KLINIK

_______________________
(Alamat/Kontak) ______________________________________________________________________

SURAT RUJUKAN
Jakarta, ______________________

Kepada
Yth. ___________________________
di _____________________________

Dengan hormat, bersama ini kami mengirimkan pasien dengan data-data sebagai berikut :

Nama

: ................................................................................................ (L/P)

Umur

: .....................................................................................tahun / bulan

Pekerjaan

: .............................................................................................................

Alamat

: .............................................................................................................

Asuransi kesehatan

: .............................................................................................................

Riwayat penyakit



Pemeriksaan fisik



Pemeriksaan penunjang


Diagnosis sementara


Tatalaksana yang sudah diberikan



Untuk itu kami mohon bantuan untuk dapat dilakukan :


Terima kasih atas kerja samanya.

Salam,

( ................................................. )

SIP :