Standar saat ini untuk diagnosis dan pengobatan sifilis: pemilihan dari

beberapa masalah praktis, berdasarkan pedoman Eropa (IUSTI) dan

AS (CDC)

Abstrak
Sifilis terus menjadi masalah epidemiologi yang penting. Selama bertahun-tahun
peningkatan insiden penyakit menular seksual ini telah diamati. Kemajuan dalam ilmu
kedokteran mewajibkan dokter untuk hanya menggunakan pendekatan diagnostik dan
terapi seperti yang terbukti secara ilmiah. Berdasarkan pedoman Eropa (IUSTI) dan AS
(CDC), dalam naskah ini, kami menyajikan beberapa masalah praktis yang dipilih
mengenai diagnosis dan pengobatan sifilis. Kami benar-benar berharap bahwa tinjauan
ini akan membantu semua dokter yang merawat pasien sifilis untuk sistematisasi
pengetahuan saat ini.
Kata kunci: sifilis, diagnosis, pengobatan, pedoman, CDC, IUST

Pendahuluan
Sifilis adalah penyakit menular seksual yang hanya ditemukan pada manusia,
yang disebabkan oleh spirochete (Treponema pallidum). Infeksi ditandai dengan gejala
simptomatik, yang membuat sulit mendiagnosis ketika hanya berdasarkan gambaran
klinis [1]. Penyakit ini terus menjadi masalah epidemiologi yang signifikan [2, 3]. WHO
memperkirakan bahwa setiap tahun di dunia ada sekitar 11 juta kasus baru [4]. Sejak
tahun 2000 di sebagian besar negara-negara Eropa dan peningkatan di Amerika Utara
dalam insiden sifilis telah diamati [5].
Dua dokumen yang berisi pedoman untuk diagnosis dan manajemen pasien
dengan sifilis telah sudah diterbitkan. Yang pertama dikembangkan oleh Uni
Internasional terhadap Infeksi Menular Seksual (IUSTI, terakhir diperbarui pada tahun
2008) [6] dan yang kedua dikembangkan oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan
Penyakit (CDC, terakhir diperbarui pada 2010) [7] . Pedoman yang dikembangkan oleh
CDC dan IUSTI tidak bertentangan.
Kemajuan dalam ilmu kedokteran dokter wajib untuk mengambil pendekatan
diagnostik dan terapi yang telah terbukti efektif. Panduan CDC dan IUSTI berdasarkan
pada penelitian ilmiah. Tingkat yang tepat dari bukti yang ditugaskan untuk setiap
pendekatan terapi. Hal ini juga harus dicatat bahwa mengikuti pedoman adalah
pertahanan di semua perselisihan.

Diagnosis Sipilis
Menurut pedoman CDC dan IUSTI, tes serologi darah untuk sifilis (selain fitur
klinis) tetap menjadi standar diagnostik. Setidaknya uji antigen satu treponema dan satu
tes antigen non-treponemal cukup untuk mengkonfirmasi sifilis. Tes non-treponemal
antigen yang paling banyak digunakan dan direkomendasikan (juga disebut sebagai
antigen cardiolipin, atau yang non-spesifik) yaitu Venereal Desease Research
Laboratory (VDRL) dan Rapid Plasma reagin (RPR) [8]. Hasil tes antigen nontreponemal harus diberikan secara kuantitatif (misalnya titer, misalnya, 1: 16, 1: 32).
Perlu ditekankan bahwa titer tes antigen non-treponemal berkorelasi dengan aktivitas
penyakit. Titer uji Non-treponema antibodi harus juga digunakan untuk menilai respon
pengobatan. Penurunan yang diperlukan dalam titer uji non-treponemal setelah
pengobatan, dibandingkan dengan awal, adalah penanda dari respon yang benar untuk
pengobatan. VDRL dan RPR adalah tes yang berlaku sama, tetapi hasil kuantitatif dari
dua tes tidak dapat dibandingkan secara langsung. Dalam prakteknya, ini berarti bahwa
tes antigen non-treponemal digunakan untuk menilai respon pengobatan harus sama
dengan yang diterapkan untuk tujuan diagnostic.
Tes treponemal (jika tidak disebut sebagai yang spesifik orang) adalah jenis
kedua tes diagnostik yang diperlukan untuk diagnosis sifilis. Selain orang-orang 'klasik',
yang secara luas digunakan, seperti tes Treponema Pallidum Haem Agglutination
(TPHA), uji Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTA-ABS), tes Treponema
Pallidum Partikel Aglutinasi (TPPA), ada beberapa tes baru - yaitu immunoassay
(Enzyme immunoassay - EIAs). Sebagian besar EIAs mendeteksi jumlah antibodi antitreponemal (IgG dan IgM). Saat ini, ada beberapa perlengkapan tersedia secara
komersial seperti ICE Syphilis, Trepanostica, Pathozyme Syphilis, Enzygnost
Sifilis, Sifilis Bioelisa dan TrepChek. Sensitivitas dan spesifisitas dari tes ini
berkisar antara 64% dan 95% [9]. Semua sama-sama valid. Saya tidak perlu
memverifikasi hasil immunoassay dengan tes lainnya. Yang perlu diperhatikan, tes
antibodi treponema titer tidak boleh digunakan untuk menilai respon pengobatan.
Kapita Sifilis M adalah immunoassay spesial yang dapat mendeteksi antibodi IgM
saja. Ini dapat digunakan dalam diagnosis sifilis kongenital dan awal sifilis sebelumnya
didefinisikan sebagai 'serum negatif' (saat tes serologi negatif). Dalam kasus sifilis awal,
seperti kuantitatif Kapita Sifilis M dapat digunakan untuk menilai respon pengobatan.
Kedua CDC dan IUSTI tidak lagi merekomendasikan FTA untuk diagnosis
sifilis karena spesifitasnya sangat rendah untuk Treponema pallidum [6, 7]
Screening tes untuk sipilis
Tes antigen treponema, seperti TPHA atau FTA-ABS, Saat ini direkomendasikan
sebagai tes skrining untuk sifilis. Dengan demikian akan mengidentifikasi orang dengan
pengobatan sebelumnya untuk sifilis dan orang dengan sifilis yang tidak diobati atau
pengobatan yang tidak lengkap. Di sisi lain, telah terbukti bahwa pada populasi umum,

tes treponemal positif palsu terjadi lebih sering daripada tes non-treponemal positif
palsu. Oleh karena itu, dalam beberapa kasus perlu untuk memverifikasi diagnosis
dengan tes antigen nontreponemal. Secara signifikan mengurangi biaya prosedur
diagnostik [10].
Skema Diagnosis
Figure 1 menunjukkan skema diagnostic yang direkomendasikan oleh CDC dan
IUSTI (disiapkan oleh penulis berdasarkan rekomendasi) [6, 7]. Orang dengan positif
uji treponemal (screening) harus memiliki tes non-treponemal standard dengan titer
(misalnya VDRL). Jika kedua tes ini positif, sifilis dapat didiagnosis. Gejala riwayat
medis dan klinis pasien bagaimanapun harus diperhitungkan. Setelah pengobatan sifilis,
bahkan beberapa tahun setelah itu, pasien mungkin memiliki treponema positif dan tes
non-treponemal (di titer rendah). Jika tes treponemal (screening) adalah positif dan tes
non-treponemal negatif, maka laboratorium harus melakukan tes treponemal yang lain
(sebaiknya satu berdasarkan antigen yang berbeda dari tes asli). Jika tes treponemal
kedua adalah positif, orang dengan riwayat pengobatan sebelumnya akan memerlukan
pengelolaan selanjutnya kecuali riwayat seksual menunjukkan kemungkinan kambuh,
dan pasien tidak memiliki tanda-tanda dan gejala yang konsisten dengan sifilis awal
(misalnya lesi primer). Pasien tanpa riwayat pengobatan sebelumnya untuk sifilis harus
ditawarkan pengobatan. Kecuali riwayat atau hasil pemeriksaan fisik menunjukkan
infeksi baru, orang tersebut harus dirawat karena sifilis laten (lihat di bawah),

Jika tes treponemal kedua adalah negatif (test treponema pertama yang positif,
kedua non-treponemal negatif), menurut CDC evaluasi atau perawatan lebih lanjut tidak
diindikasikan. Namun, IUSTI merekomendasikan tes konfirmasi antibodi dalam situasi

seperti itu. Ini harus menjadi tes imunoblot IgG menggunakan antigen rekombinan
(seperti p44, P47, p17, p15). FTA-ABS dapat digunakan sebagai uji antibodi dalam
keadaan tertentu, misalnya jika belum pernah digunakan sebelumnya sebagai tes
treponemal kedua dan laboratorium yang sangat khusus dengan volume pengujian yang
di konfirmasi, di mana kualitas reagen dan reproduktifitas pengujian dapat diyakinkan
(Gambar 1).
Tes untuk memantau efek pengobatan
Tes antigen non-treponemal, seperti VDRL dan RPR, hampir secara eksklusif
dianjurkan untuk memantau respon serologis terhadap pengobatan. Titer ditentukan
pada spesimen darah yang diambil pada hari pengobatan memberikan dasar untuk
mengukur penurunan titer. Dalam situasi tertentu, pemantauan setelah perawatan dapat
didasarkan pada hasil tes kuantitatif Kapita Sifilis M.
Neurosifilis: Tantangan diagnostik
Gambaran klinis dari neurosifilis memiliki substansial yang berubah dalam dua
dekade terakhir [11]. Saat ini, 'kelumpuhan progressiva' dan 'tabes dorsalis' terlihat
jarang. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) menekankan bahwa
semakin banyak kasus neurosifilis dapat bermanifestasi sebagai (1) meningitis, (2)
stroke iskemik, terutama pada orang di bawah 40 tahun, (3) demensia progresif cepat,
terutama pada pasien muda, (4) gangguan proprioception, dan (5) pendengaran dan
gangguan penglihatan, uveitis terutama dijelaskan atau gangguan pendengaran
mendadak yang tidak dapat dijelaskan. Pedoman Eropa dan AS merekomendasikan
mencari manifestasi neurologis yang disebutkan di atas pada pasien dengan sifilis. Itu
juga sangat dianjurkan untuk melakukan pengujian sifilis di pasien yang dirawat di
departemen neurologi karena dengan gejala neurologis yang disebutkan di atas.
Tidak ada tes diagnostik tunggal yang dapat digunakan untuk mendiagnosa
neurosifilis. Tes serologi standar untuk cairan cerebrospinal (CSF) adalah VDRL [7].
Yang perlu diperhatikan, tes non-treponemal lain seperti RPR dan USR tidak dianjurkan
untuk CSF. Hal ini ditekankan bahwa VDRL di CSF adalah sangat spesifik. Hasil
positif, tanpa adanya kontaminasi CSF dengan darah, menegakkan diagnosis. Namun,
hasil negatif tidak menyingkirkan neurosifilis. CSF-VDRL mungkin negatif dalam 3070% dari kasus neurosifilis [12]. IUSTI dan CDC dalam kasus VDRL CSF negatif,
harus mempertimbangkan tes lainnya, seperti tes treponema, hitung sel CSF, tingkat
protein dan glukosa. Tes treponemal dilakukan di CSF (TPHA, FTA-ABS, EIA) sangat
sensitif tapi tidak spesifik untuk diagnosis neurosifilis. Ini berarti bahwa hasil negatif
termasuk neurosifilis, tetapi hasil positif tidak mengkonfirmasikan diagnosis. Batas nilai
sel leukosit CSF, yang mungkin menyarankan neurosifilis, telah dibentuk pada 5 sel /
mm3 pada pasien imunokompeten dengan sifilis dan 20 sel / mm3 pada pasien HIVpositif. Neurosifilis dapat juga dikaitkan dengan konsentrasi protein CSF lebih tinggi
dari 45 mg / dl [13] dan kadar glukosa CSF dari kurang dari 2,72 mmol / l [14]. Sejauh

ini, belum ada konsensus tentang berapa banyak dari yang disebutkan di atas tambahan
kriteria yang harus dinyatakan untuk diagnosis neurosifilis, ketika CSF VDRL negatif.
Namun, sebagian ahli menganggap bahwa pleositosis (yaitu jumlah sel yang tinggi
CSF) adalah banyak kondisi dalam segala hal.
Skrining untuk infeksi menular seksual lainnya
Baik CDC dan IUSTI menekankan bahwa semua pasien dengan diagnosis sifilis
harus ditawarkan: (1) anti-HIV, (2) anti-HCV, dan (3) tes HbsAg. Tergantung pada
waktu dari paparan itu mungkin masuk akal untuk menyarankan pasien mengulangi tes
setelah 3 bulan [6, 7].
Pengobatan: pernyataan umum
Dalam penelitian eksperimental telah menunjukkan bahwa tingkat penicillin di
atas 0.018 mg / l dalam darah dan CSF harus dipertimbangkan treponemicidal [15].
Durasi tingkat treponemicidal harus setidaknya 7-10 hari untuk menutupi penyebaran
treponema. Benzatin penisilin di single dosis 2,4 juta unit memberikan konsentrasi
treponemicidal sampai 3-4 minggu (21- 23 hari) [16]. Durasi konsentrasi treponemicidal
prokain penisilin setelah dosis tunggal tidak tepat didefinisikan. Ada, bagaimanapun,
tidak ada keraguan bahwa itu adalah signifikan lebih pendek. Ia telah mengemukakan
bahwa mungkin bahkan kurang dari 24 jam [6].
Menilai durasi penyakit tanpa gejala
Diagnosis sifilis primer dan sekunder adalah pada gejala klinis. Sifilis laten
didefinisikan sebagai kelompok tidak disertai dengan gejala klinis tetapi pasien
memiliki tes serologi positif. Karena pendekatan terapi yang berbeda untuk sifilis laten
awal dan akhir sifilis laten penting untuk membedakan dua tahap infeksi. Itu sewenangwenang diasumsikan bahwa sifilis awal adalah infeksi yang berlangsung tidak lebih dari
setahun menurut CDC dan tidak lebih dari 2 tahun oleh IUSTI. Sifilis didefinisikan
sebagai penyakit yang berlangsung lebih dari 1 atau 2 tahun, masing-masing. Tabel 1
menunjukkan kriteria yang diperlukan untuk diagnosis dini sifilis laten (disiapkan oleh
penulis berdasarkan pedoman CDC). Semua pasien yang (1) tidak memiliki setidaknya
satu kriteria yang ditentukan dalam Tabel 1, (2) memiliki tes serologi positif dalam
darah, (3) dan jangan gejala klinis tidak hadir, harus dirawat karena sifilis laten.

Rekomendasi pengobatan sifilis didasarkan pada bukti studi tingkat tertentu

Setiap rekomendasi terapi untuk tahapan yang berbeda sifilis (yaitu regimen
obat, durasi pengobatan) adalah ditugaskan tingkat yang tepat dari bukti. Tabel 2
memberikan deskripsi metodologi penelitian bersama dengan Tingkat terkait bukti.
percobaan terkontrol acak telah diklasifikasikan sebagai Ia dan Ib. Mereka dianggap
sebagai yang paling dapat diandalkan.

Pengobatan primer, sekunder dan awal sipilis

Tabel 3 menunjukkan manajemen yang direkomendasikan dari primer, sekunder
dan awal sifilis. Benzatin penisilindengan dosis 2,4 juta unit diberikan sebagai dosis
tunggal injeksi intramuskular tetap menjadi pengobatan pilihan. Yang perlu
diperhatikan, obat alternatif yang direkomendasikan hanya dalam kasus-kasus alergi
penisilin atau penolakan pada pengobatan parenteral. Namun, harus hati-hati dicatat
dalam rekam medis pasien [6]. Data tentang khasiat ceftriaxone berasal dari single uji
coba secara acak [17]. Namun harus ditekankan bahwa sampai sekarang, dosis dan

durasi terapi ceftriaxone optimal belum didefinisikan. Selain itu, ada reaksi silang yang
signifikan antara sefalosporin dan penisilin. Dengan demikian, menggunakan
ceftriaxone sebagai alternatif pada pasien alergi terhadap penisilin terbatas. Khasiat
azitromisin juga telah ditunjukkan dalam percobaan acak. Dianjurkan pada dosis 2 g,
diberikan hanya sekali, secara lisan [18]. Namun, perlawanan intrinsik untuk
azitromisin telah dijelaskan sejak tahun 2004. Dengan demikian, azitromisin tidak lagi
dianjurkan [19].

Pengobatan sifilis laten dan sifilis tidak diketahui durasinya

Direkomendasikan obat untuk sifilis laten dan sifilis durasi tidak diketahui
ditunjukkan pada Tabel 4. Benzatin penisilin dan procaine penisilin adalah terapi lini
pertama. Namun, durasi terapi yang lebih lama bila dibandingkan dengan sifilis awal.
IUSTI dan CDC menyarankan bahwa dalam kasus-kasus alergi terhadap penisilin,
desensitisasi harus dianggap sebagai dasar bukti untuk penggunaan rejimen nonpenisilin, yang relatif lemah dalam sifilis laten dan sifilis durasi tidak diketahui.

Pengobatan sifilis tersier

Terapi pilihan pada sifilis tersier adalah penisilin benzatin dengan dosis 2,4 juta
unit, diberikan seminggu sekali selama 3 minggu berturut-turut.

Pengobatan neurosifilis
Neurosifilis dapat terjadi baik pada sifilis awal dan akhir. Tabel 5 menunjukkan
manajemen yang direkomendasikan untuk neurosifilis. Penggunaan rejimen nonpenisilin lemah. Dengan demikian, dalam kasus-kasus alergi penisilin, desensitisasi
harus dipertimbangkan.

Pengobatan sifilis pada pasien HIV-positif

Baik CDC dan IUSTI menekankan bahwa sampai saat ini, belum ada bukti
ilmiah yang cukup untuk mengobati pasien sifilis koinfeksi HIV selain dari pasien
immunocompetent [20, 21]. Peningkatan risiko keterlibatan dan pengobatan kegagalan
sistem saraf pusat (SSP) dapat terjadi pada pasien dengan HIV yang berada dalam
immunosuppression signifikan (yaitu, jumlah sel CD4 + 350 / ml) [22]. Pada pasien
ini, tampaknya masuk akal untuk melakukan pungsi lumbal langsung. manajemen lebih
lanjut harus didasarkan pada hasil pemeriksaan CSF.
Follow-up setelah pengobatan
Respon yang benar terhadap pengobatan didefinisikan sebagai: (1) resolusi
gejala klinis, dan (2) setidaknya penurunan 4 kali lipat dalam titer tes non-treponemal
(misalnya VDRL), jika dibandingkan dengan dasar: (a) pada 6 bulan setelah perawatan
(untuk primer, sekunder dan sifilis laten awal), (b) dalam waktu 6-12 bulan setelah
perawatan (untuk pasien sifilis dengan HIV koinfeksi), atau (c) dalam waktu 12-24
bulan setelah pengobatan (untuk akhir sifilis laten dan sifilis durasi tidak diketahui) [6,
7]. Tabel 6 menunjukkan direkomendasikan (baik menurut CDC dan IUSTI) frekuensi
tindak lanjut janji setelah pengobatan untuk berbagai tahap sifilis. Tidak ada konsensus
pada ikutan setelah pengobatan sifilis tersier. Tampaknya, bagaimanapun, bahwa janji
tindak lanjut harus lebih sering dan berlangsung selama periode waktu yang lama.

Respon yang tidak memadai terhadap pengobatan didefinisikan sebagai: (1)

gejala klinis yang tetap, (2) peningkatan 4 kali lipat titer uji non-treponemal (misalnya
VDRL) dan (3) adanya penurunan setidaknya 4-kali lipat titer tes non-treponemal
dipastikan dalam jangka waktu tertentu (ditetapkan sebelumnya untuk berbagai
kelompok pasien sifilis; lihat di atas). Kegigihan gejala (kelompok 1) dan peningkatan
4-kali lipat titer uji non-treponemal (kelompok 2) hampir selalu dikaitkan dengan
infeksi ulang atau kegagalan pengobatan. Namun, kurangnya penurunan setidaknya 4kali lipat titer uji non-treponemal dapat mempengaruhi sebanyak 15% dari pasien
imunokompeten dan mungkin tidak terkait dengan infeksi ulang atau kegagalan
pengobatan. Figure 2 A dan B (disiapkan oleh penulis berdasarkan pedoman)
menyajikan skema perawatan pasien dalam kasus respon pengobatan yang tidak
adekuat. Singkatnya, hampir selalu pengobatan kembali diindikasikan. Skema terapi
(misalnya, pengobatan dengan penisilin intramuskular atau intravena) harus dipilih
sesuai dengan hasil pemeriksaan CSF. Yang perlu diperhatikan, tidak ada konsensus
tentang pengelolaan pasien yang tidak akan mencapai penurunan setidaknya 4-kali lipat
titer tes non-treponemal. Beberapa ahli menyarankan bahwa meskipun hasil normal
pemeriksaan CSF, atau pengobatan harus dimulai.

Catatan IUSTI dan CDC bahwa tindak lanjut setelah pengobatan neurosifilis
didasarkan pada pemeriksaan CSF berulang. Pungsi lumbal tindak lanjut pertama harus
dilakukan 6 bulan setelah akhir pengobatan. Respon pengobatan yang benar dianggap
sebagai penurunan jumlah sel darah putih (WBC) di CSF (yaitu <5 / mm3 pada pasien
imunokompeten dan <20 / mm3 dalam yang HIV-positif). Ketika jumlah WBC tidak
menurun ke nilai yang diinginkan, pengobatan harus diulang. Berikutnya pemeriksaan
CSF harus dilakukan setelah 6 bulan.
Diagnosis dan pengobatan pasangan seks
Baik CDC dan IUSTI terutama menekankan pentingnya diagnosis yang tepat
dan pengelolaan pasangan seksual dari pasien dengan sifilis. Diperkirakan bahwa
hingga 60% dari kontak seksual pasien dengan sifilis mungkin terinfeksi. riwayat
seksual yang jelas harus diambil dari pasien sifilis dengan referensi khusus untuk orang
dengan siapa pasien memiliki hubungan oral, vagina dan dubur (baik dengan dan tanpa
perlindungan). Mitra seksual dari pasien yang terinfeksi harus dipertimbangkan berisiko
jika mereka memiliki kontak seksual dengan pasien dalam waktu 3 bulan untuk pasien
didiagnosis dengan sifilis primer. Jika pasien yang terinfeksi telah didiagnosis sebagai
'sifilis awal', saran medis harus diberikan kepada semua mitra seks dalam satu tahun
(CDC) atau 2 tahun (IUSTI). Gambar 3 (disiapkan oleh penulis berdasarkan pedoman)
menyediakan skema perawatan pasangan seks. Perlu dicatat bahwa orang yang terkena
dalam waktu 90 hari sebelum diagnosis primer, sekunder dan sifilis laten awal pada
mitra seksual harus diperlakukan bahkan jika hasil pemeriksaan klinis dan serologi
negatif. Manajemen untuk sifilis dini harus dimulai.

Kesimpulan
Sifilis tetap menjadi masalah epidemiologi yang serius. Kemajuan dalam ilmu
kedokteran wajib dokter untuk menerapkan prosedur diagnostik dan terapeutik yang
terbukti efektif. Setelah pedoman tetap satu-satunya garis pertahanan untuk dokter
dalam kasus yang diperdebstksn. Meskipun banyak sejumlah tes treponemal baru, tes
non-treponemal masih sangat penting. Tes non-treponemal diperlukan untuk diagnosis
akhir, mereka hanya direkomendasikan untuk penilaian respon pengobatan dan
kekhususan tertinggi untuk diagnosis neurosifilis. Penisilin tetap merupakan obat
pilihan dalam pengobatan semua bentuk sifilis. Diagnosis, perawatan, dan tindak lanjut
dari neurosifilis sulit. Disarankan bahwa pasien tersebut harus dirujuk ke pusat-pusat
rujukan tersier. Skema pengobatan untuk pasien sifilis dengan koinfeksi HIV harus
sama seperti untuk pasien imunokompeten. Perhatian khusus harus diberikan
pemberitahuan, diagnosis dan pengobatan pada pasangan seksual dari pasien yang
terinfeksi

References
1. Pastuszczak M, Wozniak W, Jaworek A, et al. Pityriasis lichenoides-like
secondary syphilis and neurosyphilis in aHIV infected patient. Postep Derm
Alergol 2013; 30:127-30.
2. Karlinska-Jachowska M, Chmielnicki P, Dziankowska-Bartkowiak B, et al.
Syphilis issue of the 21st century. Postep Derm Alergol 2007; 24: 233-7.
3. Jakubowicz O, aba R, Czarnecka-Operacz M. Serological tests for syphilis
performed in the Sexually Transmitted Diseases Diagnostic Laboratory in
Pozna during 2000-2004. Postep Derm Alergol 2011; 28: 30-5
4. Gerbase AC, Rowley JT, Heymann DH, et al. Global prevalence and incidence
estimates of selected curable STDs. Sex Transm Infect 1998; 74 (suppl 1): S126.
5. Fenton KA, Breban R, Vardavas R, et al. Infectious syphilis in high-income
settings in the 21st century. Lancet Infect Dis 2008; 8: 244-53.
6. French P, Gomberg M, Janier M, et al. IUSTI: 2008 European Guidelines on the
Management of syphilis. Int J STD AIDS 2009; 20: 300-9.
7. Workowski KA, Berman S. Sexually transmitted diseases guidelines, 2010.
MMWR 2010; 59: 1-116.
8. Young H. Guidelines for serological testing for syphilis. Sex Transm Infect
2000; 76: 403-5.
9. Schmidt BL, EdjlalipourM, Luger A. Comparative evaluation of nine different
enzyme-linked immunosorbent assays for determination of antibodies against
Treponema pallidum in patinets with primary syphilis. J Clin Microbiol 2000;
38:1279-82.
10. Pope V. Use for treponemal tests to screen for syphilis. Infect Med 2004; 21:
399-402.
11. Chahine LM, Khoriaty RN, Tomford WJ, et al. The changing face of
neurosyphilis. Int J Stroke 2011; 6: 136-43.
12. Golden MR, Marra CM, Holmes KK. Update on syphilis. Resurgence of an old
problem. JAMA 2003; 11: 1510-4.
13. Ghanem KG. Neurosyphilis: ahistorical perspective and review. CNS Neurosc
Ther 2010; 16: e157-68.
14. Pastuszczak M, Wojas-Pelc A, Jaworek A. Association of CSF glucose
concentration with neurosyphilis diagnosis. Cent Eur J Med 2013; 8: 48-51.
15. Rolfs RT. Treatment of syphilis. Clin Infect Dis 1995; 20(Suppl 1): S23-38.
16. Idsoe O, Guthe T, Willcox RR. Penicillin in the treatment of syphilis. The
experience of three decades. Bull WHO 197; 47: 1-68.
17. Hook EW, Roddy RR, Handsfield HH. Ceftriaxone therapy for incubating and
early syphilis. J Infect Dis 1988; 158: 881-4.
18. Riedner G, Rusizoka M, Todd J, et al. Single-dose azithromycin versus penicillin
G benzathine for the treatment of early syphilis. N Engl J Med 2005; 353: 123644.

19. Mitchell SJ, Engelman J, Kent CK, et al. Azithromycin resistant syphilis
infection: San Francisco, California, 2000-2004. Clin Infect Dis 2006; 42: 33745.
20. Rompalo AM, Joesoef MR, ODonnell JA, et al. Clinical manifestation of early
syphilis by HIV status and gender. Results of the Syphilis and HIV Study. Sex
Transm Dis 1997; 28: 158-65.
21. Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF, et al. Arandomized trial of enhanced
therapy for early syphilis in patients with and without HIV infection. N Engl J
Med 1997; 337: 307-14.
22. Marra C, Maxwell CL, Smith SL, et al. Cerebrospinal fluid abnormalities in
patients with syphilis: association with clinical and laboratory features. J Infect
Dis 2004; 189: 369-7