FISTEL ENTEROKUTAN

By: Dr. A. Miga and Dr. M. Eka. A

Fistel adalah hubungan yang abnormal antara suatu saluran dengan saluran lain,
atau antara suatu saluran dengan dunia luar melalui kulit. Yang pertama disebut fistel
intern dan yang kedua fistel ekstern.
Menurut penyebabnya fistel dibagai dalam fistel bawaan, seperti fistel
omfalomesenterikus, dan fistel dapatan.
Fistel kongenital di usus halus agak jarang ditemukan, sedangkan fistel perianal
sering ditemukan. Fistel dapatan dapat disebabkan oleh radang seperti fistel perianal
pada morbus Crohn, cedera terutama karena trauma tajam, keganasan pada usus, dan
dapat iatrogenik akibat operasi.
Keadaan yang dapat mempermudah terjadinya fistel iatrogen, misalnya sewaktu
tindak bedah, antara lain penyinaran obstruksi usus, radang usus, dan gangguan
peredaran darah. Penyebab utama adalah kekurangan dalam teknik pembedahan yang
mengakibatkan bocornya anastomosis, cedera usus karena terkena aliran listrik
kauter, dan tertinggalnya kasa
Diagnosis dapat dibuat dengan meminta penderita menelan norit dalam jumlah
tertentu dan diamati tempat keluarnya warna hitam norit. Setelah jelas ada fistel,
maka perlu ditentukan letak fistel, yang di usus halus (tinggi) atau yang lebih distal
(rendah).
Pada fistel tinggi, keadaan penderita akan lebih cepat memburuk sebab fistel ini
akan mengeluarkan banyak cairan dan elektrolit sehingga keseimbangan cairan dan
elektrolit cepat terganggu. Kulit di sekitar muara fistel mudah teriritasi oleh enzim cerna
di dalam cairan usus, sehingga dapat terjadi dermatitis yang sangat mengganggu. Fistel
tinggi yang biasanya disebut fistel bocor berat, merupakan kelainan yang prognosisnya
meragukan karena adanya dehidrasi gangguan keseimbangan elektrolit, dan kckurangan
nutrisi. Pada fistel tinggi ini tindakan operasi harus dipercepat.
Terapi
Pertama-tama harus diusahakan mencegah atau mengatasi infeksi, memperbaiki
keseimbangan cairan dan elektrolit, merawat kulit di sekitar fistel, dan mengusahakan
perbaikan gizi. Sebagian besar prognosis bergantung pada keempat upaya terapi ini.
Jika fistel tidak tertutup spontan harus dipikirkan dan ditinjau kembali penyebabnya,
seperti benda asing, keganasan, fistel yang berdinding epitel yang disebut fistel bibir,
obstruksi distal, enteritis pascaradiasi, atau morbus Crohn. Tunjangan nutrisi parenteral
sangat diperlukan pada penanganan fistel terutama yang tinggi untuk mendapatkan
cairan, elektrolit, kalori, protein, dan lemak yang cukup.
Penetapan saat dilakukannya tindak bedah sangat penting. Sebaiknya ditunggu
sekurang-kurangnya tiga sampai empat minggu. Bila suatu fistel akan mengalami
penutupan spontan, maka dalam kebanyakan kasus hal ini terjadi sekitar minggu
keempat. Bila setelah minggu keempat fistel masih tetap ada dan penanganan sepsis
sudah dilakukan secara baik, maka tindak bedah untuk penutupan fistel tersebut harus

segera dilakukan.
Angka kematian pada fistel usus halus di atas 20 persen. Fistel pada yeyunum
lebih tinggi angka kematiannya daripada fistel di daerah ileum.

FISTEL PERIANAL
Hampir semua fistel anus, yang biasanya disebut fistel perianal atau fistel paraanal, disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum, sehingga
kebanyakan fistel mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus dan rektum dan
lobang lain di perineum di kulit perianal.
Kadang fistel disebabkan oleh kolitis disertai proktitis seperti tbc, amubiasis, atau
morbus Crohn.
Fistel dapat terletak di subkutis, submukosa, antarsfingter, atau menembus
sfingter. Mungkin fistel terletak anterior, lateral, atau posterior. Bentuknya mungkin
lurus, bengkok, atau mirip sepatu kuda. Umumnya sfingter bersifat tunggal, kadang
ditemukan yang kompleks.
Fistel dengan lobang kripta di sebelah anterior umumnya berbentuk lurus. Fistel
dengan lobang yang berasal di kripta di sebelah dorsal umumnya tidak lurus, tetapi
bengkok ke depan karena radang dan pus terdorong ke anterior di sekitar m.puborektalis
dan dapat membentuk satu lobang perforasi atau lebih di sebelah anterior, sesuai hukum
Goodsall .
Gambaran klinik
Dari anamnesis biasanya ada riwayat kambuhan abses perianal dengan selang
waktu di antaranya, disertai pengeluaran nanah sedikit-sedikit. Pada colok dubur
umumnya fistel dapat diraba antara telunjuk di anus (bukan di rektum) dan ibu jari di
kulit perineum sebagai tali setebal kira-kira 3 mm (colok dubur bidigital). Jika fistel
agak lurus dapat disonde sampai sonde ke luar di kripta asalnya.
Fistel perineum jarang menyebabkan gangguan sistemik. Fistel kronik yang lama
sekali dapat mengalami degenerasi maligna menjadi karsinoma planoseluler kulit.

Pemeriksaan.
Pemeriksaan harus dilengkapi dengan rektoskopi untuk menentukan adanya
penyakit di rektum seperti karsinoma atau proktitis tbc, amuba, atau morbus Crohn.
Fistulografi kadang berguna pada keadaan kompleks. Dalam hal ini ingatlah hukum
Goodsall.

Diagnosis banding
Hidradenitis supurativa merupakan radang kelenjar keringat apokrin yang
biasanya membentuk fistel multipel subkutan yang kadang ditemukan di perineum dan
perianal. Penyakit ini biasanya ditemukan di ketiak dan umumnya tidak meluas ke struktur yang lebih dalam.
Sinus pilonidalis terdapat hanya di lipatan sakrokoksigeal dan berasal dari sarang
rambut dorsal dari tulang koksigeus atau ujung tulang sakrum.
Fistel proktitis dapat terjadi pada morbus Crohn, tbc, amubiasis, infeksi jamur, dan
divertikulitis. Kadang fistel koloperineal disebabkan oleh benda asing atau trauma.

Penanggulangun
Pada fistel dapat dilakukan fistulotomi atau fistulektomi. Dianjurkan sedapat
mungkin dilakukan fistulotomi, artinya fistel dibuka dari lobang asalnya sampai ke
lobang kulit. Luka dibiarkan terbuka sehingga menyembuh mulai dari dasar per
sekundani intentionem. Lukanya biasanya akan sembuh dalam waktu agak singkat.
Kadang dibutuhkan operasi dua tahap untuk menghindari terpotongnya sfingter anus.