEK
GANGGUAN SAAT BERKEMIH : TIDAK ADA
GANGGUAN SAAT BUANG AIR BESAR:
TIDAK ADA
MASALAH DENGAN POLA BAK : TIDAK ADA
MASALAH DENGAN POLA BAB: TIDAK ADA
POLA KEBERSIHAN DIRI
MANDI 3 KALI SEHARI
DENGAN SABUN
SIKAT
GIGI
: pada saat ini klien tidak mengalami sakit gigi, namun dua gigi klien bagian depan
TIDAK
sudah goyang dan akan lepas.
FREKUENSI DALAM SEHARI: 3 SAAT MANDI DAN SEBELUM TIDUR
KALI SEHARI
MENGGUNAKAN PASTA GIGI
BERGANTI PAKAIAN BERSIH > 1 KALI SEHARI
PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI
FREKUENSI MAKAN 3 KALI
HABIS 1/2 PORSI
JENIS MAKANAN : PAGI: nasi, sayur, daging
SIANG: nasi, sayur, daging, buah
MALAM: nasi, sayur, daging
SNACK/MAKANAN TAMBAHAN: kue, susu, bubur kacang hijau
PREFERENSI MAKANAN KHUSUS:
Tidak ada preferensi makanan khusus
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: tidak ada masalah dalam upaya pemenuhan
PEMENUHAN CAIRAN
FREKUENSI MINUM <3 GELAS
Klien hanya minum 2 gelas besar perhari
JENIS MINUMAN : AIR PUTIH
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: klien terkadang malas minum karena tidak merasa haus
POLA SOSIALISASI
KEMAMPUAN SOSIAL: klien mudah bersosialisasi dengan orang lain, klien memiliki teman dekat di wisma
yaitu teman sekamar klien, klien juga selalu mengikuti seluruh kegiatan yang ada di panti.
SIKAP KLIEN TERHADAP ORANG LAIN: klien mudah membina hubungan percaya dengan orang lain,
klien juga bersikap terbuka terhadap orang yang baru dikenal oleh klien
MASALAH DALAM BERSOSIALISASI: tidak ada masalah dalam bersosialisasi pada klien
PEMENUHAN KEBUTUHAN SPIRITUAL
PANDANGAN KLIEN : menurut klien kebutuhan spiritual yang penting yaitu beribadah kepada Tuhan YME,
dalam usianya seperti ini beribadah merupakan obat penenang ketika klien memiliki masalah.
KEGIATAN YANG DILAKUKAN : solat, mengaji, bimbingan rohani yang diadakan di panti
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: tidak ada masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual
PENGKAJIAN FUNGSIONAL
(BARTHEL INDEKS; MAHONEY & BARTHEL, 1965)
Nama Klien : Ny. S
Usia
: 65 tahun
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NILAI
BANTUAN
MANDIRI
Makan
5
10
Berpindah dari kursi roda ketempat tidur dan
5-10
15
sebaliknya, termasuk duduk ditempat tidur
Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir, mencukur
0
5
dan menggosok gigi
Aktivitas toilet
5
10
Mandi
0
5
Berjalan di jalan yang datar (jika tidak mampu
10
15
berjalan lakukan dengan kursi roda)
Naik turun tangga
5
10
Berpakaian termasuk mengenakan sepatu
5
10
Mengontrol defekasi
5
10
Mengontrol berkemih
5
10
JUMLAH
100
AKTIVITAS
Sumber : Burns, 1999. Assessment Scales in Old Age Psychiatry. Martin Dunitz Ltd. London, p. 133
Penilaian :
02
21 61
62 90
91 99
100
: Ketergantungan
: Ketergantungan berat/sangat tergantung
: Ketergantungan berat
: Ketergantungan ringan
: Mandiri
SKOR
: 95 (Ketergantungan Ringan)
Bandung, 09/09/2015
(Dessy Angghita)
: 65 tahun
pensil) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan
usaha-usaha multiple untuk bangun.
Komponen Gaya Berjalan atau Gerak
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini dan beri nilai 0 jika sebaliknya.
Indikator
Nilai Klien
1. Meminta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
0
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek lain untuk dukungan.
2. Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki atau melangkah)
0
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret
kaki), mengangkat terlalu tinggi (>5 cm).
Skor 6-10
Skor > 11
SKOR
Bandung, 09/09/2015
(Dessy Angghita)
1
1
Skor total
Sumber : Burns, 1999. Assessment Scales in Old Age Psychiatry. Martin Dunitz Ltd. London, p.
35
Interpretasi hasil:
Skor 24-30
: Normal
Skor 17-23
: Kemungkinan mengalami gangguan kognitif
Skor 0-16
: Klien mengalami gangguan Kognitif
SKOR
: 28 (Normal)
Bandung, 09/09/2015
(Dessy Angghita)
9
10
PERTANYAAN
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir?
Siapa presiden Indonesia?*
Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan lakukan pengurangan 3 dari
angka baru secara menurun.
Jumlah
Sumber: Burns, 1999. Assessment Scales in Old Age Psychiatry. Martin Dunitz Ltd. London, p.
56-57.
Salah 0-2
Salah 3-4
Salah 5-7
Salah 8-10
INTERPRETASI
Fungsi intelektual utuh
Fungsi intelektual kerusakan ringan
Fungsi intelektual kerusakan sedang
Fungsi intelektual kerusakan berat
Bandung, 09/09/2015
(Dessy Angghita)
PENGKAJIAN SOCIAL
GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)
Nama Klien : Ny. S
Usia
: 65 tahun
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
PERTANYAAN
JAWABAN
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
London,
: 6 (Tidak Depresi)
Bandung, 09/09/2015
(Dessy Angghita)
Ya
Ya
Kategori:
0 - 2 : Nutrisi baik
3 5 : Nutrisi sedang
>6
: Nutrisi tidak baik
SKOR : 2 (Nutrisi Baik)
Bandung,
09/09/2015
(Dessy Angghita)
: 65 tahun
Sepanjang kehidupan, kita pasti pernah mengalami nyeri atau rasa sakit (seperti
sakit kepala,nyeri otot atau sakit gigi). Apakah anda memiliki rasa sakit selain
seperti disebutkan diatas yang terjadi setiap hari?
Ya
Tidak
1) Berikan tanda X pada area yang dirasakan sakit atau nyeri pada gambar
dibawah ini.
Depan
Belakang
2) Berikan lingkaran pada angka dibawah ini yang menunjukkan rasa sakit
yang paling parah yang anda rasakan dalam 24 jam terakhir.
0 1
Tidak
8 9 10
Tak tertahankan
sakit
3) Berikan lingkaran pada angka dibawah ini yang menunjukkan rasa sakit
yang paling ringan yang anda rasakan dalam 24 jam terakhir.
0 1
Tidak
8 9 10
Tak tertahankan
sakit
4) Berikan lingkaran pada angka dibawah ini yang menunjukkan rasa sakit
rata-rata yang anda rasakan.
0 1
Tidak
8 9 10
Tak tertahankan
sakit
5) Berikan lingkaran pada angka yang menunjukkan rasa sakit yang sekarang
sedang anda rasakan.
0 1
Tidak
8 9 10
Tak tertahankan
sakit
6) Apa yang telah anda lakukan untuk mengatasinya? (sebutkan nama obat jika
anda mengkonsumsi obat)
Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan, jika rasa sakit dirasakan klien
hanya tidur dan beristirahat
7) Dalam 24 jam, seberapa banyak rasa sakit telah berkurang akibat tindakan
atau obat yang anda konsumsi?
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Tidak ada
Hilang
8) Tebalkan pada angka dibawah ini yang menunjukkan seberapa besar
pengaruh nyeri terhadap:
a. Aktivitas umum
Klien
agak
sulit
10Catatan:
Sangat
mengerakan kedua kaki jika nyeri
mempengaruhi
timbul
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Tidak
ada
b. Mood
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Tidak
ada
mempengaruhi
c. Kemampuan berjalan
10Catatan: Kemampuan berjalan
Sangat
klien mempengaruhi aktivitas
mempengaruhi
yang dilakukan klien
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Tidak
ada
d. Pekerjaan
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Tidak
ada
mempengaruhi
klien
e. Hubungan dengan orang lain
Catatan : Hubungan klien dengan
0 1 2 3 4 5 6 7 8
9
10
orang lain baik
Tidak
Sangat
ada
f. Tidur
mempengaruhi
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Tidak
ada
g. Kegemaran atau hobi
mempengaruhi
9
0 1 2 3 4 5 6 7
Tidak
ada
mempengaruhi
Bandung, 09/09/2015
(Dessy Angghita)
B. Analisa Data
NO
1. DS:
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
Kurang
pengetahuan Nyeri Akut
Klien
selama
bulan reumatik
keluhan
terkena
dingin,
klien
mengatakan sejak 8
tahun
yang
memiliki
lalu
penyakit
reumatik
Klien
mengatakan
kaki,
dirasakan
nyeri
digigit
semut,
nyeri
dirasakan bertambah
ketika
klien
melakukan
dan
aktivitas
ketika
bangun
berkurang
ketika
klien
beristirahat,
skala
Respirasi
(20X/MNT),
sedikit
terbatas
DS:
Ketidakmampuan klien Resiko
Klien mengatakan pada
dalam mengenal masalah cedera
tahun 1995 klien pernah
terjatuh dari kendaraan,
dampak dari jatuh tersebut
tangan klien masih merasa
sakit apabila diangkat
DO:
PENGKAJIAN
FUNGSIONAL: Skor
95
(ketergantungan
ringan)
PENGKAJIAN
KESEIMBANGAN:
Skor 5 (resiko jatuh
ringan)
GEJALA FEAR OF
FALLING: ADA (klien
selalu tampak berjalan
hati-hati
dan
pelan-
pelan)
ROM sedikit terbatas
pada
kanan
kaki
sebelah
tinggi
C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan kurang pengetahuan klien mengenai
penyakit reumatik, ditandai dengan:
DS:
DO:
TTV: Nadi (88X/MNT), Respirasi (20X/MNT), Suhu (36 C), Tekanan
Darah (140/90 mmHg), ROM sedikit terbatas pada kaki sebelah kanan,
ada nyeri pada kedua kaki
2. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan ketidakmampuan klien dalam
mengenal masalah, ditandai dengan:
DS:
Klien mengatakan pada tahun 1995 klien pernah terjatuh dari kendaraan,
dampak dari jatuh tersebut tangan klien masih merasa sakit apabila
diangkat
DO:
PENGKAJIAN FUNGSIONAL: Skor 95 (ketergantungan ringan)
PENGKAJIAN KESEIMBANGAN: Skor 5 (resiko jatuh ringan)
GEJALA FEAR OF FALLING: ADA (klien selalu tampak berjalan
D. Intervensi Keperawatan
NO
1.
DX KEP
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
Nyeri akut berhubungan Tujuan:
1. Gali pengetahuan keluarga 1. Pengetahuan yang benar dapat
Dalam waktu 4 X pertemuan
dengan
kurang
mengenai reumatik
membantu program pengobatan
setelah diberikan penjelasan
pengetahuan
klien
2. Jelaskan tentang pengertian, 2. Dapat
meningkatkan
klien
dapat
memahami
mengenai
penyakit
penyebab, tanda dan gejala
pengetahuan
klien
tentang
mengenai penyakit reumatik
reumatik
reumatic
pengertian, penyebab , tanda dan
Kriteria Hasil:
gejala dari reumatik.
1. Mampu
menyebutkan
3. Jelaskan
cara
pencegahan
pengertian reumatik
3. meningkatkan pengetahuan klien
2. Mampu menyebutkan tanda
reumatic
tentang pencegahan reumatic
dan gejala reumatik
4. Beri kesempatan pada klien
3. Mampu menyebutkan cara
4. makanan yang tinggi garam dan
untuk
mengkelompokkan
mencegahan kekambuhan
tinggi lemak akan memperberat
makanan
yang
tidak
reumatik
reumatik
4. Mampu
menyebutkan
boleh/dikurangi
makanan yang tidak boleh
dimakan
5. Mampu menjelaskan dan
membuat obat tradisional
reumatic
5. Beritahukan
mengenai
obat- 5. lansia
mengetahui
memahami
reumatickmengunakan
tradisional
dan
perawatan
obat
2.
Resiko
tinggi
berhubungan
ketidakmampuan
cedera Tujuan:
1. Kendalikan
ketika
1. lansia
tidur
misalnya
mampu
menggunakan
bahaya
cedera
pencahayaan
mengidentifikasi
untuk
tepat
siapkan 2. Hal
lampu tidur.
dapat
dalam
kemandirian
ini
akan
memberikan
2. Memantau
malam
menjaga
keamanan
cara
penyanggah
regimen
dan
meningkatkan
agitasi,
mengegetkan pasien
kebebasan
dalam
lingkungan
lansia
dapat
membuat
lansia
lansia
4. Kekuatan otot berfungsi untuk
menguatkan
otot-otot
tubuh
Tanggal/
Jam
09/09/15
09.00
Dx. Kep
Implementasi
Evaluasi
TTD
hubungan
saling
dengan klien
R/
klien
nyeri
tampak
mudah
dirasakan
bertambah
ketika
klien
hubungan saling percaya, klien langsung di pagi hari, nyeri berkurang ketika klien
bercerita tentang banyak hal.
beristirahat.
TTV:
Nadi
(88X/MNT),
Respirasi
R/ klien tampak antusias ketika diberi (140/90 mmHg), ROM sedikit terbatas pada
pertanyaan dan klien menjawab sesuai kaki sebelah kanan, ada nyeri pada kedua
dengan pertanyaan yang diajukan.
2.
P: lanjutkan intervensi
S: Klien mengatakan mengerti mengenai Dessy
10/09/15
11.00
Dx. 1
1. Memberikan
pengertian
penjelasan
serta tanda
3.
11/09/15
10.30
Dx 1
P: lanjutkan intervensi
S:Klien mengatakan masih belum mengerti Dessy
makanan
yang
tidak
boleh
pada hari kamis (pengertian serta tanda dikonsumsi, klien juga mengatakan gerakan
dan gejala reumatik).
reumatik,
makanan
klien
tampak
antusias
pada
saat
boleh dikonsusmsi
dan
banyak
bertanya
P: lanjutkan intervensi
12/09/15
09.00
Dx 1
sesi 2
1. Mengevaluasi materi yang diberikan S:Klien
mengatakan
akan
kkesulitan Dessy
pada hari jumat (perawatan reumatik dan mendapatkan bahan untuk pengobatan herbal.
makanan yang tidak boleh dikonsumsi).
2. Memberikan
penjelasan
klien
tampak
antusias
pada
saat
langsung
cara
pengolahan
dan
banyak
5.
13/09/15
08.00
Dessy