FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl.Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI dan GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT: RSUD Cengkareng
Nama
NIM
Dr Penguji/Pembimbing
Identitias Pasien
Nama Pasien
TTL
Status Pernikahan
Agama
Pekerjaan
Pendidikan terakhir

: Fera Susanti
: 11.2015.069
: dr. Achmad Djaenuddin, SpOG

Ny S
21 Agustus 1985
Menikah
Islam
IRT
SD

Tanda Tangan
..........................

Nama Suami
TTL
Status Pernikahan
Agama
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir

Tn. M
03 Juli 1981
Menikah
Islam
Wiraswasta
SMA

Tanggal masuk : 26 April 2016

Anamnesis
Diambil dari : Auto-anamnesis pada tanggal 26 April 2016 , jam 14.00 di Ruang Anggur
Keluhan Utama
Pasien datang ke Poli Kebidanan RSUD Cengkareng karena tekanan darah tinggi
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Kebidanan RSUD Cengkareng dengan rujukan dari puskesmas
karena tekanan darah tinggi, tekanan darah setiap kali melakukan pemeriksaan sekitar
160/90mmHg dan pasien rutin mengkonsumsi obat darah tinggi.
Pasien mengeluh sering pusing, tidak merasa sesak, jantung tidak berdebar,
menyangkal adanya keluhan mual, muntah, nyeri ulu hati, bengkak dan kejang saat
kehamilan. Pandangan pasien tidak kabur dan Pasien merasakan gerakan aktif dari janin.
Umur kehamilan pasien saat ini sudah 9 bulan dengan HPHT 23 Juli 2015. Ini
merupakan kehamilannya yang ketiga, pasien menyangkal adanya keguguran saat kehamilan
sebelumnya.
Pasien menyangkal memiliki riwayat hipertensi di luar kehamilan, pasien juga rutin kontrol
kehamilan setiap bulan ke bidan sampai usia kehamilan mencapai 9 bulan.

Pasien menyangkal mengkonsumsi obat-obatan selain obat darah tinggi, alkohol, dan
rokok sebelum atau selama kehamilan.
Riwayat Penyakit Dahulu(tahun, diisi bila ya(+), bila tidak(-))
(+)Cacar

(+)Malaria

(-)Batu ginjal/Saluran kemih

(+)Cacar air

(-)Disentri

(-)Burut(Hernia)

(-)Difteri

(-)Hepatitis

(-)Batuk rejan

(-)Tifus Abdominalis

(-)Wasir

(-)Campak

(-)Diabetes

(-)Sifilis

(-)Alergi

(-)Tonsilitis

(-)Gonore

(-)Tumor

(-)Hipertensi

(-)Penyakit Pembuluh

(-)Demam Rematik Akut

(-)Ulkus Ventrikuli

(-)Perdarahan Otak

(-)Pneumonia

(-)Ulkus Duodeni

(-)Psikosis

(-)Gastritis

(-)Neurosis

(-)Tuberkulosis

(-)Batu Empedu

Lain-Lain:

(-)Operasi

(-)Kecelakaan

Anamnesis Sistem
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan. Harap diisi:
bila ya(+), bila tidak(-).
Kulit
(-)Bisul

(-)Rambut

(-)Keringat malam

(-)Kuku

(-)Kuning/Ikterus

(-)Sianosis

(-)Lain-lain
Riwayat Haid
HPHT

: 23 April 2016

Jumlah dan lamanya : 7 hari

Menarche

: 12 Tahun

Siklus

Taksiran partus

: 30 April 2016

Riwayat Obstetri
G3P2A0, kehamilan 36 minggu
Komplikasi kehamilan terdahulu: tidak ada
Abortus: 0 kali; pada umur kehamilan: - minggu ; dikuret/tidak: tidak
Lain-lain: tidak ada

: 28 hari/ teratur

Riwayat Persalinan

Kontrasepsi
(-)Pil KB

(-)Suntikan

(-)IUD (Spiral)

(-)Lain-lain

(+)Lamanya: 13 tahun

Saluran kemih/Alat kelamin

(-)Disuria

(-)Kencing nanah

(-)Stranguri

(-)Kolik

(-)Polliuria

(-)Oliguria

(-)Polakisuria

(-)Anuria

(-)Hematuria

(-)Retensi urin

(-)Kencing batu

(-)Kencing menetes

(-)Ngompol(tidak disadari)
Ekstremitas
(-)Bengkak

(-)Deformitas

(-)Nyeri

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata(Kg): 55 kg
Berat tertinggi kapan(Kg): Berat badan sekarang(Kg): 63 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti): - Tetap(-)
- Turun(-)
- Naik(+)
Pendidikan
(+)SD

(-)SLTP

(-)SLTA

(-)Sekolah Kejuruan

(-)Akademi

(-)Universitas

(-)Kursus

(-)Tidak sekolah

(-)Susuk KB

Kesulitan
Keuangan

: tidak ada

Pekerjaan

: tidak ada

Keluarga

: tidak ada

Lain-lain

:-

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan umum
Tinggi badan

: 155 cm

Berat badan

: 63 kg

Tekanan darah

: 150/90 mmHg

Nadi

: 82 x/menit

Suhu

: 36,50C

Pernapasan(Frekuensi dan tipe)

: 22x/menit, torako-abdominal

Keadaan gizi

: baik

Kesadaran

: compos mentis

Sianosis

: tidak ada

Edema umum

: tidak ada

Habitus

: Piknikus

Cara berjalan

: normal

Mobilisasi

: aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

: tenang

Alam perasaan

: biasa

Proses pikir

: wajar

Kulit
Warna

: sawo matang

Effloresensi

: tidak ada

Jaringan parut

: tidak ada

Pigmentasi

: tidak ada

Pertumbuhan rambut : Baik

Suhu raba

Pembuluh darah: tidak ada

: sama dengan suhu ruangan Lembab/kering: Lembab

Keringat: Umum(+)
Setempat(-)
Lapisan lemak : merata

Turgor

: normal

Ikterus

: tiada

Edema

: tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula

: tidak membesar

Leher : tidak membesar

Supraklavikula

: tidak membesar

Ketiak : tidak membesar

Lipat paha

: tidak membesar

Dada
Bentuk

: pectus pectinatum,simetris

Pembuluh darah

: tidak menonjol

Buah dada

: membesar, benjolan(-)

Paru
Inspeksi

Depan
Simetris dalam

Belakang
Simetris dalam

keadaan statis dan

keadaan statis dan

dinamis
Simetris dalam

dinamis
Simetris dalam

keadaan statis dan

keadaan statis dan

Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri

dinamis
Tiada benjolan
Tiada benjolan
Sonor
Sonor
Vesikuler,murmur(-),

dinamis
Tiada benjolann
Tiada benjolan
Sonor
Sonor
Vesikuler, murmur(-)

Kanan

wheezing(-)
Vesikuler, murmur(-)

wheezing(-)
Vesikuler, murmur(-)

wheezing(-)

wheezing(-)

Kiri

Kanan

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Jantung
Palpasi

: Ictus cordis: tidak teraba

Perkusi

: Batas Atas:pada garis parasternal sinistra sela iga 2

Batas Kiri

: 1 cm medial dari linea midklavikula sinistra sela iga 4

Batas Kanan : Pada garis parasternal dextra sela iga 4

Auskultasi

: BJ I, BJ II, murni, reguler, murmur(-), gallop(-)

Abdomen
Inspeksi

: perut membuncit, striae gravidarum(+), Linea nigrae (+)

Palpasi

: TFU 2 jari dari processus xiphoideus

Leopold I

: Teraba lunak, tidak bulat, tidak melenting

Leopold II

: Teraba keras, memanjang di kanan

Leopold III : Teraba bagian keras, bulat, melenting

Leopold IV : Divergen, belum masuk PAP
HIS
Auskultasi

: Tidak ada

: Denyut jantung anak: Frekuensi 148 x/menit teratur

Genitalia:
Inspeksi

: vulva dan vagina tenang, tampak lendir, tidak ada darah, tidak ada edema,

tidak ada varises, anus tidak membuka, perineum tidak menonjol.

Colok vagina : Tidak dilakukan
Tungkai dan kaki
(-) Luka

(-) Edema

(-) Varises

(-) Lain-lain

LABORATORIUM
Kimia Darah
Hb

: 12,6 g/dl

( 12 16g/dL)

Ht

: 38 %

( 35 45 % )

Lekosit

: 12,400/ul

(4000 10 000 /uL)

Trombosit

: 311 000/ul

(140 000- 400 000/ uL)

Natrium (Na)

: 137 mEq/L

(135 147)

Kalium (K)

: 4.30 mEq/L

(3.5-5.0)

Klorida ( Cl)

: 107 mEq/L

(96-108)

Elektrolit

Golongan Darah dan Rhesus

Golongan darah

:O

Rhesus

: +/Pos

Fungsi Ginjal
Ureum

: 14,0 mg/dL

(16.6 48.5)

Creatinin

: 0.80 mg/dL

(0.51 0.95)

Magnesium

: 2,0 mmol/L

Albumin

: 3,8 g/dL

Fungsi Hati
SGOT

: 21 U/L

(<32)

SGPT

: 13 U/L

(<33)

Protrombin time

: 10

(9,9 11,8 menit)

APTT

: 31

(31 -47 menit)

Masa Pembekuan

Urinalisa
Warna

: Kuning

Kejernihan

: Agak keruh

Berat jenis

: 1,025

pH

: 7,0

Glucose

: Negatif

Bilirubin

: Negatif

Keton

: Negatif

Darah

: ++

Proteinuria

: +++

Nitrit

: Negatif

Leukosit esterase

: Negatif

RESUME
Ny. S, usia 31 tahun datang ke poli kebidanan RSUD Cengkareng dengan rujukan dari
puskesmas kerana tekanan darah tinggi.

Tekanan darah setiap kali pemeriksaan

sekitar160/90mmHg, dan rutin mengkonsumsi obat darah tinggi. Pasien juga mengeluh
sering pusing. Pasien merasakan gerakan janin aktif. Pasien mengaku kehamilannya sudah 9
bulan. HPHT 23 Juli 2015. Ini merupakan kehamilannya yang ketiga dan menyangkal
riwayat keguguran. Pasien menyangkal memiliki riwayat hipertensi diluar kehamilan. Pasien
kontrol kehamilan tiap bulan ke bidan sampai usia kehamilan 9 bulan.
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum baik, Kesadaran compos mentis. Tekanan darah 150/90 mmHg, Nadi
82x/menit, Pernafasan 22x/menit, Suhu 36,5oC.
Inspeksi

: Abdomen tampak membuncit, tampak linea nigra dan striae

gravidarum
Palpasi

: TFU 3 jari dari processus xiphoideus

Leopold I

:Teraba lunak, tidak bulat, tidak melenting

Leopold II

:Teraba keras, memanjang di kanan

Leopold III

:Teraba bahagian keras, bulat, melenting

Leopold IV

: Divergen, belum masuk PAP

Auskultasi

: DJJ + ,148x/menit

His

: Tidak ada

Taksiran Berat Janin : (32-12) x 155 = 3,100 g

Diagnosis Kerja dan Dasar Diagnosis
Ibu

: G3 P2 A0 hamil 36 minggu preterm dengan Preeklampsia Berat

Tekanan darah pasien 150/90mmHg dengan pemeriksaan urinalisis protein +++

Janin : Tunggal, hidup, intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala.
Pemeriksaan yang dianjurkan:
1. Periksa laboratorium (darah rutin,urinalisa, elektrolit, fungsi hati dan ginjal)
2. Cardiotocography (CTG)
3. USG
Rencana pengelolaan:
Terapi non- medika mentosa :
Bedrest
Observasi TTV tiap 4 jam dan DJJ setiap 30 minit
Pasang cateter
Terapi medika mentosa :
Pemberian MgSO4 loading 4 g, dalam waktu 15 menit
Infus RL 500 cc + MgSo4 maintenance, 16tpm 2g per jam
Nifedipin 10 mg 3x1 tab
Deksamethason 6mg 2x1 IM
Prognosis
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam: dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam
Riwayat Perjalanan Penyakit