ASUHAN KEPERAWATAN

&
WOC
GANGGUAN REFRAKSI

Disusun Oleh :
1. Aminatus Sholikah

(120701055)

2. Elvi Tiana

(120701067)

3. Putri Rizki Widiasari

(120701088)

4. Rohmah Dwi Maslakah

(120701093)

5. Sella Septia Eka

(120701095)

6. Herlina Yuliani

(120701104)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN KELAS 2B

STIKES PEMKAB JOMBANG
TAHUN 2013 2014

WOC
Kebiasaan(membaca terlalu dekat, terlalu lama didepan komputer), usia, keturunan, kelainan anatomi
mata
KELAINAN REFRAKSI

sumbu mata
lebih panjang

M.aksila

Indeks bias
media optic
meningkat

Sumbu mata
lebih pendek

Indeks bias
media optic
berkurang

M.refraktif

H.aksila

H.refraktif

meningkatnya
umur

Otot akomodasi
lemah

Lensa
mengeras

Keturunan
Kelainan kornea

Perubahan lengkung
kornea

MIOPIA

HIPERMETROPIA

PRESBIOPIA

ASTIGMATISMUS

Sinar sejajar dibias

didepan retina

Sinar sejajar dibias

dibelakang retina

Kehilangan elastisitas
untuk menjadi
cembung

Berkas cahaya
masuk pada
berbagai bidang

Kabur melihat dekat

Kabur melihat jauh

Sinar masuk dibiaskan pada tempat yang berbeda

diplopia

AFAKIA

Perubahan sensori perseptual (visual)

Resiko Cedera

Gangguan Aktifitas

Usaha pemfokusan pandang

Pusing, Mata berair, terasa perih dan pegal,

Cepat mengantuk

Gangguan Rasa Nyaman

ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN REFRAKSI
1.

PENGKAJIAN DATA
IDENTITAS KLIEN
Nama

:-

Umur

: Miopia, hipermetropia dan astigmatisma dapat terjadi pada semua

umur sedangkan presbiopia timbul mulai umur 40 tahun keatas.

Jenis Kelamin

: Pria dan wanita mempunyai resiko yang sama untuk terkena

gangguan refraksi

Suku / Bangsa

:-

Agama

:-

Pekerjaan

: Pekerjaan yang memerlukan fokus mata jarak dekat dalam kurun

waktu yang lama, seperti pekerjaan yang

berhubungan dengan

komputer seperti operator komputer.

I.

Pendidikan

:-

Alamat

:-

No. Register

:-

Diagnosa Medis

: Gangguan Refraksi

RIWAYAT KEPERAWATAN ( NURSING HISTORY )

Keluhan utama :
Biasanya klien mengeluhkan salah satu tanda gejala berikut :
-

penglihatan yang kabur saat melihat objek jauh, dekat, atau keduanya,

sakit kepala terutama di daerah tengkuk atau dahi,

mata berair, cepat mengantuk, mata terasa pedas dan pegal pada bola mata.

1.1. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang biasanya setelah beberapa minggu merasakan keluhan rasa tidak nyaman
pada kedua matanya. Penglihatan yang kabur saat melihat objek jauh, dekat, atau
keduanya, sehingga biasanya klien sering memaksakan mata untuk melihat dengan
lebih jelas. Hal ini menyebabkan terjadinya iritasi mata, mata gatal, mata lelah, sensasi

terdapat benda asing, dan kemerahan, selain itu kedua mata klien sering berair dan sakit
kepala turut dirasaka namun keluhan ini biasanya dirasakan hilang timbul.
1.2. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Pada klien kaji adanya riwayat diabetes mellitus, pasca bedah kornea, defisit vitamin A
dan tanyakan apakah sebelumnya klien sudah pernah memakai kacamata atau kontak
lensa.
1.3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pada umumnya klien gangguan refraksi dengan miopi dan astigmatisma merupakan
kelainan karena faktor bawaan (keturunan atau genetik) selain itu adakah riwayat buta
warna pada keluarga.
1.4. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Keadaan rumah klien yang sempit dan lingkungan pekerjaan klien yang mempengaruhi
kerja mata.
PEMERIKSAAN FISIK
1.5. TANDA TANDA VITAL

TD

: Normal ( 110-130 mmHg )

Nadi

: Normal ( 60-100 x/menit )

Suhu : Normal ( 36.5 37.5 celcius )

RR

: Normal ( 16-24 x/menit )

1.6. PEMERIKSAAN PER SISTEM

A. Sistem Pernafasan
Anamnesa : tidak ada keluhan dan kelainan pada system pernafasan
Hidung
Inspeksi : tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret/ingus, tidak ada
pemberian O2 melalui nasal/masker.
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada fraktur tulang nasal
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir pucat, tidak menggunakan alat bantu nafas ETT
Leher
Inspeksi : bentuk leher normal dan simetris
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada pembesaran kalenjer tiroid
Faring
Inspeksi : tidak ada kemerahan dan tanda-tanda infeksi/oedem
Area Dada
Inspeksi : tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, pergerakan dada simetris,
bentuk dada normal.
4

Palpasi
: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kelainan pada dinding thorax.
Perkusi
: bunyi paru sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : suara nafas bronkovesikuler
B. Kardiovaskuler Dan Limfe
Anamnesa : tidak ada keluhan dan kelainan pada system kardiovaskuler dan limfe
Wajah
Inspeksi : wajah simetris dan konjungtiva merah muda
Leher
Inspeksi : tidak ada bendungan vena jugularis
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
Dada
Inspeksi : bentuk dada normal dan simetris dan tidak ada pulsasi dada
Palpasi
: tidak ada pembesaran ictus cordis
Perkusi
: Terdengar suara pekak pada jantung
Auskultasi : Bunyi jantung I tunggal di ICS IV linea mid clavicula sinistra.
Bunyi jantung II tunggal di ICS II linea stenalis kanan ( aorta ).
Bunyi jantung III tunggal tidak terdengar.
Bunyi jantung IV tunggal tidak terdengar.
Ekstermitas atas
Inspeksi : perfusi merah, tidak ada sianosis dan clubbing finger
Palpasi
: suhu akral hangat
Ekstermitas bawah
Inspeksi : perfusi merah, tidak ada varises, clubbing finger
Palpasi
: suhu akral hangat
C. Persyarafan
Anamnesa : Sakit kepala terutama di daerah tengkuk atau dahi
Pemeriksaan nervus

Nervus I olfaktorius (pembau)

Klien bisa membedakan aroma saat di beri minyak wangi dan minyak kayu putih.

Nervus II opticus (penglihatan)

o Luas Lapang pandang
V = 1/60 (miopia)
V = 1/300 (hipermetropia)
o Ketajaman Penglihatan
Penglihatan kabur saat melihat objek jauh, dekat, atau keduanya

Nervus III oculomotorius

Pada miopia mata terkadang menonjol dan celah mata tertutup setengah sedangkan
pada hipermetropia terkadang bola mata relatif lebih kecil, begitu juga dengan
korneanya.
5

Nervus IV toklearis
Pemeriksaan pupil : miosis pada hipermetropia, midriasis pada miopia.

Nervus V trigeminus (sensasi kulit wajah)

Bisa merasakan tusukan jarum tajam dan tumpul pada wajah.

Nervus VI abdusen
Gerakan bola mata tidak sama saat bergerak, pada astigmatisma terdapat diplopia
(penglihatan ganda) pada satu atau kedua mata, bola mata menonjol (exophthalamus)
pada miopia

Nervus VII facialis

Klien dapat membedakan rasa asin dan manis dengan mata tertutup, bentuk
wajah simetris

Nervus VIII auditorius/akustikus

Fungsi pendengaran baik

Nervus IX glosoparingeal
Reflek menelan klien baik dan dapat membedakan rasa pahit

Nervus X vagus
Uvula klien simetris terlihat ketika klien membuka mulut dan berkataah.

Nervus XI aksesorius
Klien tidak kesulitan untuk mengangkat bahu

Nervus XII hypoglosal/hipoglosum

Bentuk lidah simetris, klien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkannya ke
segala arah

C. Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa : Pada sistem perkemihan-eliminasi uri tidak ada gangguan pada umumnya.
Genetalia Eksterna
Inspeksi

: Tidak ada odem, tidak ada tanda tanda infeksi

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan

D. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi

Anamnesa : Pada sistem pencernaan-eliminasi alvi tidak ada gangguan pada umumnya.
Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir lembab
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut,
Lidah
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada tremor dan lesi.
6

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan edema.

Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat pembesaran abdomen (distensi abdomen), tidak ada luka.
Auakultasi : peristaltic usus
Perkusi
: hipertympani
Palpasi
Kuadran I
Hepar
tidak terdapat hepatomegali dan nyeri tekan
Kuadran II
Gaster
tidak ada nyeri tekan abdomen dan tidak terdapat distensi abdomen
Kuadran III
Tidak ada massa dan nyeri tekan
Kuadran IV
Tidak ada nyeri tekan pada titik Mc Burne
E. Sistem Muskuloskeletal Dan Integumen
Anamnesa : Pada sistem musculoskeletal dan integumen tidak ada gangguan pada
umumnya.
Warna Kulit
Warna kulit tidak terdapat kelainan dan turgor kulit baik
F. Sistem Endokrin dan Eksokrin
Anamnesa : Pada system endokrin dan eksokrin tidak ada gangguan pada umumnya.
Kepala
Inspeksi : tidak terlihat moon face
Leher
Inspeksi : bentuk leher simetris.
Palpasi : tidak ada pembesaran kalenjar tyyroid, dan tidak ada nyeri tekan.
Ekstremitas bawah
Palpasi : tidak ada varises, oedem
G. Sistem Reproduksi
Anamnesa : Pada sistem reproduksi tidak ada gangguan pada umumnya.
Axilla
Inspeksi : tidak ada benjolan abnormal
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan
Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat pembesaran abdomen
Palpasi : tidak terdapat pembesaran (kontur,ukuran) tidak ada massa
H. Persepsi Sensori
Pemeriksaan
Presbiopia
7

Klien terlebih dulu dikoreksi penglihatan jauhnya dengan metode trial and eror hingga
visus 6/6, dengan menggunakan koreksi , jauhnya kemudian secara binokuler
ditambahkan lensa sferis positif dan diperiksa dengan menggunakan kartu jaeger pada
jarak 30cm.
Miopia
Refraksi subjektif dengan menggunakan metode trial and eror dengan menggunakan
kartu snellen, mata diperiksa satu persatu, ditentukan visus masing-masing mata, pada
dewasa dan visus tidak 6/6 dikoreksi dengan lensa sferis negatif. Refraksi objektif,
retinoskop dengan lensa kerja S +2.00 pemeriksaan mengawasi reaksi fundus yang
bergerak berlawanan dengan gerakan retinoskop (against movement) kemudian dikoreksi
dengan lensa sferis negatif sampai tercapai netralisasi, autorefraktometer (komputer).
Hipermetropia
Refraksi subjektif, metode trial and eror dngan menggunakan kartu snellen, mata
diperiksa satu persatu, ditentukan visus masing-masing mata, pada dewasa dan visus tidak
6/6 dikoreksi dengan lensa sferis positif. Pada anak-anak dan remaja dengan visus 6/6 dan
keluhan astenopia akomodatif dikoreksi dengan sikloplegik. Refraksi objektif, retinoskop
dengan lensa kerja S +2.00 pemeriksaan mengawasi reaksi fundus yang bergerak
berlawanan dengan gerakan retinoskop (against movement) kemudian dikoreksi dengan
lensa sferis positif sampai tercapai netralisasi, autorefraktometer (komputer).
Astigmatisme
Dasar pemeriksaan astigmatisme dengan teknik foging yaitu klien disuruh melihat
gambaran kipas dan ditanya manakah garis yang terlihat paling jelas. Garis ini sesuai
dengan meredian yang paling emetrop dan yang harus dikoreksi adalah aksis tegak lurus,
derajat bidang meredian tersebut dilanjutkan dengan pemeriksaan kartu snellen.
Anamnesa : Penglihatan yang kabur, sakit kepala, mata berair, mata terasa pedas, pegal
pada bola mata dan mata gatal. Terdapat penglihatan ganda (diplopia)
Mata
Inspeksi:
Pada miopia bentuk mata terkadang menonjol sedangkan pada hipermetropia terkadang
bola mata relatif lebih kecil, presbiopi
Kornea

: pada astigmatisma bentuk kornea oval seperti telur, pada hipermetropia

korneanya relatif lebih kecil

Iris dan pupil : uji reflek cahaya pupil miosis (hipermetropia). Pupil midriasis (miopia)
Lensa: pada prepobia terjadi penurunan elastisitas kapsul lensa dan klerosis lensa
8

Sclera: putih
Palpasi:
Teraba lunak, tidak ada nyeri dan pembengkakan kelopak mata.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kemungkinan diagnosa yang muncul :
1. Gangguan Persepsi Sensori
2. Gangguan Rasa Nyaman
3. Resiko Cedera
4. Gangguan Aktifitas
5. Gangguan Citra Diri
NS.
DIAGNOSIS :
(NANDA-I)
DEFINITION:

DEFINING
CHARACTER
ISTICS

RELATED
FACTORS:

Gangguan Rasa Nyaman

Merasa kurang senang, atau lega, dn sempurna dalam dimensi fisik,
psikospiritual,, lingkungan, dan sosial.
- Ansietas
- Menangis
- Gangguan pola tidur
- Takut
- Ketidakmampuan untuk relaks
- Iritabilitas
- Merintih
- Melaporkan merasa dingin
- Melaporkan merasa panas
- Melaporkan merasa nyaman
- Melaporkan gejala distres
- Melaporkan rasa lapar
- Melaporkan rasa gatal
- Melaporkan kurang puas dengan keadaan
- Melaporkan kurang senang dengan situasi tersebut
- Gelisah
- Berkeluh kesah
-

Gejala terkait penyakit

Sumber yang tidak adekuat (mis., dukungan finansial dan sosial)
Kurang pengendalian lingkungan
Kurang privasi
Kurang kontrol situasional
9

ASSESSMENT
DIAGNOSIS

- Stimulasi lingkungan yang menggangu

- Efek samping terkait terapi (mis., medikasi, radiasi)
Subjective data entry
Objective data entry
- Biasanya pasien mengeluh
- Mata pasien terlihat merah dan berair
penglihatan kabur saat melihat objek
jauh, dekat, atau keduanya, sakit
kepala terutama di daerah tengkuk
atau dahi, cepat mengantuk, mata
terasa pedas dan pegal pada bola
mata.
Ns. Diagnosis (Specify): Gangguan Rasa Nyaman
Client
Diagnosti
Related to:
c
Statement Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit
:

NS.
DIAGNOSIS :
(NANDA-I)
DEFINITION:

FAKTOR
RESIKO

RELATED
FACTORS:

Resiko Cedera
Beresiko mengalami cedera sebagai akibat kondisi lingkungan yang
berinteraksi dengan sumber adaptif dan sumber defensif individu.
Eksternal
- Biologis (mis. Tingkat imunisani komunitas, mikroorganisme)
- Zat kimia (mis. Racun, polutan, obat, agens farmasi, alcohol, nikotin,
pengawet, kosmetik, pewarna)
- Manusia (mis. Agens nosokimial, pola ketenagaan, atau factor
kognitif, efektif dan psikomotor)
- Cara pemindahan atau transport
- Nutrisi (vitamin, jenis makanan)
- Fisik (mis. Desain, struktur, dan pengaturan komunitas, bangunan dan
atau peralatan)
Internal
- Profil darah yang abnormal (mis, leukositosi/leucopenia, gangguan
factor koagulasi, trombositopenia, sel sabit, talasemia, penurunan
hemoglobin)
- Disfungsi biokimia
- Usia perkembangan (fisiologis, psikososial)
- Disfungsi efektor
- Disfungsi imun-autoimun
- Disfungsi integratife
- Malnutrisi
- Fisik (mis, integritas kulit tidak utuh, gangguan mobilitas)
- Psikologis
- Disfungsi sensorik
- Hipoksia jaringan

10

ENTASSESSM
DIAGNOSIS

Subjective data entry

Objective data entry
- Biasanya pasien mengeluh
- Mata pasien terlihat merah dan berair
penglihatan kabur saat melihat objek
jauh, dekat, atau keduanya, sakit
kepala terutama di daerah tengkuk
atau dahi, cepat mengantuk, mata
terasa pedas dan pegal pada bola
mata.
Client
Ns. Diagnosis (Specify): Resiko Cedera
Diagnosti
c
Related to:
Statement Resiko Cedera berhubungan dengan faktor resiko Internal Disfungsi Sensorik
:

NS.
DIAGNOSIS :
(NANDA-I)
DEFINITION:

Gangguan Citra Tubuh

Konfusi dalam gambaran mental tentang diri-fisik individu
-

DEFINING
CHARACTER
ISTICS

DIAGNOSIS

ENTASSESSM

RELATED
FACTORS:

Perilaku mengenali tubuh individu

Perilaku menghindari tubuh individu
Perilaku memantau tubuh individu
Respons non verbal terhadap perubahan actual pada tubuh (mis., penampilan,
struktur, fungsi)
Respons non verbal terhadap persepsi perubahan pada tubuh (mis., penampilan,
struktur, fungsi)
Mengungkapkan perasaan yang mencerminkan perubahan pandangan tentang
tubuh individu (mis., penampilan, struktur, fungsi)
Mengungkapkan persepsi yang mencerminkan perubahan pandangan tentang
tubuh individu dalam penampilan
-

Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Penyakit

Subjective data entry

Objective data entry
Biasanya pasien mengeluh
- Mata pasien terlihat merah dan berair
penglihatan kabur saat melihat objek
jauh, dekat, atau keduanya, sakit
kepala terutama di daerah tengkuk
atau dahi, cepat mengantuk, mata
terasa pedas dan pegal pada bola
mata.
- Biasanya pasien merasa malu dan
tidak nyaman jika disarankan untuk
memakai kacamata untuk membantu
gangguan refraksi yang dialami.
Ns. Diagnosis (Specify):
Client
Gangguan Citra Tubuh
Diagnosti
c
Related to:
Statement
Gangguan Citra Tubuh berhubungan dengan Penyakit
:
-

11

12

III. INTERVENSI
Inisial Pasien

Tanggal

Diagnosa Keperawatan

: Gangguan Rasa Nyaman, Resiko Cedera & Gangguan Citra Tubuh

NIC

INTERVENSI

AKTIVITAS

Perawatan Mata

Definisi : Pencegahn
atau menimalkan dari
ancaman
atau
kerusakan penglihata

NOC
OUTCOME

Monitor kemerahan, eksudat atau

ulserasi
Monitor reflek kornea
Lindungi mata yang sesuai
Beri lubrikasi bila air mata kurang
Tutup kelopak mata
Dinginkan mata
Memberikan healt education
tentang hygene atau kebersihan
diri
Mengajarkan tentang perawatan
diri
Membantu klien untuk
mengungkapkan perasaan
cemasnya.

Menjelaskan pada klien tentang

kegiatan yang akan dilakukan
serta libatkan klien dalam proses
pengobatan.

Jelaskan tentang kemungkinan

yang terjadi akibat penurunan

Faktor Resiko

INDICATOR
-

Adaptasi Cacat Fisik

Citra Tubuh

Ketidaktahuan faktor resiko (4)

Monitor faktor resiko lingkungan
(4)
menghindari paparan ancaman
kesehatan (4)
Mengenal gejala gangguan (4)
Dapat mengidentifikasi potensial
bahaya dalam lingkungan (4)
kemampuan untuk menyesuaikan
diri dengan kecacatan (5)
mengubah gaya hidup untuk
mengakomodasi kecacatan (4)
mengidentifikasi rencana untuk
aktifitas sehari-hari (4)
dapat berkompensasi terhadap
perubahan yang terjadi
gambar internal diri (4)
fungsi statis dengan penampilan
tubuh (4)
Penerapan perubahan fungsi tubuh
(5)

13

ketajaman penglihatan

Peningkatan Body Image

Definisi :
Perbaikan persepsi pasien
yang disadari dan tidak
disadari dan sikapnya
terhadap tubuhnya

Beritahu klien agar lebih hati-hati

dalam melakukan aktifitas

Gunakan kacamata
koreksi/pertahankan perlindungan
mata sesuai indikasi untuk
menghindari cedera

Gunakan bimbingan terdahulu

untuk mempersiapkan pasien
terhadap perubahan body image
yang dapat diramalkan

Bantu pasien mendiskusikan

perubahan yang disebabkan oleh
penyakit atau pembedahan dengan
tepat

Tentukan apakah perubahan fisik

yang baru telah tergabung
kedalam body image pasien.

Bantu pasien untuk memisahkan

penampilan fisik dari perasaan
terhadap nilai seseorang dengan
tepat

Bantu pasien mengidentifikasi

tindakan yang akan meningkatkan
penampilan

14

15