BAB I

LAPORAN KASUS
I

IDENTITAS PENDERITA
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Status
Suku
Agama
Tanggal MRS

II

: Ny. dartiyah
: 56 tahun
: Perempuan
: Tempuksari 20/7 candisari secang
: tidak bekerja
: Menikah
: Jawa
: Islam
: 11 Juni 2016, Jam 17:40

ANAMNESIS
1

Keluhan utama

: Muntah

Keluhan tambahan

: Mual, nyeri uluhati, panas, sesak nafas, batuk.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk di Ruang Rawat Inap boegenfil RST dr. Soedjono dari IGD pada
tanggal 11 Juni 2016 jam 17:40 dengan keluhan mual dan muntah 3x dalam sehari,
mual dirasakan hilang timbul terutama saat makan, Keluhan disertai nyeri pada ulu
hati yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu, nyeri dirasakan seperti di remas-remas,
nyeri juga dirasakan terus menerus tidak berkurang dengan istirahat. Pasien belum
berobat untuk mengatasi nyerinya.
Sebelum keluhan utama dirasakan pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 bulan
SMRS. Sesak nafas sudah di obati dengan obat. Pasien juga mengeluh batuk sudah 2
bulan tidak kunjung membaik, dahaknya susah keluar, sudah diberikan obat di
warung tetapi tidak membaik. Selain itu pasien mengeluh demam lebih dari 2 bulan,
demam dirasakan lebih tinggi pada saat sore hari. Kalau pagi hari pasien tidak
merasakan demam, ketika malam hari pasien sering keluar keringat. Pasien juga
mengeluh Berat badan turun 10kg dalam 2 bulan terakhir. Nafsu makan turun tidak
selera untuk makan. BAB masih normal, BAK normal. Tidak mempunyai riwayat
alergi obat atau makanan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat keluhan serupa

Riwayat hipertensi
Riwayat alergi
Riwayat kencing manis

: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Diakui, pasien memiliki riwayat kencing manis
sudah lebih dari 6 tahun. Pasien mengaku
mudah
lapar dan banyak makan.
Riwayat penyakit jantung
: Disangkal
Riwayat Maag
: Disangkal
Riwayat Asma
: Diakui sejak kecil, tetapi tidak pernah kumat sejak
30 tahun yang lalu, 1 tahun ini kumat lagi.
5

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa
Riwayat hipertensi
Riwayat alergi
Riwayat kencing manis
Riwayat penyakit Ginjal
Riwayat penyakit jantung
Riwayat maag

:Suami nya didiagnosis TB paru. Tetapi sebulan

yang lalu sudah dinyatakan sembuh.
: Diakui
: Disangkal
: Diakui
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berobat dengan BPJS. Kesan ekonomi cukup.

III

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 18 Juni 2016
A Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. TB
4. BB
5. Vital Sign
- Tekanan darah

: sakit sedang
: Compos mentis
: 150 cm
: 40 kg
: 120/80 mmHg

Nadi

: 105 x/menit

Pernafasan

: 27 x/ menit

Suhu badan

: 38,5C

B Pemeriksaan khusus
a

Kesan umum
-

Rambut

: Warna hitam, agak bergelombang, tidak mudah rontok

Kulit

: Warna sawo matang, lembab, turgor kulit normal

Mata

: cekung (-), anemis (-), sklera ikterik (-),

Telinga

: serumen (-) discharge (-), hiperemis (-),

Hidung

: septum defiasi (-), sekret(-), polip (-).

Mulut

Bibir

: tidak ada kelainan kongenital, sianosis (-), oedem (-)

Lidah

: ukuran normal, tidak kotor, tidak tremor

Gigi

: perawatan gigi kurang, karies dentis (+)

Mukosa

: hiperemis (-)

Leher

:deviasi trakea (-), kaku kuduk (-), pembesaran KGB(-)

Pembesaran tiroid (-).

Thorak
PULMO
o Inspeksi
dada(-/-).

: simetris, ketertinggalan gerak (-/-), retraksi

o Palpasi
: fremitus vokal N/N, nyeri tekan (-), gerakan dada
simetris, tidak ada ketertinggalan gerak.
o Perkusi

: hemithorax dextra et sinistra sonor

o Auskultasi

: Rhonki +/+, Wheezing +/+

COR :

Inspeksi

: Ictus cordis tak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

o
o
o
o

IV

Batas kanan atas jantung di parasternal kanan ICS II

Batas kanan bawah jantung di linea parasternal kanan ICS IV
Batas kiri bawah jantung di linea midclavicula sinistra ICS V
Pinggang jantung di linea parasternal kiri ICS II

Auskultasi : S1>S2 reguler, murmur(-), Gallop (-).

Abdomen
-

Inspeksi

: Massa (-), Hiperemi (-), tegang (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Palpasi

: nyeri tekan (+) epigastrium, Hepar/Lien/Ren tidak teraba

Perkusi

: Timpani (+), Asites (-)

Ekstremitas

Superior

: Akral dingin -/-, Oedema -/-, capillary refill <2 detik

Inferior

: Akral dingin -/-, Oedema -/-, capillary refill <2 detik,

DAFTAR MASALAH
Anamnesis
-

Mual, Muntah

Nyeri ulu hati

Demam

Batuk

Sesak nafas

BB turun

Keringat malam hari

Nafsu makan turun

Riwayat Asma

Riwayat DM

RPK TB paru (suami)

Pemeriksaan Fisik
-

Keadaan umum sakit sedang

RR meningkat, Suhu meningkat.

Pemeriksaan pulmo didapatkan ronki (+/+), whezing (+/+)

Pemeriksaan abdomen nyeri epigastrium

IV

HIPOTESIS
1. Dispepsia
2. Tb Paru
3. Pnemonia

PLANNING

Diagnostik

o Pemeriksaan darah lengkap

o Sputum BTA
o Foto thorax
o Endoskopi
o Pemeriksaan gula darah, ureum, kreatinin, SGOT SGPT

Terapi

Monitoring

: Keadaan Umum dan Vital sign

Cairan keluar dan masuk

Pantau hasil follow up

Edukasi

: bed rest,
minum obat teratur,
makan dan minum yang bergizi,
kurangi konsumsi gula,
hindari makanan yang merangsang asam lambung seperti asam
dan pedas.

VIII
1

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

Tanggal 12 JUNI 2016

Pemeriksaan
WBC (K/uL)
LYM
GRAN
MID
LYM%
GRA%
MID%
RBC (M/UI)
HGB (g/dl)
HCT (%)
MCV (fl)
MCH (Pg)
MCHC (g/dl)
PLT (K/uL)
RDW%
MPV
Tanggal 14 juni 2016
Foto Thorax

Hasil
15,2
1,6
12,8
0,8
10,7
84,2
5,1
3,86
10,3
28,9
74,9
26,9
35,9
285
16,0
7,3

Nilai Normal
3,5 10,0
1-5,0
2-8,0
0,1-1,5
15,0-50,0
50,0-80,0
2,0-10,0
3,0 6,0
11,5 16,0
35,0 45,0
81,0 101,0
27,0 33,0
31 35,0
150 400
11,0-16,0
8,0-11,0

Tanggal 15 juni 2016

Parameter
Glukosa
Glukosa 2jam pp

Hasil
541
633

Satuan
mg/dl
mg/dl

Nilai Rujukan
70-110
1.0- 170.0

Tanggal 15 juni 2016

Hasil sputum BTA
S
+

P
+

S
+

IX RESUME
Pasien masuk di Ruang Rawat Inap boegenfil RST dr. Soedjono dari IGD pada
tanggal 11 Juni 2016 jam 17:40 dengan keluhan mual dan muntah 3x dalam sehari,
mual dirasakan hilang timbul terutama saat makan, Keluhan disertai nyeri pada ulu
hati yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu, nyeri dirasakan seperti di remas-remas,
nyeri juga dirasakan terus menerus tidak berkurang dengan istirahat. Pasien belum
berobat untuk mengatasi nyerinya. Sebelum keluhan utama dirasakan pasien
mengeluh sesak nafas sejak 2 bulan SMRS. Sesak nafas sudah di obati dengan obat.
Pasien juga mengeluh batuk sudah 2 bulan tidak kunjung membaik, dahaknya susah
keluar, sudah diberikan obat di warung tetapi tidak membaik. Selain itu pasien
mengeluh demam lebih dari 2 bulan, demam dirasakan lebih tinggi pada saat sore
hari. Kalau pagi hari pasien tidak merasakan demam, ketika malam hari pasien sering
keluar keringat. Pasien juga mengeluh Berat badan turun 10kg dalam 2 bulan terakhir.
Nafsu makan turun tidak selera untuk makan. BAB masih normal, BAK normal.
Tidak mempunyai riwayat alergi obat atau makanan.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien sakit sedang, kesadran
composmentis, dari hasil TTV di dapatkan hasil TD: 120/80, HR : 105 , RR : 27 T:
38,5. Pemeriksaan Thorax pulmo didapatkan auskultasi ronki di kedua paru, dan
whezing kedua paru.
X DIAGNOSIS
Dispepsia
TB paru
DM tipe 2

XI PENATALAKSANAAN
NON FARMAKOLOGI
FARMAKOLOGI

Infus RL 20 TPM
Inj. Pepsol iv 1x1
Inj. Cefotaxim iv 2x1
Vomitas oral 3x1
Dexanta oral 3x 1 cth
Pamol oral 3x1
Novaramid 3x12 ui
Unalium oral 3x1
Salbutamol oral 3x1
Dosivec oral 3x1

XII

PROGNOSIS
DUBIA AD BONAM