Ina Cbgs

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 69 TAHUN 2013

TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang :
bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1) Peraturan Presiden
Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan, perlu menetapkan
Peraturan Menteri Kesehatan tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan bagi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
2.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan(Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3.Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang BadanPenyelenggara
Jaminan Sosial (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2011 Nomor 116,
Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5256);
4.Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang JaminanKesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013Nomor 29);
MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN :
PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR TARIF
PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN.
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan :
1.Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka olehBPJS
Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkanjumlah peserta yang
terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlahpelayanan kesehatan yang diberikan.
2.Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatankepada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlahpelayanan kesehatan
yang diberikan.
3.Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBGsadalah
besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada FasilitasKesehatan Tingkat
Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepadapengelompokan diagnosis penyakit.
Pasal 2
(1) Tarif pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama meliputi: a.Tarif
Kapitasi
b.Tarif Non Kapitasi
(2) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 3
(1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf a merupakan rentang
nilai yang besarannya untuk setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ditetapkan
berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberlakukan bagi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan komprehensif kepada Peserta
Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Jalan Tingkat Pertama.
(3) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud Pasal 2 ayat (1) huruf b merupakan nilai
besaran yang sama bagi seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan
pelayanan kesehatan kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Inap
Tingkat Pertama dan pelayanan Kebidanan dan Neonatal.
(4) Pembiayaan untuk pelayanan ambulans, pelayanan obat rujuk balik, pelayanan skrining
kesehatan tertentu, dan/atau pelayanan kesehatan pada daerah terpencil dan kepulauan
dibayar oleh BPJS Kesehatan yang diatur lebih lanjut dengan Peraturan BPJS Kesehatan.
Pasal 4
(1) Tarif INA-CBGs meliputi: a.tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit
kelas A, kelas B,kelas C dan kelas D dalam regional 1;
b.tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,kelas C dan
kelas D dalam regional 2;
c.tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,kelas C dan
d.tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,kelas C dan
e.tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,kelas C dan
f.tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit umum rujukannasional; dan
g.tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit khusus rujukannasional.
(2) Penetapan regional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai dengan huruf e,
bagi setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan merupakan hasil kesepakatan bersama
antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan.
(3) Tarif rawat jalan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama atau yang
setara diberlakukan tarif sebesar 50% (lima puluh persen) dari standar Tarif INA-CBGs untuk
kelompok rumah sakit kelas D.
(4) Tarif rawat inap di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama atau yang
setara diberlakukan tarif sebesar 35% (tiga puluh lima persen) dari standar Tarif INA-CBGs
untuk kelompok rumah sakit kelas D dengan perawatan kelas III.
(5) Tarif INA-CBGs sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran II yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 5
Pedoman Teknis Pelaksanaan Peraturan Menteri ini ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah
berkoordinasi dengan Menteri.
Pasal 6
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2014.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini
dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 1 November 2013
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
NAFSIAH MBOI
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
AMIR SYAMSUDIN
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR
TARIF INA CBG 2013 REGIONAL B

RUMAH SAKIT KELAS B
RAWAT INAP
No
Kode INACBG
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif Kelas 3
A-4-10-I
SEPTIKEMIA RINGAN
2.308.189
A-4-10-II
SEPTIKEMIA SEDANG
3.485.523
A-4-10-III
SEPTIKEMIA BERAT
4.025.458
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
13.950.021
A-4-12-I
DEMAM RINGAN
1.965.601
A-4-12-II
DEMAM SEDANG
3.108.907
A-4-12-III
DEMAM BERAT
3.553.440
10
A-4-13-I
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
2.471.778
11
A-4-13-II
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
2.966.865
12
A-4-13-III
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
3.600.786
13
A-4-14-I
14
A-4-14-II
15
A-4-14-III
16
A-4-15-I
INFEKSI HIV RINGAN
3.107.361
17
A-4-15-II
INFEKSI HIV SEDANG
4.447.103
18
A-4-15-III
INFEKSI HIV BERAT
7.567.834
19
B-1-01-I
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
31.983.073
20
B-1-01-II
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
35.285.880
21
B-1-01-III
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
61.898.695
22
B-1-10-I
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
4.146.497
23
B-1-10-II
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
10.567.271
24
B-1-10-III
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
24.494.449
25
B-1-11-I
26
B-1-11-II
27
B-1-11-III
28
B-1-12-I
29
B-1-12-II
30
B-1-12-III
31
B-1-13-I
32
B-1-13-II
33
B-1-13-III
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA

RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT

LAIN-LAIN RINGAN
LAIN-LAIN SEDANG
LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK

(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA
LAPAROSKOPIK RINGAN
LAPAROSKOPIK SEDANG
LAPAROSKOPIK BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI
LAIN-LAIN (RINGAN)
LAIN-LAIN (SEDANG)
LAIN-LAIN (BERAT)
5.524.573
8.528.046
3.079.381
3.960.864
4.538.218
3.910.065
9.830.756
12.297.426
6.812.024
14.599.834
17.264.476
5.477.855
8.922.631
13.154.462
Tarif
Kelas 2
2.769.82
7
4.182.62
7
4.830.54
9
6.629.48
8
10.233.6
56
16.740.0
25
2.358.72
2
3.730.68
8
4.264.12
8
2.966.13
3
3.560.23
8
4.320.94
3
3.695.25
8
4.753.03
6
5.445.86
1
3.728.83
4
5.336.52
3
9.081.40
0
38.379.6
88
42.343.0
56
74.278.4
34
4.975.79
6
12.680.7
25
29.393.3
39
4.692.07
9
11.796.9
07
14.756.9
11
8.174.42
9
17.519.8
01
20.717.3
71
6.573.42
6
10.707.1
57
15.785.3
54
Tarif Kelas 1
3.231.465
4.879.732
5.635.641
7.734.403
11.939.265
19.530.029
2.751.842
4.352.469
4.974.816
3.460.489
4.153.611
5.041.100
4.311.134
5.545.209
6.353.505
4.350.306
6.225.944
10.594.967
44.776.302
49.400.232
86.658.173
5.805.096
14.794.180
34.292.228
5.474.092
13.763.058
17.216.396
9.536.834
20.439.768
24.170.266
7.668.997
12.491.684
18.416.247
447
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN

LAPAROSKOPIK RINGAN
LAPAROSKOPIK SEDANG
LAPAROSKOPIK BERAT
34
B-1-14-I
35
B-1-14-II
36
B-1-14-III
37
B-4-10-I
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
2.081.524
38
B-4-10-II
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
3.009.111
39
B-4-10-III
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
4.894.639
40
B-4-11-I
41
B-4-11-II
42
B-4-11-III
43
B-4-12-I
44
B-4-12-II
45
B-4-12-III
46
B-4-13-I
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN

PANCREAS RINGAN
PANCREAS SEDANG
PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS
ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
7.409.482
8.240.840
12.891.814
4.070.262
6.204.446
6.693.469
3.547.748
6.242.307
11.442.315
2.967.509
8.891.37
9
9.889.00
8
15.470.1
77
2.497.82
9
3.610.93
3
5.873.56
7
4.884.31
4
7.445.33
5
8.032.16
2
4.257.29
8
7.490.76
8
13.730.7
78
3.561.01
0
10.373.275
11.537.176
18.048.540
2.914.134
4.212.755
6.852.495
5.698.366
8.686.224
9.370.856
4.966.847
8.739.230
16.019.241
4.154.512
48
B-4-13-III
49
B-4-14-I
50
B-4-14-II
51
B-4-14-III
52
53
C-4-10-I
C-4-10-II

ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN
RINGAN
SEDANG
BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
54
C-4-10-III
LEUKEMIA AKUT BERAT
11.127.736
55
56
C-4-11-I
C-4-11-II
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
3.910.527
4.479.232
57
C-4-11-III
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
9.007.887
58
59
C-4-12-I
C-4-12-II
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
1.971.927
7.299.626
60
C-4-12-III
RADIOTERAPI BERAT
14.786.784
61
62
63
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
1.970.993
3.955.107
5.139.790
64
C-4-14-I
2.964.300
3.557.160
4.150.020
65
C-4-14-II
5.023.377
6.028.052
7.032.727
66
C-4-14-III
7.668.382
D-1-10-I
68
D-1-10-II
69
D-1-10-III
70
D-1-11-I
71
D-1-11-II
PROSEDUR LIMPA SEDANG
13.247.972
72
D-1-11-III
PROSEDUR LIMPA BERAT
20.101.753
9.202.058
24.558.59
0
37.404.61
7
50.693.47
7
6.949.231
15.897.56
7
24.122.10
3
10.735.735
67
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN
RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN
SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM
TULANG RINGAN
TULANG SEDANG
TULANG BERAT
PROSEDUR LIMPA RINGAN
4.641.969
9.061.647
13.353.28
3
4.692.633
5.375.078
10.809.46
5
2.366.312
8.759.551
17.744.14
1
2.365.192
4.746.129
6.167.748
73
D-1-20-I
4.351.916
5.222.299
6.092.682
74
D-1-20-II
12.793.723
15.352.46
17.911.212
47
B-4-13-II
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN

PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
4.317.325
5.180.790
6.044.255
5.405.306
6.486.367
7.567.428
3.502.840
4.203.408
4.903.976
4.287.391
5.144.870
6.002.348
5.459.254
6.551.105
7.642.956
3.868.307
7.551.373
5.415.630
10.571.922
20.465.492
31.170.514
42.244.564
5.791.026
15.578.830
5.474.738
6.270.925
12.611.042
2.760.698
10.219.476
20.701.498
2.759.390
5.537.150
7.195.706
28.651.689
43.638.720
59.142.390
8.107.437
18.547.161
28.142.454
75
D-1-20-III
76
77
78
79
80
D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
81
D-4-11-III
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
11.957.090
82
83
84
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III
2.466.089
3.420.708
5.252.499
85
D-4-13-I
1.977.949
2.373.538
2.769.128
86
D-4-13-II
2.966.413
3.559.695
4.152.978
87
D-4-13-III
4.093.988
4.912.786
5.731.584
88
D-4-14-I
2.458.116
2.949.739
3.441.363
89
D-4-14-II
4.406.963
5.288.356
6.169.749
90
D-4-14-III
6.179.524
7.415.429
8.651.334
91
E-1-01-I
6.139.374
7.367.249
8.595.124
92
E-1-01-II
8.041.996
9.650.395
11.258.794
93
E-1-01-III
94
95
E-1-10-I
E-1-10-II
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN
PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
RINGAN
SEDANG
BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
7
24.085.70
2
2.647.867
3.941.309
6.200.708
2.948.479
5.953.635
14.348.50
9
2.959.307
4.104.850
6.302.999
96
E-1-10-III
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
12.017.534
14.421.04
1
16.824.548
97
E-1-20-I
5.896.004
7.075.204
8.254.405
98
E-1-20-II
99
E-1-20-III
100
E-4-10-I
101
E-4-10-II
102
E-4-10-III
103
E-4-11-I
104
E-4-11-II
105
E-4-11-III
106
107
108
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III
109
E-4-13-I
110
E-4-13-II
111
E-4-13-III
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN

SALURAN TIROGLOSAL RINGAN
SALURAN TIROGLOSAL SEDANG
SALURAN TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN
NUTRISI/ METABOLIK RINGAN
NUTRISI/ METABOLIK SEDANG
NUTRISI/ METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT
RINGAN
SEDANG
BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
RINGAN
SEDANG
BERAT
20.071.418
2.206.556
3.284.424
5.167.257
2.457.066
4.961.363
15.940.574
4.697.542
5.701.714
9.647.052
18.097.619
19.128.68
9
5.637.051
6.842.057
11.576.46
2
21.717.14
3
28.099.986
3.089.178
4.598.194
7.234.159
3.439.892
6.945.908
16.739.927
3.452.525
4.788.991
7.353.498
22.316.804
6.576.559
7.982.399
13.505.873
25.336.667
3.086.996
3.704.395
4.321.794
4.273.322
5.127.986
5.982.651
6.519.627
7.823.552
9.127.478
2.260.366
2.712.440
3.164.513
4.366.840
5.240.208
6.113.576
7.212.158
8.654.589
10.097.021
2.709.606
4.337.963
6.245.424
3.251.528
5.205.556
7.494.509
3.793.449
6.073.149
8.743.593
2.992.945
3.591.534
4.190.123
5.058.983
6.070.780
7.082.576
8.626.833
10.352.20
0
12.077.566
112
113
114
115
116
117
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL
IMPULSE RINGAN
IMPULSE SEDANG
IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN
KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN
KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG
KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK
RINGAN
SEDANG
BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA
KRANIAL RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
SEDANG
118
F-4-12-I
119
F-4-12-II
120
F-4-12-III
121
122
123
124
125
126
127
128
129
F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III
130
F-4-16-I
131
F-4-16-II
132
F-4-16-III
133
F-4-17-I
134
F-4-17-II
135
F-4-17-III
136
137
138
139
140
141
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III
142
G-1-01-I
143
G-1-01-II
144
G-1-01-III
145
G-1-10-I
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL

BERAT
PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
146
G-1-10-II
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
8.690.958
147
G-1-10-III
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
10.261.464
148
G-1-11-I
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
7.075.099
149
G-1-11-II
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
14.573.702
150
G-1-11-III
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT
26.639.969
151
G-1-12-I
152
G-1-12-II
153
G-1-12-III
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA

KRANIAL RINGAN
KRANIAL SEDANG
4.366.210
4.839.116
7.164.418
4.020.952
4.684.791
6.007.614
5.239.453
5.806.939
8.597.302
4.825.142
5.621.749
7.209.137
6.112.695
6.774.763
10.030.186
5.629.333
6.558.707
8.410.660
1.894.707
2.273.648
2.652.589
2.511.860
3.014.232
3.516.604
4.920.192
5.904.231
6.888.269
3.241.100
4.288.755
5.529.802
1.856.888
2.381.836
3.204.866
2.696.452
3.809.455
4.757.962
3.889.320
5.146.507
6.635.763
2.228.266
2.858.203
3.845.839
3.235.742
4.571.346
5.709.554
4.537.539
6.004.258
7.741.723
2.599.644
3.334.570
4.486.812
3.775.033
5.333.237
6.661.147
5.819.628
6.983.553
8.147.479
6.762.694
8.115.233
9.467.771
9.027.067
10.832.48
1
12.637.894
974.495
1.169.394
1.364.293
2.856.152
3.427.382
3.998.613
3.047.304
3.656.765
4.266.225
4.871.747
5.360.297
8.263.365
3.865.563
4.949.953
6.162.758
5.846.096
6.432.357
9.916.038
4.638.676
5.939.944
7.395.310
10.703.42
5
15.305.56
0
6.820.445
7.504.416
11.568.711
5.411.789
6.929.935
8.627.861
8.919.521
12.754.633
24.736.750
6.159.058
4.504.039
9.715.370
14.430.132
29.684.10
1
7.390.870
10.429.14
9
12.313.75
7
8.490.118
17.488.44
2
31.967.96
3
5.404.846
11.658.44
3
17.316.15
12.487.330
17.856.486
34.631.451
8.622.681
12.167.341
14.366.050
9.905.138
20.403.182
37.295.957
6.305.654
13.601.517
20.202.185
KRANIAL BERAT
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER
RINGAN
SEDANG
BERAT
1.053.153
8
1.263.784
1.474.414
2.828.653
3.394.383
3.960.114
6.382.632
7.659.158
13.517.43
9
17.552.15
7
34.877.82
9
10.591.69
9
27.279.21
4
30.640.77
9
8.935.685
2.953.513
3.544.215
4.134.918
4.043.549
4.852.259
5.660.969
7.001.532
8.401.838
9.802.144
5.364.843
6.437.812
7.510.781
6.765.218
8.118.261
9.471.305
8.678.812
10.414.57
5
12.150.337
4.899.642
5.879.570
6.859.499
5.973.299
7.167.959
8.362.619
8.675.506
10.410.60
8
12.145.709
2.729.393
3.275.272
3.821.151
3.785.827
4.542.993
5.300.158
4.438.157
5.325.788
6.213.419
3.718.017
4.461.621
5.205.224
6.723.551
8.068.262
9.412.972
8.407.354
10.088.82
5
11.770.296
2.898.060
3.477.672
4.057.284
3.458.848
4.150.617
4.842.387
4.937.948
5.925.538
6.913.127
2.389.207
3.267.384
5.746.863
2.867.048
3.920.861
6.896.235
3.344.890
4.574.338
8.045.608
154
G-1-13-I
155
G-1-13-II
156
G-1-13-III
157
G-1-20-I
158
G-1-20-II
159
G-1-20-III
160
G-1-30-I
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
8.826.416
161
G-1-30-II
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
22.732.678
162
G-1-30-III
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
25.533.983
163
G-4-10-I
164
G-4-10-II
165
G-4-10-III
166
G-4-11-I
167
G-4-11-II
168
G-4-11-III
169
G-4-12-I
170
G-4-12-II
171
G-4-12-III
172
G-4-13-I
173
G-4-13-II
174
G-4-13-III
175
G-4-14-I
176
G-4-14-II
177
G-4-14-III
178
G-4-15-I
179
G-4-15-II
180
G-4-15-III
181
182
183
G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG

BELAKANG RINGAN
BELAKANG SEDANG
BELAKANG BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
DEGENERATIF SEDANG
DEGENERATIF BERAT
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR
RINGAN
SEDANG
BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN
TRAUMATIK RINGAN
TRAUMATIK SEDANG
TRAUMATIK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK
DENGAN INFARK RINGAN
DENGAN INFARK SEDANG
DENGAN INFARK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL
TANPA INFARK RINGAN
TANPA INFARK SEDANG
TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT
11.264.532
14.626.798
29.064.857
15.770.345
20.477.517
40.690.800
12.356.982
31.825.750
35.747.576
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN

PERIFER RINGAN
PERIFER SEDANG
PERIFER BERAT
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
PERSARAFAN SEDANG
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN
(TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS)
RINGAN
(TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS)
SEDANG
(TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
LAIN-LAIN (SEDANG)
LAIN-LAIN (BERAT)
184
G-4-17-I
185
G-4-17-II
186
G-4-17-III
187
G-4-18-I
188
G-4-18-II
189
G-4-18-III
190
G-4-19-I
191
G-4-19-II
192
G-4-19-III
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III
211
G-4-26-I
212
G-4-26-II
213
G-4-26-III
214
H-1-20-I
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
9.779.034
215
H-1-20-II
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
10.807.367
216
H-1-20-III
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
14.697.344
21
7
H-1-30-I
218
H-1-30-II
21
9
220
221
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER

RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER
SEDANG
3.850.336
4.620.403
5.390.470
4.782.189
5.738.627
6.695.065
8.014.988
9.617.986
11.220.983
2.989.072
3.586.886
4.184.701
5.716.640
6.859.967
8.003.295
6.051.412
7.261.695
8.471.977
3.276.735
3.932.082
4.587.429
4.419.691
5.303.630
6.187.568
6.778.250
8.133.900
9.489.550
1.943.457
2.585.844
4.271.086
2.220.189
2.876.047
5.336.059
1.973.956
2.470.126
2.831.990
2.320.018
2.517.889
3.584.856
3.086.049
3.855.547
7.464.510
1.977.470
2.463.169
3.077.569
2.332.148
3.103.013
5.125.303
2.664.227
3.451.257
6.403.271
2.368.747
2.964.151
3.398.388
2.784.022
3.021.467
4.301.827
3.703.259
4.626.656
8.957.412
2.372.964
2.955.803
3.693.083
2.720.840
3.620.182
5.979.520
3.108.264
4.026.466
7.470.483
2.763.538
3.458.177
3.964.786
3.248.025
3.525.045
5.018.798
4.320.469
5.397.766
10.450.314
2.768.458
3.448.436
4.308.597
3.301.830
3.962.196
4.622.562
4.523.610
5.428.332
6.333.053
5.432.671
6.519.205
7.605.739
11.734.84
0
12.968.84
1
17.636.81
3
13.690.647
15.130.314
20.576.282
3.035.916
3.643.100
4.250.283
4.263.263
5.115.916
5.968.569
H-1-30-III
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
7.113.101
8.535.721
9.958.341
H-4-10-I
H-4-10-II
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
3.383.416
4.536.322
4.736.783
6.350.851
222
H-4-10-III
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
8.346.028
223
224
225
226
227
228
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III
2.712.587
2.994.175
3.830.894
3.068.051
4.160.519
6.941.057
229
I-1-01-I
230
I-1-01-II
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN

GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
JANTUNG RINGAN
4.060.100
5.443.586
10.015.23
4
3.255.104
3.593.010
4.597.072
3.681.661
4.992.622
8.329.269
49.789.76
7
50.885.40
41.491.472
42.404.501
11.684.440
3.797.622
4.191.845
5.363.251
4.295.271
5.824.726
9.717.480
58.088.061
59.366.301
231
I-1-01-III
232
I-1-02-I
233
I-1-02-II
234
I-1-02-III
23
5
I-1-03-I
23
6
I-1-03-II
23
7
I-1-03-III
23
8
23
9
24
0
I-1-04-I
I-1-04-II
I-1-04-III
JANTUNG SEDANG
JANTUNG BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN

KATETERISASI RINGAN
KATETERISASI SEDANG
KATETERISASI BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK
KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI
RINGAN
SEDANG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA
KATETERISASI JANTUNG RINGAN
KATETERISASI JANTUNG SEDANG
KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG
RINGAN
SEDANG
BERAT
66.934.691
23.019.230
29.694.806
36.600.575
27.623.07
6
35.633.76
8
43.920.69
0
93.708.568
32.226.922
41.572.729
51.240.805
14.154.333
16.985.20
0
19.816.067
16.139.783
19.367.74
0
22.595.696
26.699.616
32.039.53
9
37.379.463
23.030.837
54.915.459
87.727.124
27.637.00
4
65.898.55
0
105.272.5
49
32.243.171
76.881.642
122.817.97
4
30.466.628
36.559.95
3
42.653.279
36.559.953
43.871.94
4
51.183.934
50.306.265
60.367.51
8
70.428.771
241
I-1-05-I
242
I-1-05-II
243
I-1-05-III
244
I-1-06-I
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
32.914.648
245
I-1-06-II
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
47.679.538
246
I-1-06-III
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
56.890.487
247
I-1-07-I
248
I-1-07-II
249
I-1-07-III
250
I-1-11-I
251
I-1-11-II
252
I-1-11-III
253
I-1-12-I
254
I-1-12-II
255
I-1-12-III
256
I-1-13-I

KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG
RINGAN
SEDANG
BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN
PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
RINGAN
SEDANG
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK
KOMPLEKS RINGAN
KOMPLEKS SEDANG
KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
1
80.321.63
0
39.497.57
8
57.215.44
6
68.268.58
4
46.080.508
66.751.354
79.646.682
25.150.640
30.180.76
8
35.210.896
31.028.424
37.234.10
8
43.439.793
33.851.808
40.622.17
0
47.392.532
4.047.488
4.856.986
5.666.483
4.500.402
5.400.483
6.300.563
5.988.664
7.186.396
8.384.129
12.229.294
13.930.723
22.527.648
12.890.384
14.675.15
3
16.716.86
8
27.033.17
7
15.468.46
17.121.012
19.503.012
31.538.707
18.046.538
257
I-1-13-II
258
I-1-13-III
259
I-1-14-I
260
I-1-14-II
261
I-1-14-III
262
I-1-15-I
KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH
ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER
JANTUNG PERMANEN RINGAN
JANTUNG PERMANEN SEDANG
JANTUNG PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
263
I-1-15-II
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
11.677.705
264
I-1-15-III
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
18.281.585
265
I-1-16-I
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR &

PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)
10.155.543
12.186.65
1
14.217.760
266
I-1-16-II
26.404.411
31.685.29
3
36.966.175
267
I-1-16-III
30.456.840
36.548.20
8
42.639.576
268
I-1-17-I
269
I-1-17-II
270
I-1-17-III
271
I-1-20-I
272
I-1-20-II
273
I-1-20-III
274
I-1-30-I
275
I-1-30-II
276
I-1-30-III
15.641.230
18.293.083
23.696.266
29.451.073
38.591.062
6.208.485
I-4-10-I
I-4-10-II

PENGGANTIAN ALAT (SEDANG)
PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
DARAH VENA RINGAN
DARAH VENA SEDANG
DARAH VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAINLAIN RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAINLAIN SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN
BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT
DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG
RINGAN
SEDANG
BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN
RINGAN
SEDANG
BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
282
I-4-10-III
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
11.493.861
283
284
I-4-11-I
I-4-11-II
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
5.165.676
6.022.728
285
I-4-11-III
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
9.772.625
286
287
I-4-12-I
I-4-12-II
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN

KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
5.260.067
7.507.024
288
I-4-12-III
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
9.140.293
289
I-4-13-I
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH
5.798.954
27
7
27
8
27
9
280
281
I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
25.648.969
32.114.916
39.725.663
22.319.139
27.882.677
29.310.526
1
18.769.47
6
21.951.69
9
28.435.51
9
35.341.28
8
46.309.27
4
7.450.182
14.013.24
6
21.937.90
2
30.778.76
3
38.537.89
9
47.670.79
6
26.782.96
7
33.459.21
3
35.172.63
2
21.897.722
25.610.316
33.174.772
41.231.503
54.027.486
8.691.879
16.348.787
25.594.219
35.908.557
44.960.883
55.615.929
31.246.795
39.035.748
41.034.737
11.521.516
13.825.81
9
16.130.122
23.967.080
28.760.49
6
33.553.913
37.140.270
44.568.32
4
51.996.378
15.738.732
22.444.515
26.978.111
5.059.781
7.981.857
18.886.47
8
26.933.41
8
32.373.73
4
6.071.738
9.578.229
13.792.63
4
6.198.812
7.227.273
11.727.15
0
6.312.080
9.008.429
10.968.35
2
6.958.745
22.034.225
31.422.321
37.769.356
7.083.694
11.174.600
16.091.406
7.231.947
8.431.819
13.681.675
7.364.094
10.509.834
12.796.410
8.118.535
VENA RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH
DARAH VENA SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH
DARAH VENA BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAINLAIN (RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAINLAIN (SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAINLAIN (BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL
RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL
SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG
KONGENITAL BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
RINGAN
SEDANG
290
I-4-13-II
7.353.494
291
I-4-13-III
292
293
294
I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III
295
I-4-15-I
296
I-4-15-II
297
I-4-15-III
298
299
300
301
302
303
I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
304
I-4-18-I
305
I-4-18-II
306
I-4-18-III
307
I-4-19-I
308
I-4-19-II
309
I-4-19-III
310
311
312
313
314
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II

BERAT
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
315
I-4-21-III
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
9.201.868
316
317
318
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III
319
I-4-23-I
320
I-4-23-II
321
I-4-23-III
322
I-4-24-I
323
I-4-24-II
324
I-4-24-III
325
J-1-01-I
326
J-1-01-II
327
J-1-01-III
328
J-1-02-I
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI
PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT
KARDIOVASKULAR RINGAN
KARDIOVASKULAR SEDANG
KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAINLAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAINLAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG
TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN
TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG
TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT
TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN
8.824.193
10.294.892
2.935.799
3.440.233
5.303.793
16.062.02
6
3.522.958
4.128.280
6.364.552
3.954.190
4.745.028
5.535.866
5.675.131
6.810.158
7.945.184
6.468.284
7.761.941
9.055.598
2.913.710
3.667.162
5.040.803
3.533.536
4.790.197
5.813.762
3.496.452
4.400.595
6.048.964
4.240.244
5.748.237
6.976.514
4.079.194
5.134.027
7.057.124
4.946.951
6.706.276
8.139.266
4.282.348
5.138.818
5.995.287
6.568.320
7.881.983
9.195.647
8.861.121
10.633.34
5
12.405.569
3.351.750
4.022.100
4.692.450
5.432.621
6.519.146
7.605.670
6.222.895
7.467.474
8.712.053
4.062.254
4.668.447
6.203.489
5.401.829
6.710.912
5.687.156
6.535.826
8.684.885
7.562.560
9.395.277
3.133.494
3.683.298
5.375.029
4.874.705
5.602.136
7.444.187
6.482.195
8.053.094
11.042.24
1
3.760.193
4.419.957
6.450.034
2.367.557
2.841.069
3.314.580
2.906.815
3.488.178
4.069.541
5.679.651
6.815.581
7.951.511
3.177.747
3.813.297
4.448.846
7.936.805
9.524.166
11.111.527
13.385.021
9.987.946
30.296.842
32.366.006
46.547.734
13.062.707
11.985.53
5
36.356.21
0
38.839.20
7
55.857.28
1
15.675.24
9
18.739.030
4.110.118
4.816.326
7.425.311
12.882.615
4.386.892
5.156.617
7.525.040
13.983.124
42.415.578
45.312.408
65.166.828
18.287.790
329
J-1-02-II
330
J-1-02-III
331
J-1-10-I
332
J-1-10-II
333
J-1-10-III
334
J-1-20-I
335
J-1-20-II
336
J-1-20-III
337
J-1-30-I
338
J-1-30-II
339
J-1-30-III
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II

TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG
TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
RINGAN
SEDANG
BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON
KOMPLEKS RINGAN
KOMPLEKS SEDANG
KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
KOMPLEKS RINGAN
KOMPLEKS SEDANG
KOMPLEKS BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
351
J-4-13-III
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
14.439.188
352
353
J-4-14-I
J-4-14-II
TUMOR PARU RINGAN

TUMOR PARU SEDANG
4.255.220
7.145.128
354
J-4-14-III
TUMOR PARU BERAT
8.458.960
10.150.75
3
11.842.545
355
J-4-15-I
4.629.071
5.554.885
6.480.699
356
J-4-15-II
5.530.443
6.636.531
7.742.620
357
J-4-15-III
7.348.899
8.818.678
10.288.458
358
J-4-16-I
3.856.977
4.628.372
5.399.768
359
J-4-16-II
5.420.067
6.504.080
7.588.094
360
J-4-16-III
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN

RINGAN
SEDANG
BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH
RINGAN
SEDANG
BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
372
J-4-20-III
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
13.210.215
20.765.312
6.265.429
12.348.880
18.608.688
12.607.440
15.879.433
24.520.460
3.650.710
11.689.801
34.901.463
3.052.736
4.365.046
6.603.663
2.662.344
3.569.998
5.115.898
3.058.143
3.813.912
5.093.093
5.119.364
7.494.445
8.970.848
2.952.309
3.793.293
5.412.076
2.069.879
2.885.006
3.128.450
3.883.926
5.270.945
5.794.341
4.282.957
5.662.971
9.210.105
15.852.25
8
24.918.37
4
7.518.515
14.818.65
6
22.330.42
6
15.128.92
8
19.055.32
0
29.424.55
2
4.380.853
14.027.76
1
41.881.75
5
3.663.283
5.238.055
7.924.396
3.194.812
4.283.997
6.139.077
3.669.771
4.576.694
6.111.712
6.143.237
8.993.334
17.327.02
5
5.106.264
8.574.154
10.765.01
8
3.542.771
4.551.951
6.494.491
2.483.855
3.462.008
3.754.140
4.660.711
6.325.133
6.953.209
5.139.548
6.795.566
11.052.12
6
18.494.301
29.071.437
8.771.601
17.288.431
26.052.164
17.650.416
22.231.207
34.328.643
5.110.995
16.365.721
48.862.048
4.273.831
6.111.065
9.245.128
3.727.281
4.997.997
7.162.257
4.281.400
5.339.476
7.130.331
7.167.109
10.492.223
20.214.863
5.957.309
10.003.17
12.559.187
4.133.233
5.310.610
7.576.907
2.897.830
4.039.009
4.379.830
5.437.496
7.379.322
8.112.077
5.996.139
7.928.160
12.894.146
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM

PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)
PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS &
USUS BESAR (RINGAN)
USUS BESAR (SEDANG)
USUS BESAR (BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL
RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL
SEDANG
373
J-4-21-I
374
J-4-21-II
375
J-4-21-III
376
K-1-10-I
377
K-1-10-II
378
K-1-10-III
379
K-1-11-I
380
K-1-11-II
381
K-1-11-III
382
K-1-12-I
383
K-1-12-II
384
K-1-12-III
385
386
387
K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III
388
K-1-14-I
389
K-1-14-II
390
K-1-14-III
391
K-1-20-I
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
11.776.866
392
K-1-20-II
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
16.475.616
393
K-1-20-III
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
27.483.198
394
K-1-30-I
395
K-1-30-II
396
K-1-30-III
397
K-1-40-I
398
K-1-40-II
399
K-1-40-III
400
K-1-50-I
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS &

LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN)
LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG)
LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
PROSEDUR ANAL RINGAN
401
K-1-50-II
PROSEDUR ANAL SEDANG
7.685.646
402
K-1-50-III
PROSEDUR ANAL BERAT
8.795.796
403
K-4-10-I
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
7.916.604
404
K-4-10-II
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
12.584.428
405
K-4-10-III
TUMOR PENCERNAAN BERAT
14.835.203
406
407
408
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN

GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
2.207.555
3.184.124
4.934.371
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT

PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK
INGUINAL & FEMORAL (RINGAN)
INGUINAL & FEMORAL (SEDANG)
INGUINAL & FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
RINGAN
SEDANG
BERAT
2.310.904
2.773.085
3.235.266
4.313.905
5.176.686
6.039.468
6.035.689
7.242.827
8.449.965
5.312.922
6.375.506
7.438.091
9.982.015
11.680.421
11.978.41
8
14.016.50
6
13.974.821
16.352.590
6.139.390
7.367.268
8.595.146
8.060.278
9.672.334
11.284.390
20.455.400
24.546.48
0
28.637.560
3.309.910
3.971.892
4.633.874
4.302.384
5.162.861
6.023.337
3.762.525
6.309.311
7.019.058
10.297.20
9
4.515.030
7.571.173
8.422.870
4.921.641
5.905.969
6.890.297
6.100.489
7.320.587
8.540.685
8.581.008
13.751.320
7.594.216
10.654.687
19.604.250
6.987.908
8.569.535
14.211.748
5.359.729
16.501.58
4
14.132.23
9
19.770.73
9
32.979.83
8
9.113.060
12.785.62
4
23.525.10
0
8.385.489
10.283.44
2
17.054.09
8
6.431.675
9.222.775
10.554.95
6
9.499.925
15.101.31
4
17.802.24
4
2.649.066
3.820.949
5.921.245
12.013.411
5.267.535
8.833.035
9.826.681
19.251.848
16.487.612
23.065.862
38.476.477
10.631.903
14.916.561
27.445.950
9.783.071
11.997.349
19.896.448
7.503.621
10.759.904
12.314.115
11.083.246
17.618.200
20.769.285
3.090.577
4.457.774
6.908.119
409
410
411
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III
2.273.646
3.962.019
7.132.845
2.728.375
4.754.423
8.559.413
3.183.105
5.546.827
9.985.982
3.128.517
3.754.221
4.379.924
4.009.196
4.811.035
5.612.874
6.239.634
7.487.561
8.735.488
2.481.678
2.978.014
3.474.350
3.331.256
3.997.508
4.663.759
5.848.626
7.018.351
8.188.076
2.592.629
3.111.154
3.629.680
3.996.392
4.795.671
5.594.949
5.608.745
6.730.494
7.852.243
2.627.331
3.296.797
4.430.490
3.152.797
3.956.156
5.316.588
3.678.263
4.615.515
6.202.686
2.796.196
3.355.436
3.914.675
3.957.099
4.748.519
5.539.939
4.463.617
5.356.340
6.249.063
3.085.073
3.702.088
4.319.103
4.627.522
5.553.026
6.478.531
5.676.626
6.811.951
7.947.277
L-1-50-I
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN

GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN
PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR
(RINGAN)
PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR
(SEDANG)
PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
GASTROINTESTINAL RINGAN
GASTROINTESTINAL SEDANG
GASTROINTESTINAL BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL
RINGAN
SEDANG
BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAINLAIN (RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAINLAIN (SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAINLAIN (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA
BAKAR RINGAN
BAKAR SEDANG
BAKAR BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA
BAKAR RINGAN
BAKAR SEDANG
BAKAR BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH
KULIT DAN PAYUDARA RINGAN
KULIT DAN PAYUDARA SEDANG
KULIT DAN PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
412
K-4-13-I
413
K-4-13-II
414
K-4-13-III
415
K-4-14-I
416
K-4-14-II
417
K-4-14-III
418
K-4-15-I
419
K-4-15-II
420
K-4-15-III
421
422
423
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III
424
K-4-17-I
425
K-4-17-II
426
K-4-17-III
427
K-4-18-I
428
K-4-18-II
429
K-4-18-III
430
L-1-20-I
431
L-1-20-II
432
L-1-20-III
433
L-1-30-I
434
L-1-30-II
435
L-1-30-III
436
L-1-40-I
437
L-1-40-II
438
L-1-40-III
439
440
L-1-50-II
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
9.751.348
441
L-1-50-III
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
11.748.418
442
443
L-4-10-I
L-4-10-II
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN

PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
3.279.699
4.550.991
444
L-4-10-III
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
9.366.439
27.098.323
27.927.333
39.278.004
8.478.865
15.811.416
18.779.728
4.030.307
8.690.603
14.866.233
5.432.808
32.517.98
8
33.512.80
0
47.133.60
4
10.174.63
8
18.973.69
9
22.535.67
4
4.836.369
10.428.72
3
17.839.47
9
6.519.369
11.701.61
8
14.098.10
2
3.935.638
5.461.190
11.239.72
7
37.937.652
39.098.267
54.989.205
11.870.411
22.135.982
26.291.620
5.642.430
12.166.844
20.812.726
7.605.931
13.651.887
16.447.785
4.591.578
6.371.388
13.113.014
445
446
L-4-11-I
L-4-11-II
TUMOR PAYUDARA RINGAN

TUMOR PAYUDARA SEDANG
3.050.751
4.221.862
447
L-4-11-III
TUMOR PAYUDARA BERAT
11.407.717
448
449
L-4-12-I
L-4-12-II
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN

PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
3.227.583
5.262.910
450
L-4-12-III
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
8.523.095
451
L-4-13-I
452
L-4-13-II
453
L-4-13-III
454
L-4-14-I
455
L-4-14-II
456
L-4-14-III
457
M-1-01-I
458
M-1-01-II
459
M-1-01-III
460
M-1-02-I
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
9.181.303
461
M-1-02-II
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
15.087.552
462
M-1-02-III
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
21.139.132
463
M-1-03-I
464
M-1-03-II
465
M-1-03-III
466
M-1-04-I
467
M-1-04-II
468
M-1-04-III
469
M-1-05-I
470
M-1-05-II
471
M-1-05-III
472
M-1-07-I
473
M-1-07-II
474
M-1-07-III
475
M-1-10-I
476
M-1-10-II
477
M-1-10-III
478
M-1-20-I
479
M-1-20-II
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT

DAN PAYUDARA RINGAN
DAN PAYUDARA SEDANG
DAN PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAINLAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAINLAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA

LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI
TULANG WAJAH RINGAN
TULANG WAJAH SEDANG
TULANG WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL
SELAIN SENDI MAYOR RINGAN
SELAIN SENDI MAYOR SEDANG
3.660.902
5.066.235
13.689.26
0
3.873.099
6.315.492
10.227.71
4
4.271.052
5.910.607
1.968.200
2.361.840
2.755.479
2.631.170
3.157.404
3.683.638
3.473.198
4.167.837
4.862.477
2.278.130
2.733.756
3.189.382
3.385.445
4.062.534
4.739.623
5.992.165
7.190.598
8.389.031
9.376.516
10.465.708
14.701.485
17.288.628
20.129.606
25.391.766
11.251.81
9
12.558.85
0
17.641.78
2
11.017.56
4
18.105.06
2
25.366.95
8
20.746.35
4
24.155.52
7
30.470.11
9
15.970.804
4.518.616
7.368.074
11.932.333
13.127.122
14.651.992
20.582.079
12.853.824
21.122.573
29.594.785
24.204.079
28.181.448
35.548.473
6.032.349
7.238.819
8.445.289
7.725.873
9.271.047
10.816.222
9.667.473
11.600.96
8
13.534.462
7.651.580
9.181.895
10.712.211
8.885.955
15.729.729
7.533.310
10.092.281
20.558.934
18.597.009
44.464.725
95.906.225
10.663.14
6
18.875.67
4
9.039.972
12.110.73
8
24.670.72
1
22.316.41
1
53.357.67
0
115.087.4
70
12.440.337
22.021.620
10.546.634
14.129.194
28.782.508
26.035.813
62.250.615
134.268.71
6
6.413.389
7.696.067
8.978.745
7.280.866
8.737.039
10.193.212
480
M-1-20-III

SELAIN SENDI MAYOR BERAT
17.865.717
481
M-1-30-I
PROSEDUR KAKI RINGAN
8.935.438
482
M-1-30-II
PROSEDUR KAKI SEDANG
18.534.174
483
M-1-30-III
PROSEDUR KAKI BERAT
27.649.080
484
M-1-40-I
485
M-1-40-II
486
M-1-40-III
487
M-1-50-I
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN

PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL
RINGAN
SEDANG
BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
488
M-1-50-II
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
10.846.614
489
M-1-50-III
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
16.616.446
490
M-1-60-I
491
M-1-60-II
492
M-1-60-III
493
M-1-70-I
494
M-1-70-II
495
M-1-70-III
496
M-1-80-I
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
12.597.724
497
M-1-80-II
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
14.717.144
498
M-1-80-III
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
33.673.968
499
500
501
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III
2.256.768
4.052.057
6.980.655
502
M-4-11-I
3.512.685
4.215.221
4.917.758
503
M-4-11-II
6.532.889
7.839.467
9.146.044
504
M-4-11-III
11.676.932
14.012.31
9
16.347.705
505
M-4-12-I
1.965.853
2.359.023
2.752.194
506
M-4-12-II
3.468.484
4.162.181
4.855.877
507
M-4-12-III
6.427.124
7.712.549
8.997.974
508
M-4-13-I
4.417.715
5.301.258
6.184.801
509
M-4-13-II
5.496.752
6.596.102
7.695.452
510
M-4-13-III
511
512
513
514
515
M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
FRAKTUR FEMUR RINGAN

FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI
PANGGUL RINGAN
PANGGUL SEDANG
PANGGUL BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN
PELVIS RINGAN
PELVIS SEDANG
PELVIS BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN
KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
14.440.96
4
26.593.45
7
29.252.80
3
32.178.08
3
15.117.26
9
17.660.57
3
40.408.76
2
2.708.122
4.862.468
8.376.787
516
M-4-15-III
ARTRITIS SEPSIS BERAT
9.257.156
517
518
M-4-16-I
M-4-16-II
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN

GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
3.316.908
4.839.454
519
M-4-16-III
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
9.518.696
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL &

JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH
SELAIN KAKI (RINGAN)
SELAIN KAKI (SEDANG)
SELAIN KAKI (BERAT)
21.438.86
0
10.722.52
6
22.241.00
9
33.178.89
6
25.012.004
12.509.614
25.947.844
38.708.712
3.799.684
4.559.621
5.319.558
6.254.345
7.505.214
8.756.083
9.263.696
11.116.43
5
12.969.174
5.406.664
6.487.997
13.015.93
7
19.939.73
5
7.569.330
3.869.895
4.643.874
5.417.853
7.760.767
9.312.921
10.865.074
12.034.137
22.161.214
24.377.336
26.815.069
11.233.713
3.951.840
5.235.021
8.302.528
3.311.625
4.116.092
13.480.45
5
4.742.208
6.282.025
9.963.033
3.973.950
4.939.310
11.108.58
8
3.980.290
5.807.344
11.422.43
5
15.185.260
23.263.024
16.847.791
31.025.700
34.128.270
37.541.097
17.636.814
20.604.002
47.143.556
3.159.475
5.672.880
9.772.918
15.727.198
5.532.576
7.329.029
11.623.539
4.636.275
5.762.529
12.960.019
4.643.671
6.775.235
13.326.175
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG

BELAKANG RINGAN
BELAKANG SEDANG
520
M-4-17-I
521
M-4-17-II
522
M-4-17-III
523
M-4-18-I
524
M-4-18-II
525
M-4-18-III
526
M-4-19-I
527
M-4-19-II
528
M-4-19-III
529
M-4-20-I
530
M-4-20-II
531
M-4-20-III
532
M-4-21-I
533
M-4-21-II
534
M-4-21-III
535
N-1-01-I
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
250.000.000
536
N-1-01-II
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
250.000.000
537
N-1-01-III
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
250.000.000
538
N-1-11-I
539
N-1-11-II
540
N-1-11-III
541
N-1-12-I
542
N-1-12-II
543
N-1-12-III
544
N-1-20-I
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
11.312.626
545
N-1-20-II
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
14.404.751
546
N-1-20-III
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
16.436.790
547
N-1-30-I
548
N-1-30-II
549
N-1-30-III

BELAKANG BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN
RINGAN
SEDANG
BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
ORTOPEDIK RINGAN
ORTOPEDIK SEDANG
ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL &
JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK

RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN

URIN BAWAH RINGAN
URIN BAWAH SEDANG
URIN BAWAH BERAT
2.834.033
3.400.839
3.967.646
3.709.209
4.451.050
5.192.892
5.111.577
6.133.892
7.156.207
3.167.643
3.801.171
4.434.700
3.849.836
4.619.803
5.389.770
5.377.464
6.452.957
7.528.450
2.894.009
3.472.810
4.051.612
4.623.310
5.547.972
6.472.634
7.382.193
8.858.632
10.335.070
2.074.625
2.489.549
2.904.474
2.964.992
3.557.990
4.150.988
3.283.175
3.939.810
4.596.445
2.068.185
2.481.822
2.895.459
3.463.451
4.156.141
4.848.832
5.857.679
7.029.215
8.200.751
250.000.0
00
250.000.0
00
250.000.0
00
250.000.00
0
250.000.00
0
250.000.00
0
8.899.303
10.382.521
7.416.086
11.940.134
16.877.757
3.766.604
12.498.846
22.704.959
7.457.611
11.146.760
11.705.693
14.328.16
1
20.253.30
9
4.519.925
14.998.61
5
27.245.95
1
13.575.15
1
17.285.70
1
19.724.14
8
8.949.133
13.376.11
2
14.046.83
2
16.716.187
23.628.860
5.273.245
17.498.384
31.786.943
15.837.676
20.166.651
23.011.506
10.440.655
15.605.463
16.387.971
550
N-1-40-I
551
N-1-40-II
552
N-1-40-III
553
N-4-10-I
554
N-4-10-II
555
N-4-10-III
556
557
558
559
560
N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA

RINGAN
SEDANG
BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL
GINJAL RINGAN
GINJAL SEDANG
GINJAL BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
561
562
563
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
564
N-4-13-III
565
N-4-14-I
566
N-4-14-II
567
N-4-14-III
568
N-4-15-I
569
N-4-15-II
570
N-4-15-III
571
N-4-16-I
572
N-4-16-II
573
N-4-16-III
574
O-6-10-I
575
O-6-10-II
576
O-6-10-III
577
O-6-11-I
578
O-6-11-II
579
O-6-11-III
580
O-6-12-I
7.784.946
10.561.164
12.265.818
9.341.935
12.673.39
6
14.718.98
1
10.898.924
14.785.629
17.172.145
3.028.708
3.634.450
4.240.192
4.081.765
4.898.118
5.714.471
7.141.128
8.569.353
9.997.579
2.541.162
4.289.775
4.919.816
2.327.536
3.249.622
3.049.394
5.147.730
5.903.779
2.793.044
3.899.547
3.557.627
6.005.686
6.887.742
3.258.551
4.549.471
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT

BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
4.422.620
2.880.789
3.447.920
6.191.668
4.033.105
4.827.089
BATU URIN BERAT
8.468.264
5.307.144
3.456.947
4.137.505
10.161.91
6
1.725.075
2.070.091
2.415.106
2.565.241
3.078.290
3.591.338
4.160.004
4.992.005
5.824.005
2.776.381
3.331.657
3.886.933
3.798.071
4.557.686
5.317.300
4.334.285
5.201.142
6.067.999
3.344.031
4.012.837
4.681.644
4.019.004
4.822.805
5.626.606
7.154.383
8.585.259
10.016.136
4.464.166
5.356.999
6.249.833
4.926.185
5.911.422
6.896.659
5.166.808
6.200.170
7.233.531
2.521.397
3.025.676
3.529.955
3.565.853
4.279.024
4.992.195
6.055.515
7.266.617
8.477.720
2.428.425
2.914.111
3.399.796

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN,
PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN
(RINGAN)
(SEDANG)
(BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN
SALURAN URIN RINGAN
SALURAN URIN SEDANG
SALURAN URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAINLAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAINLAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR
RINGAN
SEDANG
BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
&KURET RINGAN
11.855.569
581
O-6-12-II
582
O-6-12-III
583
584
585
O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III
586
P-8-01-I
587
P-8-01-II
588
P-8-01-III
589
P-8-02-I
590
P-8-02-II
591
P-8-02-III
592
P-8-03-I
593
P-8-03-II
594
P-8-03-III
595
P-8-04-I
596
P-8-04-II
597
P-8-04-III
598
P-8-05-I
599
P-8-05-II
600
P-8-05-III
601
P-8-06-I
602
P-8-06-II
603
P-8-06-III
604
P-8-07-I
605
P-8-07-II
606
P-8-07-III
607
P-8-08-I
608
P-8-08-II

PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &
KURET SEDANG
PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &
KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN
PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI
SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN
SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG
SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
SEDANG
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN

GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
SEDANG
SEDANG
SEDANG
SEDANG
GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES
PERNAFASAN RINGAN
2.916.533
3.499.840
4.083.146
3.808.348
4.570.017
5.331.687
2.234.930
2.645.185
3.315.987
2.681.916
3.174.222
3.979.184
3.128.902
3.703.259
4.642.381
48.322.870
57.987.44
4
67.652.018
59.791.993
71.750.39
2
83.708.790
70.179.038
84.214.84
6
98.250.654
77.966.649
93.559.97
9
109.153.30
9
89.435.772
107.322.9
26
125.210.08
1
102.186.764
122.624.1
17
143.061.47
0
2.701.825
3.242.190
3.782.555
4.026.871
4.832.245
5.637.619
7.318.342
8.782.011
10.245.679
32.533.993
39.040.79
1
45.547.590
42.057.744
50.469.29
2
58.880.841
60.300.218
17.666.081
72.360.26
2
21.199.29
7
84.420.306
24.732.513
25.030.397
30.036.47
6
35.042.555
36.755.588
44.106.70
6
51.457.824
2.994.129
3.592.954
4.191.780
6.501.073
7.801.287
9.101.502
11.872.207
14.246.64
8
16.621.089
4.681.795
5.618.155
6.554.514
11.585.715
13.902.85
8
16.220.001
15.574.790
18.689.74
9
21.804.707
3.876.141
4.651.369
5.426.598
5.500.060
6.600.072
7.700.084
609
P-8-08-III
610
P-8-10-I
611
P-8-10-II
612
P-8-10-III
613
P-8-11-I
614
P-8-11-II
615
P-8-11-III
616
P-8-12-I
617
P-8-12-II
618
P-8-12-III
619
P-8-13-I
620
P-8-13-II
621
P-8-13-III
622
P-8-14-I
623
P-8-14-II
624
P-8-14-III
625
P-8-15-I
626
P-8-15-II
627
P-8-15-III
62
8
P-8-16-I
62
9
P-8-16-II
63
0
P-8-16III
631
P-8-17-I
632
P-8-17-II
633
P-8-17-III
634
S-4-10-I
635
S-4-10-II
636
S-4-10-III

PERNAFASAN SEDANG
PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE
FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
RINGAN
SEDANG
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR
MAYOR RINGAN
MAYOR SEDANG
MAYOR BERAT
MAYOR RINGAN
MAYOR SEDANG
MAYOR BERAT
MAYOR RINGAN
MAYOR SEDANG
MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG

MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
ASPIRASI RINGAN
ASPIRASI SEDANG
ASPIRASI BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
SEDANG
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
MAYOR RINGAN
MAYOR SEDANG
MAYOR BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK
SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN)
SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG)
SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT)
8.905.808
10.686.97
0
12.468.131
2.293.114
2.751.736
3.210.359
3.932.341
4.718.809
5.505.277
7.720.344
9.264.413
10.808.481
2.767.842
3.321.411
3.874.979
13.732.649
14.020.350
16.479.17
8
16.824.42
0
19.225.708
19.628.490
3.733.948
4.480.738
5.227.528
5.813.807
6.976.568
8.139.329
6.852.092
8.222.510
9.592.928
2.174.963
2.609.955
3.044.948
5.344.061
6.412.873
7.481.685
13.018.546
15.622.25
6
18.225.965
3.517.659
4.221.190
4.924.722
7.200.011
8.640.014
10.080.016
7.908.828
9.490.594
11.072.360
2.651.854
3.182.225
3.712.596
5.304.453
6.365.344
7.426.235
6.218.479
7.462.175
8.705.871
2.406.043
2.887.252
3.368.460
5.158.291
6.189.950
7.221.608
13.548.453
16.258.14
4
18.967.835
1.845.939
2.215.126
2.584.314
4.799.281
5.759.137
6.718.993
9.070.848
10.885.01
8
12.699.188
1.919.566
2.303.480
2.687.393
2.471.168
2.965.401
3.459.635
3.214.526
3.857.432
4.500.337
637
638
639
640
641
642
S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III
1.230.786
1.976.655
3.044.508
1.521.569
2.071.730
3.620.398
1.476.943
2.371.986
3.653.409
1.825.883
2.486.076
4.344.478
1.723.100
2.767.317
4.262.311
2.130.196
2.900.421
5.068.557
2.358.413
2.830.096
3.301.778
3.904.201
4.685.041
5.465.881
7.434.583
8.921.499
10.408.416
1.171.791
1.406.149
1.640.508
2.489.278
2.987.133
3.484.989
4.720.557
5.664.669
6.608.780
886.236
1.063.484
1.240.731
1.672.630
2.007.156
2.341.682
2.166.445
2.599.734
3.033.023
S-4-16-I
S-4-16-II
REAKSI ALLERGI RINGAN

REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
RINGAN
SEDANG
BERAT
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA
ATAU KANAK-KANAK RINGAN
ATAU KANAK-KANAK SEDANG
ATAU KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS
PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN)
PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG)
PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
643
S-4-13-I
644
S-4-13-II
645
S-4-13-III
646
S-4-14-I
647
S-4-14-II
648
S-4-14-III
649
S-4-15-I
650
S-4-15-II
651
S-4-15-III
652
653
3.773.601
6.561.821
5.283.042
9.186.549
654
S-4-16-III
LUKA BAKAR BERAT
9.533.936
4.528.322
7.874.185
11.440.72
3
655
S-4-17-I
2.002.811
2.403.373
2.803.935
656
S-4-17-II
2.886.866
3.464.239
4.041.612
657
S-4-17-III
4.015.736
4.818.884
5.622.031
658
T-1-10-I
2.087.119
2.504.543
2.921.967
659
T-1-10-II
2.802.860
3.363.431
3.924.003
660
T-1-10-III
5.099.315
6.119.178
7.139.041
661
T-4-10-I
810.362
972.435
1.134.507
662
T-4-10-II
1.544.371
1.853.245
2.162.119
663
T-4-10-III
2.245.096
2.694.115
3.143.135
664
T-4-11-I
1.105.938
1.327.126
1.548.314
665
T-4-11-II
1.740.432
2.088.518
2.436.605
666
T-4-11-III
2.803.323
3.363.988
3.924.653
667
T-4-12-I
1.822.029
2.186.434
2.550.840
668
T-4-12-II
2.714.870
3.257.844
3.800.818
669
T-4-12-III
4.165.314
4.998.376
5.831.439
670
671
U-1-10-I
U-1-10-II
1.791.218
3.655.091
2.149.462
4.386.109
2.507.706
5.117.127
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN

EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN
EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG
EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI
ALKOHOL & OBAT RINGAN
ALKOHOL & OBAT SEDANG

ALKOHOL & OBAT BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT
DOKTER RINGAN
DOKTER SEDANG
DOKTER BERAT
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
OBAT LAIN-LAIN (RINGAN)
OBAT LAIN-LAIN (SEDANG)
OBAT LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
13.347.510
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
15.783.421
18.940.10
5
22.096.789
6.309.270
7.571.124
8.832.978
672
U-1-10-III
673
U-1-11-I
674
U-1-11-II
675
U-1-11-III
676
U-1-12-I
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA

LAIN-LAIN (RINGAN)
LAIN-LAIN (SEDANG)
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
677
U-1-12-II
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
9.702.269
678
U-1-12-III
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
12.621.515
679
680
U-1-13-I
U-1-13-II
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN

PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
5.229.550
6.617.651
681
U-1-13-III
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
9.467.343
682
U-1-14-I
683
U-1-14-II
684
U-1-14-III
685
686
687
U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III
688
U-1-20-I
689
U-1-20-II
690
U-1-20-III
691
692
U-1-30-I
U-1-30-II
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING &

LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN)
LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG)
LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG
DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
693
U-1-30-III
PROSEDUR MULUT BERAT
694
U-4-10-I
695
U-4-10-II
696
U-4-10-III
697
698
699
700
U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
701
702
U-4-12-II
U-4-12-III
703
U-4-13-I
704
U-4-13-II
705
U-4-13-III
706
707
708
U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III
709
U-4-15-I
710
U-4-15-II
711
U-4-15-III
712
V-1-10-I
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG

DAN TELINGA RINGAN
DAN TELINGA SEDANG
DAN TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH,
ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN
ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG
ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG
& TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
& TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
& TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT
KOMPLEK RINGAN
8.632.451
19.611.827
4.877.583
10.358.94
1
23.534.19
3
5.853.100
11.642.72
3
15.145.81
7
6.275.460
7.941.181
11.360.81
1
12.085.431
27.456.558
6.828.617
13.583.177
17.670.120
7.321.370
9.264.711
13.254.280
3.953.778
4.744.534
5.535.289
4.852.081
5.822.497
6.792.913
5.749.853
6.899.823
8.049.794
2.322.176
3.287.631
5.273.308
2.786.612
3.945.158
6.327.969
3.251.047
4.602.684
7.382.631
6.005.368
7.206.442
8.407.515
8.790.999
15.903.830
5.109.772
6.947.100
10.660.169
4.796.663
10.549.19
9
19.084.59
6
6.131.726
8.336.520
12.792.20
3
5.755.996
12.307.399
22.265.363
7.153.680
9.725.940
14.924.237
6.715.328
2.225.553
2.965.678
4.471.227
1.922.126
13.671.47
8
17.045.46
0
2.670.663
3.558.814
5.365.472
2.306.551
2.632.731
4.016.102
3.159.277
4.819.322
3.685.823
5.622.543
1.975.174
2.370.209
2.765.243
2.252.479
2.702.975
3.153.471
2.880.663
3.456.796
4.032.928
2.473.080
2.967.673
4.983.836
2.967.696
3.561.207
5.980.603
3.462.312
4.154.742
6.977.370
2.130.224
2.556.269
2.982.314
2.792.250
3.350.700
3.909.150
3.797.787
4.557.344
5.316.902
6.570.401
7.884.481
9.198.562
11.392.898
14.204.550
15.950.057
19.886.370
3.115.774
4.151.949
6.259.717
2.690.977
713
V-1-10-II
714
V-1-10-III
715
716
V-1-11-I
V-1-11-II

KOMPLEK SEDANG
KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
717
V-1-11-III
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
718
V-1-12-I
719
V-1-12-II
720
V-1-12-III
721
V-1-13-I
722
V-1-13-II
723
V-1-13-III
724
V-1-14-I
725
V-1-14-II
726
V-1-14-III
727
728
V-1-15-I
V-1-15-II
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT

KOMPLEK-MODERAT (RINGAN)
KOMPLEK-MODERAT (SEDANG)
KOMPLEK-MODERAT (BERAT)
NON KOMPLEK (RINGAN)
NON KOMPLEK (SEDANG)
NON KOMPLEK (BERAT)
MELALUI URETRA RINGAN
MELALUI URETRA SEDANG
MELALUI URETRA BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
729
V-1-15-III
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT
730
V-4-10-I
731
V-4-10-II
732
V-4-10-III
733
V-4-11-I
734
V-4-11-II
735
V-4-11-III
736
W-1-01-I
737
W-1-01-II
738
W-1-01-III
739
740
741
W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III
742
W-1-11-I
743
W-1-11-II
744
W-1-11-III
745
W-1-12-I
746
W-1-12-II
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI

RINGAN
SEDANG
BERAT
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
SELAIN TUMOR (RINGAN)
SELAIN TUMOR (SEDANG)
SELAIN TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM
DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG

DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
SERVIK RINGAN
SERVIK SEDANG
SERVIK BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
7.408.202
9.533.877
6.620.700
7.435.290
10.938.558
4.830.199
12.045.687
12.471.711
7.334.319
10.432.721
12.934.597
7.806.539
10.426.125
14.175.014
3.392.480
5.228.232
8.611.675
8.889.843
11.440.65
2
7.944.840
8.922.348
13.126.26
9
5.796.238
14.454.82
5
14.966.05
3
8.801.183
12.519.26
5
15.521.51
7
9.367.847
12.511.34
9
17.010.01
7
4.070.976
6.273.879
10.334.01
0
10.371.483
13.347.428
9.268.980
10.409.406
15.313.981
6.762.278
16.863.962
17.460.395
10.268.047
14.605.809
18.108.436
10.929.154
14.596.574
19.845.020
4.749.472
7.319.525
12.056.345
5.459.754
6.551.705
7.643.656
7.058.515
8.470.219
9.881.922
13.487.237
16.184.68
5
18.882.132
2.724.585
3.269.502
3.814.419
3.825.248
4.590.298
5.355.348
6.703.338
8.044.006
9.384.673
9.988.517
11.202.042
11.986.22
0
13.442.45
0
13.983.924
15.682.858
2.597.255
4.245.148
6.937.848
21.283.96
3
3.116.706
5.094.177
8.325.417
3.032.892
3.639.470
4.246.048
5.332.168
6.398.602
7.465.035
11.228.044
13.473.65
3
15.719.262
2.638.903
3.166.683
3.694.464
2.983.586
3.580.303
4.177.020
17.736.636
24.831.290
3.636.157
5.943.207
9.712.987
747
W-1-12-III
748
W-1-13-I
749
W-1-13-II
750
W-1-13-III
751
W-1-20-I
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN
ENDOSKOP RINGAN
ENDOSKOP SEDANG
ENDOSKOP BERAT
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
752
W-1-20-II
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
8.654.685
753
W-1-20-III
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
9.453.170
754
W-1-30-I
755
W-1-30-II
756
W-1-30-III
757
758
W-4-10-I
W-4-10-II
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA

RINGAN
SEDANG
BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
759
W-4-10-III
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
8.426.150
760
W-4-11-I
2.236.897
761
W-4-11-II
3.084.553
3.701.464
4.318.374
762
W-4-11-III
3.724.079
4.468.895
5.213.711
763
W-4-12-I
1.977.100
2.372.520
2.767.941
764
W-4-12-II
3.198.965
3.838.758
4.478.550
765
W-4-12-III
4.068.439
4.882.127
5.695.815
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786
W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN

INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA
SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM
REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
21.358.73
1
4.031.773
5.626.181
10.111.38
0
2.684.276
1.084.401
1.482.197
1.977.915
1.476.184
1.939.955
2.390.712
1.347.145
1.515.091
2.007.583
2.314.514
3.095.144
4.194.944
1.483.259
1.976.789
3.723.231
3.300.042
4.380.329
6.222.676
3.232.461
3.886.746
6.103.033
1.301.282
1.778.636
2.373.497
1.771.421
2.327.946
2.868.854
1.616.574
1.818.110
2.409.100
2.777.417
3.714.173
5.033.933
1.779.911
2.372.147
4.467.877
3.960.050
5.256.395
7.467.211
3.878.953
4.664.096
7.323.640
1.518.162
2.075.076
2.769.080
2.066.658
2.715.937
3.346.997
1.886.003
2.121.128
2.810.616
3.240.320
4.333.201
5.872.921
2.076.563
2.767.504
5.212.523
4.620.059
6.132.461
8.711.746
4.525.445
5.441.445
8.544.247
1.537.471
1.844.965
2.152.460
3.993.775
4.792.530
5.591.285
5.161.898
6.194.277
7.226.657
787
Z-4-12-I
788
Z-4-12-II
789
Z-4-12-III
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)
4.583.164
5.499.797
6.416.430
2.269.869
2.723.843
3.177.817
2.464.424
2.957.309
3.450.194
3.310.176
3.972.211
4.634.247
6.958.176
8.349.811
10.385.62
1
11.343.80
4
9.741.447
3.776.621
4.531.945
5.287.269
6.023.906
7.228.687
8.433.468
17.798.942
3.359.811
4.688.484
12.116.558
13.234.438
24.918.519
4.703.735
6.563.877
11.796.610
3.131.656
TARIF INA CBG 2013 REGIONAL B

RUMAH SAKIT KELAS B
RAWAT JALAN
No
1
2
3
4
Kode
INA-CBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR
PROSEDUR
PROSEDUR
PROSEDUR
PADA HATI DAN PANKREAS

BESAR PADA SALURAN EMPEDU
KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
Tarif INA CBG

819.587
1.063.132
1.977.034
1.633.827
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
31
E-2-22-0
32
33
34
35
36
37
38
39
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
40
F-5-16-0
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
59
60
61
62
63
64
65
66
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0
67
I-2-11-0
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI

PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN
THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN
MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
1.364.922
388.501
863.486
219.254
896.307
1.568.188
1.780.357
2.676.637
3.650.901
3.346.196
758.837
2.501.939
635.306
1.558.104
4.746.099
1.699.712
4.013.984
685.474
1.053.706
1.319.419
1.106.619
242.870
1.693.970
456.280
270.929
196.414
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA

PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU
JANTUNG
561.566
149.954
2.280.977
866.516
369.068
158.689
165.335
196.626
182.939
185.967
258.444
316.416
210.085
267.836
279.026
152.163
142.782
145.010
4.804.065
1.335.162
1.934.978
474.693
706.618
636.297
1.296.558
664.615
262.712
285.445
469.760
466.893
614.690
390.012
160.081
1.250.184
305.104
160.210
2.273.902
68
69
I-2-12-0
I-2-13-0
1.598.801
2.031.980
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK

PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA
JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN
KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN
FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
70
I-2-14-0
71
I-2-15-0
72
I-2-16-0
73
74
75
76
77
78
79
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
80
I-2-42-0
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
102
K-2-12-0
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
PROSEDUR
PROSEDUR
PROSEDUR
PROSEDUR
PROSEDUR
PROSEDUR
PROSEDUR
PROSEDUR
PROSEDUR
227.879
195.803
526.394
253.463
272.531
1.158.051
742.303
274.526
272.616
SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI

KOLONOSKOPI
ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
3.596.171
3.725.091
2.271.437
610.745
1.753.227
1.335.952
337.176
2.627.698
3.436.102
2.303.948
2.167.167
337.953
179.472
1.043.025
342.826
218.973
194.553
1.204.298
194.180
793.334
1.268.952
770.850
196.414
452.534
213.096
257.255
272.857
238.782
272.328
159.036
472.480
1.207.246
926.717
1.508.282
196.414
196.414
2.524.388
848.823
196.414
934.996
3.187.753
619.585
337.866
196.030
372.434
224.312
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
162
N-2-12-0
163
N-2-21-0
164
165
166
167
168
169
170
171
172
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
173
N-3-12-0
174
N-3-13-0
175
176
177
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
178
O-7-11-0
179
O-7-12-0
180
O-7-13-0
PROSEDUR BEDAH PLASTIK

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT
DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN
KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN
KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
818.867
226.852
1.514.673
1.158.775
196.002
217.613
210.488
161.238
1.255.738
1.387.793
275.467
842.945
217.593
267.106
91.781
397.587
195.855
962.728
196.321
784.752
1.320.065
156.394
974.555
767.229
1.143.899
829.673
397.395
196.541
456.159
252.614
569.826
229.163
389.901
144.651
160.175
173.512
2.594.822
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH

PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN
KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
237.201
991.494
2.678.500
1.500.920
1.493.294
1.091.870
741.466
275.414
747.743
274.923
464.109
274.105
274.799
316.990
301.915
337.866
2.155.012
1.457.055
1.340.958
181
P-9-10-0
182
183
184
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
185
P-9-14-0
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
232
U-2-22-0
233
234
235
236
237
238
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN

PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN

TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
185.007
185.007
185.007
185.007
150.767
95.477
150.404
184.211
241.252
147.232
129.664
98.080
128.679
91.681
103.365
89.231
137.124
153.822
108.507
101.487
108.095
132.586
90.605
141.321
200.200
142.699
115.720
326.928
378.996
135.653
155.809
164.474
233.611
263.125
307.429
192.558
209.232
133.248
130.636
181.351
142.341
204.316
166.840
106.714
1.425.565
1.694.443
186.592
244.361
369.014
209.252
472.258
244.748
760.727
522.818
197.961
199.301
159.523
201.006
239
U-3-11-0
240
U-3-12-0
241
U-3-13-0
242
U-3-14-0
243
U-3-15-0
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0
269
Z-3-11-0
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0
TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI
DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI
189.977
89.374
195.454
180.853
157.229
176.853
2.126.032
239.274
765.115
282.726
337.866
183.910
385.844
662.533
469.799
172.037
441.472
816.261
130.914
1.640.903
172.558
575.836
1.890.294
1.325.749
563.461
191.643
465.767
372.320
172.558
1.953.591
1.493.166
249.323
1.521.435
300.835
196.414
630.429
264.668
255.002
265.408
180.510
172.558
194.544
202.635
398.137
177.330
200.417
191.344
196.414
566.101
77.587

Ina Cbgs

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ina Cbgs

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 69 TAHUN 2013

TARIF INA CBG 2013 REGIONAL B

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT

INFEKSI NON BAKTERI RINGAN

INFEKSI NON BAKTERI SEDANG

INFEKSI NON BAKTERI BERAT

INFEKSI HIV RINGAN

INFEKSI HIV SEDANG

INFEKSI HIV BERAT

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG

PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG

PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT

INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG

SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS

LEUKEMIA AKUT BERAT

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN

LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT

PROSEDUR LIMPA SEDANG

PROSEDUR LIMPA BERAT

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN

PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT

KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT

PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL

PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG

PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA

PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN

PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG

PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG

PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)

INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)

GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN

PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH

PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG