Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK


PADA IBU S DENGAN REUMATIK
DI BPSTW CIPARAY KABUPATEN BANDUNG
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Individu Program Profesi Ners
Stase Keperawatan Gerontik

Disusun oleh:
Dessy Angghita
PPN 14166

PROGRAM PROFESI NERS XIII


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG
2015

A.

PENGKAJIAN
IDENTITAS

NAMA :Ibu S
JANDA
PENDIDIKAN : SMP
ALAMAT: Andir, Ciparay

USIA : 65 tahun
P
SUKU : sunda
AGAMA: islam
ALERGI: tidak ada alergi makanan maupun minuman

RIWAYAT KESEHATAN
KEJADIAN PENYAKIT DAN KELUHAN 3 BULAN TERAKHIR
Klien mengatakan selama 3 bulan terakhir klien hanya memiliki keluhan nyeri pada kedua kaki apabila terkena
dingin, klien mengatakan sejak 8 tahun yang lalu memiliki penyakit reumatik.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
klien mengatakan tidak mengetahui apakah dikeularganya ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan
seperti diabetes melitus, namun dikeluarga klien tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC
GENOGRAM
Klien mengatakan tidak mengetahui silsilah keluarga orang tuanya, karena orang tuanya sudah meninggal
semenjak klien kecil, klien hanya mengetahui, klien merupakan anak ke-3 dari 4 bersaudara, kakak pertama
dan kedua klien perempuan dan adik klien laki-laki. Klien memiliki seorang anak perempuan namun sudah
meninggal, dan memiliki 4 cucu.
RIWAYAT JATUH
WAKTU : > 5 TAHUN ( klien mengatakan pada tahun 1995 klien pernah terjatuh dari kendaraan)
PENYEBAB : pusing pada saat dikendaraan bermotor
DAMPAK PADA KESEHATAN : klien mengatakan sampai saat ini masih merasa sakit pada kaki dan tangan
sebelah kanan, tangan akan terasa sakit apabila diangkat terlalu tinggi oleh klien.
GEJALA FEAR OF FALLING : ADA (klien selalu tampak berjalan hati-hati dan pelan-pelan)
STATUS KESEHATAN SAAT INI
KELUHAN UTAMA (PQRST)
Klien mengatakan nyeri persendian pada kedua kaki, nyeri dirasakan digigit semut, nyeri dirasakan bertambah
ketika klien melakukan aktivitas dan ketika bangun tidur di pagi hari, nyeri berkurang ketika klien beristirahat,
skala nyeri 4 (rentang nyeri 0-10)
STATUS FISIOLOGIS
POSTUR TUBUH (TULANG BELAKANG): MEMBUNGKUK TB/BB :
160 cm/ 65
Kg
TTV : NADI (88X/MNT) |RESPIRASI (20X/MNT) | SUHU (36 C) | TEKANAN DARAH (140/90
mmHg)
PENGGUNAAN

ALAT

BANTU

: LAMA PEMAKAIAN: -

-PENDENGARAN/PENGLIHATAN/BERJALAN
RESUME PENGKAJIAN LAIN
PENGKAJIAN FUNGSIONAL : Skor 95 (ketergantungan ringan)
PENGKAJIAN KESEIMBANGAN : Skor 5 (resiko jatuh ringan)

MMSE : Skor 28 (normal)


SPMSQ : Skor 3 (fungsi intelektual kerusakan ringan)
GERIATRIC DEPRESSION SCALE : Skor 6 (tidak depresi)
NUTRITION SCREENING : Skor 2 (nutrisi baik)
PAIN INVENTORY : (keterangan di pengkajian inventory nyeri)
PENGKAJIAN FISIK
KEPALA : bentuk kepala simetris, kebersihan kulit LEHER : tidak ada peningkatan JVP, tidak ada
kepala bersih, tidak ada luka pada kelapa, kulit kepala pembesaran kelenjar tiroid pada klien, tidak ada
normal halus statis, rambut berwarna putih, rambut pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada keluhan
rontok dan mudah dicabut, kebersihan rambut bersih, pada leher
distribusi rambut merata, keluhan yang dirasakan pada
kelapa pusing.
MATA :mata simetris, konjungtiva tidak anemis, DADA : suara nafas vesikuler, suara jantung lupdup,
reflek

pupil

+/+,

fungsi

penglihatan

normal, irama jantung normal, irama nafas normal, tidak ada

pergerakan bola mata tidak ada gangguan, klien tidak keluhan pada jantung dan paru
memakai kacamta, namun klien pernah dioperasi Payudara bersih, tidak ada benjolan pada payudara,
katarak pada tahun 1995.
tidak ada keluhan pada payudara
HIDUNG : bentuk hidung simetris, kebersihan ABDOMEN : bentuk abdomen datar, tidak ada luka
hidung bersih, fungsi penciuman baik, tidak ada polip bekas operasi pada abdomen, tidak ada keluhan pada
pada hidung, tidak ada keluhan pada hidung.

abdomen, tidak ada pembesaran limpa, hepar, dan

ginjal
MULUT DAN TENGGOROKAN : warna mukosa GENETALIA : kebersihan bersih, tidak ada masal
bibir merah muda, mukosa bibir tampak kering, pada genetalia.
kebersihan mulut persih, ada karieas pada gigi, jumlah
gigi sudah tidak lengkap, warna lidah merah muda,
tidak ada nyeri menelan pada klien, tidak ada keluhan
pada mulut dan tenggorokan klien.
TELINGA : bentuk telinga simetris, kebersihan EKSTREMITAS : ekstremitas atas: kebersihan
bersih, fungsi pendengaran baik, tidak ada keluhan bersih, ada keluhan nyeri pada lengan sebelah kanan
pada telinga.

Ekstremitas bawah: kebersihan bersih, tidak ada


edema pada kedua kaki, ada varises pada kedua kaki,
ROM sedikit terbatas pada kaki sebelah kanan, ada

nyeri pada kedua kaki


INTEGUMEN :kulit tampak kering, turgor kulit < 2 REFLEKS : , reflex bisep +/+, reflex trisep +/+,

detik, tidak ada kemerahan pada kulit, kebersihan kulit reflex patella +/+, reflex babinski +/+
bersih, tidak ada keluhan pada kulit
OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI
DENGAN RESEP DOKTER: klien mengkonsumsi TANPA RESEP DOKTER:
obat untuk reumatik yang didapatkan dari klinik, Tidak ada
namun klien tidak mengetahui nama obat tersebut,
klien meminum obat tersebut 1 X 1 sehari
PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
KEBIASAAN MEROKOK: TIDAK MEROKOK
KEBIASAAN MENGKONSUMSI ALKOHOL : klien tidak mengkonsumsi alkohol
OLAH RAGA : SELALU
JENIS: SENAM
Senam lansia dan senam relaksasi
WAKTU/LAMA OLAH RAGA : 5 X 30 menit dalam 7 hari
POLA TIDUR
JUMLAH WAKTU TIDUR SEHARI : >6 JAM
MALAM :
8 JAM | SIANG : 2
JAM
GANGGUAN TIDUR : TIDAK ADA
KEBIASAAN KHUSUS : tidak ada kebiasaan khusus yang dilakukan klien untuk memulai tidur
POLA ELIMINASI
BAK 3-5 KALI
BAB 2 KALI
WARNA URINE : KUNING JERNIH
KONSISTENSI : LEMBEK
GANGGUAN SAAT BERKEMIH : TIDAK ADA
GANGGUAN SAAT BUANG AIR BESAR:
TIDAK ADA
MASALAH DENGAN POLA BAK : TIDAK ADA
MASALAH DENGAN POLA BAB: TIDAK ADA
POLA KEBERSIHAN DIRI
MANDI 3 KALI SEHARI
DENGAN SABUN
SIKAT
GIGI
: pada saat ini klien tidak mengalami sakit gigi, namun dua gigi klien bagian depan
TIDAK
sudah goyang dan akan lepas.
FREKUENSI DALAM SEHARI: 3 SAAT MANDI DAN SEBELUM TIDUR
KALI SEHARI
MENGGUNAKAN PASTA GIGI
BERGANTI PAKAIAN BERSIH > 1 KALI SEHARI
PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI
FREKUENSI MAKAN 3 KALI
HABIS 1/2 PORSI
JENIS MAKANAN : PAGI: nasi, sayur, daging
SIANG: nasi, sayur, daging, buah
MALAM: nasi, sayur, daging
SNACK/MAKANAN TAMBAHAN: kue, susu, bubur kacang hijau
PREFERENSI MAKANAN KHUSUS:
Tidak ada preferensi makanan khusus
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: tidak ada masalah dalam upaya pemenuhan

PEMENUHAN CAIRAN
FREKUENSI MINUM <3 GELAS
Klien hanya minum 2 gelas besar perhari
JENIS MINUMAN : AIR PUTIH
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: klien terkadang malas minum karena tidak merasa haus
POLA SOSIALISASI
KEMAMPUAN SOSIAL: klien mudah bersosialisasi dengan orang lain, klien memiliki teman dekat di wisma
yaitu teman sekamar klien, klien juga selalu mengikuti seluruh kegiatan yang ada di panti.
SIKAP KLIEN TERHADAP ORANG LAIN: klien mudah membina hubungan percaya dengan orang lain,
klien juga bersikap terbuka terhadap orang yang baru dikenal oleh klien
MASALAH DALAM BERSOSIALISASI: tidak ada masalah dalam bersosialisasi pada klien
PEMENUHAN KEBUTUHAN SPIRITUAL
PANDANGAN KLIEN : menurut klien kebutuhan spiritual yang penting yaitu beribadah kepada Tuhan YME,
dalam usianya seperti ini beribadah merupakan obat penenang ketika klien memiliki masalah.
KEGIATAN YANG DILAKUKAN : solat, mengaji, bimbingan rohani yang diadakan di panti
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: tidak ada masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual

PENGKAJIAN FUNGSIONAL
(BARTHEL INDEKS; MAHONEY & BARTHEL, 1965)
Nama Klien : Ny. S
Usia
: 65 tahun
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

NILAI
BANTUAN
MANDIRI
Makan
5
10
Berpindah dari kursi roda ketempat tidur dan
5-10
15
sebaliknya, termasuk duduk ditempat tidur
Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir, mencukur
0
5
dan menggosok gigi
Aktivitas toilet
5
10
Mandi
0
5
Berjalan di jalan yang datar (jika tidak mampu
10
15
berjalan lakukan dengan kursi roda)
Naik turun tangga
5
10
Berpakaian termasuk mengenakan sepatu
5
10
Mengontrol defekasi
5
10
Mengontrol berkemih
5
10
JUMLAH
100
AKTIVITAS

Sumber : Burns, 1999. Assessment Scales in Old Age Psychiatry. Martin Dunitz Ltd. London, p. 133

Penilaian :
02
21 61
62 90
91 99
100

: Ketergantungan
: Ketergantungan berat/sangat tergantung
: Ketergantungan berat
: Ketergantungan ringan
: Mandiri

SKOR

: 95 (Ketergantungan Ringan)
Bandung, 09/09/2015
(Dessy Angghita)

Pengkajian Keseimbangan Klien (Tinneti , ME dan Ginter, SF, 1998)


Nama Klien : Ny. S
Usia

: 65 tahun

Perubahan Posisi atau Gerakan Keseimbangan


Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini dan beri nilai 0 jika sebaliknya.
Indikator
Nilai klien
1. Bangun dari kursi
0
Tidak bangun dari kursi dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong
tubuh keatas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih
dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
2. Duduk ke kursi
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ditengah kursi (kursi harus kuat
dan keras tanpa lengan)
3. Menahan dorongan sternum
(pemeriksa mendorong sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali)
Klien menggerakan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.
4. Mata tertutup
(pemeriksaan sama seperti diatas tetapi klien diminta untuk menutup

mata, periksa kepercayaan klien tentang input pengelihatan untuk


keseimbangannya).
5. Putar leher
Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan, kaki tidak

menyentuh sisinya, keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil.


6. Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya

sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang


sesuatu untuk dukungan.
7. Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek kecil (misalnya

pensil) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan
usaha-usaha multiple untuk bangun.
Komponen Gaya Berjalan atau Gerak
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini dan beri nilai 0 jika sebaliknya.
Indikator
Nilai Klien
1. Meminta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
0
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek lain untuk dukungan.
2. Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki atau melangkah)
0
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret
kaki), mengangkat terlalu tinggi (>5 cm).

3. Kontinuitas langkah kaki (lebih baik di observasi dari samping


klien)
Setelah langkah awal, langkah menjadi konsisten, memulai mengangkat
kaki sementara kaki yang lainnya menyentuh lantai.
4. Kesimetrisan langkah (lebih baik di observasi dari samping klien)
Panjangnya langkah tidak sama (sisi patologis biasanya memiliki
langkah yang lebih panjang)
5. Penyimpangan jalur saat berjalan (lebih baik di observasi dari
belakang klien)
Tidak berjalan dengan garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
6. Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan memegang objek
untuk dukungan.
Interpretasi hasil
Skor 0-5

: Resiko jatuh rendah

Skor 6-10

: Resiko jatuh sedang

Skor > 11

: Resiko jatuh tinggi

SKOR

: 5 (Resiko Jatuh Rendah)

Bandung, 09/09/2015
(Dessy Angghita)

1
1

Mini Mental Status Exam (MMSE)


Nama Klien
: Ny. S
Usia
: 65 tahun
Aspek yang dikaji
Skor
Skor Klien
Maksimum
Orientasi
5
5
Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun), berapa dan (musim) apa?
5
5
Sekarang kita berada dimana? (jalan), (no rumah), (Kota), (Kabupaten),
(Provinsi)
Registrasi
3
3
Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda (contoh: bola, kursi,
lampu), 1 detik untuk tiap benda.
Mintalah lansia untuk mengulang ke 3 nama tersebut.
Berikan 1 angka untuk setiap jawaban yang benar.
Bila masih salah, ulanglah menyebutkan 3 benda tersebut sampai lansia
dapat menyebutkan dengan benar.
Hitung dan catat jumlah percobaan yang dilakukan.
(Jumlah percobaan = .................)
Perhatian dan Kalkulasi
5
3
Hitunglah berturut-turut pengurangan 7 dari 100.
Berhenti pada hitungan ke 5 (93, 86, 79, 72, 65).
Berikan 1 angka untuk setiap jawaban yang benar.
*Alternatif lain:
Ejalah kata dunia/lampu/lipat (kata dengan 5 huruf) dari akhir ke awal.
(a-i-n-u-d)/(u-p-m-a-l)/(t-a-p-i-l)
Mengingat kembali (Recall)
3
2
Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan sebelumnya
(registrasi).
Berikan angka 1 untuk setiap jawaban yang benar.
Bahasa
9
8
a. Apakah nama benda-benda ini? (perlihatkan pensil dan arloji) (2
angka bila benar).
b. Ulangilah kalimat berikut: Jika Tidak Dan Atau Tapi) (1 angka bila
benar)
c. Laksanakan 3 buah perintah ini : Peganglah selembar kertas dengan
tangan kanan, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakanlah di
lantai (3 angka bila benar)
d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut:
PEJAMKAN MATA ANDA (1 angka bila benar)

e. Tulislah sebuah kalimat (1 angka bila benar)


________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
f. Tirulah gambar ini (1 angka bila benar)

Skor total
Sumber : Burns, 1999. Assessment Scales in Old Age Psychiatry. Martin Dunitz Ltd. London, p.
35

Interpretasi hasil:
Skor 24-30
: Normal
Skor 17-23
: Kemungkinan mengalami gangguan kognitif
Skor 0-16
: Klien mengalami gangguan Kognitif
SKOR

: 28 (Normal)
Bandung, 09/09/2015
(Dessy Angghita)

Pengkajian Status Kognitif/Afektif


Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Nama Klien : Ny. S
Usia
: 65 tahun
BENAR SALAH NO

9
10

PERTANYAAN
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir?
Siapa presiden Indonesia?*
Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan lakukan pengurangan 3 dari
angka baru secara menurun.

Jumlah
Sumber: Burns, 1999. Assessment Scales in Old Age Psychiatry. Martin Dunitz Ltd. London, p.
56-57.

Salah 0-2
Salah 3-4
Salah 5-7
Salah 8-10

INTERPRETASI
Fungsi intelektual utuh
Fungsi intelektual kerusakan ringan
Fungsi intelektual kerusakan sedang
Fungsi intelektual kerusakan berat

SKOR : 3 (Fungsi Intelektual Kerusakan Ringan)

Bandung, 09/09/2015

(Dessy Angghita)

PENGKAJIAN SOCIAL
GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)
Nama Klien : Ny. S
Usia
: 65 tahun
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

PERTANYAAN

JAWABAN

Apakah bapak/ibu sekarang ini merasa puas dengan kehidupannya?


Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau kesenangan akhirakhir ini?
Apakah bapak/ibu sering merasa hampa/kosong didalam hidup ini?
Apakah bapak/ibu sering merasa bosan?
Apakah bapak/ibu merasa mempunyai harapan yang baik dimasa depan?
Apakah bapak/ibu mempunyai pikiran jelek yang menganggu terus menerus?
Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang baik setiap saat?
Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?
Apakah bapak/ibu merasa bahagia sebagian besar waktu?
Apakah bapak/ibu merasa tidak mampu berbuat apa-apa?
Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan gelisah?
Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal dirumah daripada keluar dan mengerjakan
sesuatu?
Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang masa depan?
Apakah bapak/ibu akhir-akhir sering pelupa?
Apakah bapak/ibu piker bahwa hidup bapak/ibu sekarang ini menyenangkan?
Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan putus asa?
Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga akhir-akhir ini?
Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang masa lalu?
Apakah bapak/ibu merasa hidup ini menggembirakan?
Apakah sulit bagi bapak/ibu untuk memulai kegiatan yang baru?
Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat?
Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada harapan?
Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada
bapak/ibu?
Apakah bapak/ibu sering marah karena hal-hal yang sepele?
Apakah bapak/ibu sering merasa ingin menangis?
Apakah bapak/ibu sulit berkonsentrasi?
Apakah bapak/ibu merasa senang waktu bangun tidur dipagi hari?
Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul dipertemuan sosial?
Apakah mudah bagi bapak/ibu membuat suatu keputusan?
Apakah pikiran bapak/ibu masih tetap mudah dalam memikirkan sesuatu seperti
dulu?
Sumber : Burns, 1999. Assessment Scales in Old Age Psychiatry. Martin Dunitz Ltd.
p.2-3
Skor: hitung jumlah jawaban yang tercetak tebal (poin=1)
0-10
Tidak depresi (not depressed)
11-20
Depresi ringan/sedang (mild)
21-30
Depresi berat (severe)
SKOR

Tidak
Tidak

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

London,

: 6 (Tidak Depresi)

Bandung, 09/09/2015
(Dessy Angghita)

Ya
Ya

Nutrition Screening Initiative*


Nama Klien : Ny. S
Usia
: 65 tahun
Bacalah pernyataan dibawah ini. Berikan lingkaran pada kolom ya jika
dirasakan terjadi pada klien. Jumlahkan semua point yang di lingkari dan
bandingkan dengan kategori yang tersedia.
Pernyataan
Ya
Saya memliki penyakit atau kondisi kesehatan yang membuat saya
harus mengganti jenis makanan dan jumlah makanan yang saya
2
konsumsi.
Saya makan kurang dari 2 kali sehari.
3
Saya hanya mengkonsumsi sedikit sayur, buah atau produk susu.
2
Saya minum 3 (atau lebih) jenis minuman beralkohol hampir setiap
2
hari (bir, anggur, whiskey).
Saya memiliki masalah pada gigi dan mulut yang membuat saya sulit
2
untuk makan.
Terkadang saya tidak mempunyai uang untuk membeli makanan.
4
Saya sering sekali makan sendirian.
1
Saya mengkonsumsi lebih dari 3 jenis obat dalam sehari.
1
Saya telah mengalami penurunan atau penambahan berat badan (yang
2
tidak di inginkan) sebanyak 4-5 kg dalam 6 bulan terakhir.
Saya tidak selalu mampu secara fisik untuk melakukan kegiatan
2
memasak, berbelanja, dan atau makan.
Total score
(Nutrition Screening Initiative, 2000 dalam Touhy dan Jett, 2010)

Kategori:
0 - 2 : Nutrisi baik
3 5 : Nutrisi sedang
>6
: Nutrisi tidak baik
SKOR : 2 (Nutrisi Baik)
Bandung,
09/09/2015
(Dessy Angghita)

Pengkajian Inventori Nyeri Pada Lansia


Nama Klien : Ny. S
Usia

: 65 tahun

Sepanjang kehidupan, kita pasti pernah mengalami nyeri atau rasa sakit (seperti
sakit kepala,nyeri otot atau sakit gigi). Apakah anda memiliki rasa sakit selain
seperti disebutkan diatas yang terjadi setiap hari?
Ya

Tidak

1) Berikan tanda X pada area yang dirasakan sakit atau nyeri pada gambar
dibawah ini.

Depan

Belakang

2) Berikan lingkaran pada angka dibawah ini yang menunjukkan rasa sakit
yang paling parah yang anda rasakan dalam 24 jam terakhir.
0 1
Tidak

8 9 10
Tak tertahankan

sakit
3) Berikan lingkaran pada angka dibawah ini yang menunjukkan rasa sakit
yang paling ringan yang anda rasakan dalam 24 jam terakhir.
0 1
Tidak

8 9 10
Tak tertahankan

sakit
4) Berikan lingkaran pada angka dibawah ini yang menunjukkan rasa sakit
rata-rata yang anda rasakan.
0 1
Tidak

8 9 10
Tak tertahankan

sakit
5) Berikan lingkaran pada angka yang menunjukkan rasa sakit yang sekarang
sedang anda rasakan.
0 1
Tidak

8 9 10
Tak tertahankan

sakit
6) Apa yang telah anda lakukan untuk mengatasinya? (sebutkan nama obat jika
anda mengkonsumsi obat)
Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan, jika rasa sakit dirasakan klien
hanya tidur dan beristirahat
7) Dalam 24 jam, seberapa banyak rasa sakit telah berkurang akibat tindakan
atau obat yang anda konsumsi?
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Tidak ada
Hilang
8) Tebalkan pada angka dibawah ini yang menunjukkan seberapa besar
pengaruh nyeri terhadap:
a. Aktivitas umum
Klien
agak
sulit
10Catatan:
Sangat
mengerakan kedua kaki jika nyeri
mempengaruhi
timbul

0 1 2 3 4 5 6 7 8
Tidak
ada
b. Mood

0 1 2 3 4 5 6 7 8
Tidak
ada

Catatan : Nyeri terkadang


10
mempengaruhi mood klien
Sangat

mempengaruhi

c. Kemampuan berjalan
10Catatan: Kemampuan berjalan
Sangat
klien mempengaruhi aktivitas
mempengaruhi
yang dilakukan klien

0 1 2 3 4 5 6 7 8
Tidak
ada

d. Pekerjaan
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Tidak

10Catatan: Nyeri dapat menghambat


Sangat
pekerjaan yang dilakukan oleh

ada
mempengaruhi
klien
e. Hubungan dengan orang lain
Catatan : Hubungan klien dengan
0 1 2 3 4 5 6 7 8
9
10
orang lain baik
Tidak
Sangat

ada
f. Tidur

mempengaruhi

0 1 2 3 4 5 6 7 8
Tidak
ada
g. Kegemaran atau hobi

Catatan : sakit klien mempengaruhi


10
pola tidur klien
Sangat

mempengaruhi
9

Catatan: klien merasa masih mampu


10
melakukan hobinya diusia saat ini
Sangat

0 1 2 3 4 5 6 7
Tidak

ada

mempengaruhi

Modifikasi format Pain Assesment (Sumber:McCaffery M, Bebee A.


(1989). Pain: Clinical manual of nursing practice, St. Louis: Mosby.

Bandung, 09/09/2015
(Dessy Angghita)

B. Analisa Data
NO
1. DS:

DATA

ETIOLOGI
MASALAH
Kurang
pengetahuan Nyeri Akut

mengatakan klien mengenai penyakit

Klien
selama

bulan reumatik

terakhir klien hanya


memiliki

keluhan

nyeri pada kedua kaki


apabila

terkena

dingin,

klien

mengatakan sejak 8
tahun

yang

memiliki

lalu

penyakit

reumatik

Klien

mengatakan

nyeri persendian pada


kedua

kaki,

dirasakan

nyeri
digigit

semut,

nyeri

dirasakan bertambah
ketika

klien

melakukan
dan

aktivitas

ketika

bangun

tidur di pagi hari,


nyeri

berkurang

ketika

klien

beristirahat,

skala

nyeri 4 (rentang nyeri


0-10)
DO:
TTV: Nadi (88X/MNT),

Respirasi

(20X/MNT),

Suhu (36 C), Tekanan


Darah (140/90 mmHg),
ROM

sedikit

terbatas

pada kaki sebelah kanan,


ada nyeri pada kedua kaki
2.

DS:
Ketidakmampuan klien Resiko
Klien mengatakan pada
dalam mengenal masalah cedera
tahun 1995 klien pernah
terjatuh dari kendaraan,
dampak dari jatuh tersebut
tangan klien masih merasa
sakit apabila diangkat
DO:
PENGKAJIAN
FUNGSIONAL: Skor
95

(ketergantungan

ringan)
PENGKAJIAN
KESEIMBANGAN:
Skor 5 (resiko jatuh

ringan)
GEJALA FEAR OF
FALLING: ADA (klien
selalu tampak berjalan
hati-hati

dan

pelan-

pelan)
ROM sedikit terbatas
pada
kanan

kaki

sebelah

tinggi

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan kurang pengetahuan klien mengenai
penyakit reumatik, ditandai dengan:
DS:

Klien mengatakan selama 3 bulan terakhir klien hanya memiliki


keluhan nyeri pada kedua kaki apabila terkena dingin, klien
mengatakan sejak 8 tahun yang lalu memiliki penyakit reumatik

Klien mengatakan nyeri persendian pada kedua kaki, nyeri dirasakan


digigit semut, nyeri dirasakan bertambah ketika klien melakukan
aktivitas dan ketika bangun tidur di pagi hari, nyeri berkurang ketika
klien beristirahat, skala nyeri 4 (rentang nyeri 0-10)

DO:
TTV: Nadi (88X/MNT), Respirasi (20X/MNT), Suhu (36 C), Tekanan
Darah (140/90 mmHg), ROM sedikit terbatas pada kaki sebelah kanan,
ada nyeri pada kedua kaki
2. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan ketidakmampuan klien dalam
mengenal masalah, ditandai dengan:
DS:
Klien mengatakan pada tahun 1995 klien pernah terjatuh dari kendaraan,
dampak dari jatuh tersebut tangan klien masih merasa sakit apabila
diangkat
DO:
PENGKAJIAN FUNGSIONAL: Skor 95 (ketergantungan ringan)
PENGKAJIAN KESEIMBANGAN: Skor 5 (resiko jatuh ringan)
GEJALA FEAR OF FALLING: ADA (klien selalu tampak berjalan

hati-hati dan pelan-pelan)


ROM sedikit terbatas pada kaki sebelah kanan

D. Intervensi Keperawatan
NO
1.

DX KEP
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
Nyeri akut berhubungan Tujuan:
1. Gali pengetahuan keluarga 1. Pengetahuan yang benar dapat
Dalam waktu 4 X pertemuan
dengan
kurang
mengenai reumatik
membantu program pengobatan
setelah diberikan penjelasan
pengetahuan
klien
2. Jelaskan tentang pengertian, 2. Dapat
meningkatkan
klien
dapat
memahami
mengenai
penyakit
penyebab, tanda dan gejala
pengetahuan
klien
tentang
mengenai penyakit reumatik
reumatik
reumatic
pengertian, penyebab , tanda dan
Kriteria Hasil:
gejala dari reumatik.
1. Mampu
menyebutkan
3. Jelaskan
cara
pencegahan
pengertian reumatik
3. meningkatkan pengetahuan klien
2. Mampu menyebutkan tanda
reumatic
tentang pencegahan reumatic
dan gejala reumatik
4. Beri kesempatan pada klien
3. Mampu menyebutkan cara
4. makanan yang tinggi garam dan
untuk
mengkelompokkan
mencegahan kekambuhan
tinggi lemak akan memperberat
makanan
yang
tidak
reumatik
reumatik
4. Mampu
menyebutkan
boleh/dikurangi
makanan yang tidak boleh
dimakan
5. Mampu menjelaskan dan
membuat obat tradisional
reumatic

5. Beritahukan

mengenai

obat- 5. lansia

obatan herbal untuk reumatik

mengetahui

memahami
reumatickmengunakan
tradisional

dan

perawatan
obat

2.

Resiko

tinggi

berhubungan
ketidakmampuan

cedera Tujuan:

1. Kendalikan

dengan Dalam waktu 4 kali pertemuan


klien lanisa terbebas dari cedera

dalam mengenal masalah

lingkungan 1. Lingkungan yang bebas bahaya

dengan : Menyingkirkan bahaya

akan mengurangi resiko cedera

yang tampak jelas, mengurangi

dan membebaskan keluarga

potensial cedera akibat jatuh


Kriteria hasil:

ketika

1. lansia

tidur

misalnya

mampu

menggunakan

bahaya

tempat tidur, usahakan posisi

yang dapat menyebabkan

tempat tidur rendah, gunakan

cedera

pencahayaan

mengidentifikasi

2. lansia mampu melakukan


tindakan

untuk

tepat

siapkan 2. Hal

lampu tidur.

dapat

dalam

melindungi diri dari cedera

kemandirian

ini

akan

memberikan

pasien merasa otonomi, restrain

2. Memantau

3. lansia dapat menggunakan


yang

malam

menjaga

keamanan
cara

penyanggah

regimen
dan

meningkatkan

agitasi,

mengegetkan pasien

kebebasan

maksimum dengan memberikan 3. Peningkatan pengetahuan pada


kebebasan
yang aman.

dalam

lingkungan

lansia

dapat

membuat

lansia

mengetahui hak-hal yang dapat


memicu terjadinya jatuh pada

3. Beri penjelasan mengenai jatuh


pada lansia

lansia
4. Kekuatan otot berfungsi untuk
menguatkan

otot-otot

tubuh

sehingga tubuh menjadi lentur


dan terhindar dari kekakuan
4. Beri latihan kekuatan otot pada
lansia

E. Implementasi dan Evaluasi


No.
1.

Tanggal/
Jam
09/09/15
09.00

Dx. Kep

Implementasi

Evaluasi

TTD

S: Klien mengatakan nyeri persendian pada Dessy


1. Membina

hubungan

saling

percaya kedua kaki, nyeri dirasakan digigit semut,

dengan klien
R/

klien

nyeri
tampak

mudah

dirasakan

bertambah

ketika

klien

membina melakukan aktivitas dan ketika bangun tidur

hubungan saling percaya, klien langsung di pagi hari, nyeri berkurang ketika klien
bercerita tentang banyak hal.

beristirahat.

2. Melakukan pengkajian kepada klien,


mulai dari data umum sampai dengan O:
data khusus

TTV:

Nadi

(88X/MNT),

Respirasi

(20X/MNT), Suhu (36 C), Tekanan Darah

R/ klien tampak antusias ketika diberi (140/90 mmHg), ROM sedikit terbatas pada
pertanyaan dan klien menjawab sesuai kaki sebelah kanan, ada nyeri pada kedua
dengan pertanyaan yang diajukan.

kaki, PENGKAJIAN FUNGSIONAL: Skor

3. Mengobservasi klien untuk pengkajian

95 (ketergantungan ringan), PENGKAJIAN

R/ klien tampak memegangi kakinya KESEIMBANGAN: Skor 5 (resiko jatuh


ketika mengobrol

ringan), GEJALA FEAR OF FALLING:


ADA (klien selalu tampak berjalan hati-hati

dan pelan-pelan), ROM sedikit terbatas pada


kaki sebelah kanan.
A: masalah belum teratasi

2.

P: lanjutkan intervensi
S: Klien mengatakan mengerti mengenai Dessy

10/09/15
11.00

Dx. 1

1. Memberikan
pengertian

penjelasan
serta tanda

mengenai penjelasan yang diberikan


dan gejala

reumatik kepada klien

O: klien tampak antusias dan banyak bertanya

R/ klien tampak banyak bertanya mengenai penjelasan yang diberikan, klien


mengenai penjelasan yang diberikan
Dx. 2

tampak kelelahan setlah melakukan latihan

2. Melatih senam kekuatan otot untuk kekuatan otot.


mengurangi resiko jatuh
R/ klien mengikuti gerakan latihan A: masalah belum teratasi
kekuatan otot dari awal sampai dengan
akhir

3.

11/09/15
10.30

Dx 1

P: lanjutkan intervensi
S:Klien mengatakan masih belum mengerti Dessy

1. Mengevaluasi materi yang diberikan mengenai

makanan

yang

tidak

boleh

pada hari kamis (pengertian serta tanda dikonsumsi, klien juga mengatakan gerakan
dan gejala reumatik).

latihan kekuatan otot terlalu banyak sehingga

R/ klien masih mengingat mengenai diperlukan jeda agar tidak lelah


penjelan yang diberikan pada hari kamis.
Dx 1

2. Memberikan penjelasan mengenai cara O:


perawatan

reumatik,

makanan

klien

tampak

antusias

pada

saat

yang penjelasan, klien banyak bertanya, klien

boleh dikonsusmsi

tampak kelelahan setelah latihan kekuatan

R/ klien tampak antusias mendengarkan otot.


penjelasan

dan

banyak

bertanya

mengenai penjelasan yang diberikan.

A: masalah Dx 1 dan Dx 2 belum teratasi

3. Melatih latihan kekuatan otot untuk


Dx 2

mengurangi resiko jatuh

P: lanjutkan intervensi

R/ klien mengikuti gerakan latihan


kekuatan otat dari awal sampai akhir
namun ada jeda 10 menit dari sesi satu ke
4.

12/09/15
09.00

Dx 1

sesi 2
1. Mengevaluasi materi yang diberikan S:Klien

mengatakan

akan

kkesulitan Dessy

pada hari jumat (perawatan reumatik dan mendapatkan bahan untuk pengobatan herbal.
makanan yang tidak boleh dikonsumsi).

R/ klien hanya mengetahui 1 dari O:


makanan yang tidak boleh dikonsumsi.
Dx 1

2. Memberikan

penjelasan

klien

tampak

antusias

pada

saat

penjelasan, klien banyak bertanya, klien

mengenai tampak kelelahan setelah latihan kekuatan

pengolahan obat herbal pada klien dan otot.


mempraktikkan

langsung

cara

pengolahan

A: masalah Dx 1 dan Dx 2 belum teratasi

R/ klien tampak antusias mendengarkan


penjelasan

dan

banyak

bertanya P: lanjutkan intervensi

mengenai penjelasan yang diberikan.


Dx 2

3. Melatih latihan kekuatan otot untuk


mengurangi resiko jatuh
R/ klien mengikuti gerakan latihan

5.

13/09/15
08.00

kekuatan otat dari awal sampai akhir


Klien tidak ada di wisma karena
sedang berkunjung ke rumah kerabat

Klien tidak ada di wisma karena sedang


berkunjung ke rumah kerabat

Dessy