PRESENTASI KASUS

GANGGUAN PSIKOTIK AKUT

Pembimbing:
dr. Jonli Indra, Sp.KJ

Disusun Oleh:
Fatumah Saleh
03.011.096

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA

JAKARTA, JULI 2016

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Nama
Fatimah Saleh
NIM
Pembimbing dr. Jonli Indra, SpKJ

03.011.096
Tanda Tangan

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status
Pernikahan
Ruang Perawatan

: Tn A.
: 18 tahun
: Laki-laki
: Islam
: SMP
: Freelancer
: Belum Menikah
: Ruang rawat inap Elang (PICU laki-laki)

Tanggal Masuk IGD Jiwa : 9 Juli 2016

II.

RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis
Tanggal 9 Juli 2016, pukul 17:00 WIB, di IGD RSJ Soeharto

Herrdjan.

Alloanamnesis
Tanggal 1 Juli 2016, pukul 16.00 WIB, dengan Tn. D

(tetangga dekat pasien yang juga merupakan ketua RT di tempat

pasien tinggal)
A. Keluhan Utama
Pasien dibawa oleh tetangga pasien ke IGD RSJ Soeharto
Herrdjan karena pasien sering mengamuk dan merusak barangbarang warga sekitar rumah sejak 2 minggu sebelum masuk RS
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang diantar oleh tetangga pasien yang juga
merupakan ketua RT di tempat pasien tinggal ke IGD RSJ dr.

Soeharto Heerdjan karna sering mengamuk sejak 2 minggu

SMRS.
Sejak 2 minggu ini, pasien mulai berperilaku aneh. Menurut
tetangga sekitar, keluhan ini timbul setelah pasien dipecat dari
pekerjaan nya sebagai Office Boy, kurang lebih 2 minggu yang
lalu.
Pasien sering terlihat berbicara dan tersenyum sendiri,
pembicaraannya

terkadang

tidak

nyambung.

Saat

ditanya,

seringkali pasien memberi jawaban aneh, dan berganti-ganti.

Pasien juga menjadi sering berbicara tentang keagamaan.
Menurut pasien, kemarahan nya ini diawali oleh masalah dalam
keluarganya. Menurutnya, keluarganya tidak ada yang beragama
sama seperti pasien, dan adiknya sering melakukan maksiat.
Menurut tetangga, pasien sangat sering terlihat di masjid, dan
terlihat rajin melaksanakan ibadah.
Pasien juga memiliki gagasan-gagasan aneh, seperti,
menurut pasien, pasien telah membangkitkan kakaknya dari
alam kubur dan dirinya memiliki 9 nyawa. Gejala ini sangat
mengganggu keluarga dan warga sekitar rumah pasien. Pasien
sering memukuli ibunya, dan sering membanting-banting dan
merusak barang-barang warga sekitar seperti kendaraan warga
sekitar. Pasien juga mengamuk dan mengatakan ingin membakar
rumah tetangganya.
Pasien juga mengaku mendengar suara-suara di kupingnya
tanpa ada wujudnya, suara-suara itu sering bersifat menyuruh
dan juga mengaku pernah melihat bayangan seperti Dajjal.
Saat di anamnesis, pasien seringkali tidak dapat menahan
emosinya, dan sangat sensitif dan mudah marah. Saat ditanya
mengapa dibawa ke RSJ, pasien mengaku tidak tahu, dan tidak
merasa dirinya sakit. Hanya saja, pasien mengeluh kepalanya
sedikit pusing.

C. Riwayat Gangguan Dahulu

1.

Riwayat Psikiatri Sebelumnya

Menurut tetangga pasien, pasien tidak pernah mengalami

keluhan serperti ini sebelumnya. Tidak pernah berperilaku aneh,

dan tidak pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa sebelumnya.

2. Riwayat Penyakit Media Lainnya

Menurut keterangan tetangga pasien, sebelumnya pasien tidak pernah
mengalami kecelakaan atau trauma pada kepala yang menyebabkan pasien
pingsan atau mengalami penurunan kesadaran. Tidak pernah kejang saat masih
kecil maupun saat ini, dan riwayat demam disangkal.
3. Riwayat Penggunaan Zat dan Alkohol
Pasien tidak pernah merokok, minum alkohol maupun
menggunakan NAPZA sebelumnya.
D. Grafik Perjalanan Penyakit

E. Riwayat Hidup
1

Riwayat Prenatal dan perinatal

Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara. Tetangga pasien

menyatakan bahwa selama kehamilan ibu pasien tidak pernah

sakit, ataupun konsumsi obat selain obat yang diberikan
oleh bidan.
Pasien lahir secara persalianan normal, ditolong bidan, cukup bulan
dan langsung menangis. Riwayat komplikasi kelahiran, trauma, dan cacat
bawaan disangkal.
2.

Riwayat Perkembangan Kepribadian

A.

Riwayat masa Kanak Awal (0 3 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang sama seperti anak lainnya, proses

belajar berbicara, berjalan, dan berinteraksi normal.

B.

Riwayat masa Kanak Pertengahan (3 11 tahun)

Menurut bibi pasien, pasien adalah anak yang pendiam, penurut dan
baik. Pasien tidak pernah berbuat masalah di sekolah maupun dengan
teman-temannya.
c.

Riwayat Masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja)

Selama di SMP, pasien mempunyai beberapa teman. Pasien tidak

pernah keluar malam hari.

3.

Riwayat Pendidikan
Pasien menjalani pendidikan hingga bangku pendidikan SMP kelas

III. Pasien mengawali kegiatan sekolah saat berusia 7 tahun. Pasien

menyelesaikan pendidikan SD selama 6 tahun tanpa kendala yang berarti.
Pasien tidak melanjutkan sekolahnya dikarenakan masalah biaya.
4.

Perkembangan kognitif dan motorik

Pasien dapat membaca, menulis, serta berhitung.

5.

Problem emosi atau fisik khusus remaja

Pasien termasuk anak yang dapat bergaul dengan baik dalam

keluarga dan teman. Namun, pasien jarang bercerita dengan keluarga

tentang masalahnya, dan lebih memilih menyimpan masalah yang ia
hadapi. Pasien adalah anak yang pendiam, penurut, pintar, dan baik hati.
6.

Riwayat Psikoseksual
Saat ditanya, tetangga pasien tidak begitu tahu.

7.

Latar Belakang Agama

Pasien sekeluarga beragama islam. Pasien adalah anak yang rajin

shalat dan mengaji. Pasien sering terlihat di masjid, dan sangat rajin
beribadah ke masjid.
F. Riwayat Keluarga
Genogram Keluarga Tn. A S

Pasien adalah anak kedua dari empat bersaudara. Ayah pasien telah
meninggal 10 tahun yang lalu. Ibu pasien bekerja sebagai pengamen. Pasien
memiliki kakak perempuan yang telah menikah dan memiliki 2 anak dan
tinggal serumah bersama pasien. Menurut tetangga pasien, hubungan pasien dan
keluarganya memang kurang akur, pasien sering terlihat menghabiskan waktunya
di masjid,
Di keluarga, tidak ada yang mengalami hal yang serupa dengan pasien.
G. Presepsi Pasien Tentang Dirinya dan Kehidupannya
Pasien menyangkal penuh saat ini ia sakit.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah :120/70 mmHg
Nadi
:85 x/menit
Pernafasan
: 18 x/menit
Suhu
: 36,5 oC

Kepala

: Normocephali, rambut hitam, distrubusi merata, tidak

mudah rontok atau dicabut.

Mata

: Pupil bulat, isokor, simetris, reflex cahaya +/+,

konjungtiva

anemis -/-, sclera ikterik -/-

Hidung

: Bentuk normal, deviasi septum -/-, secret -/-

Telinga

: Normotia, membrane timpani intak, nyeri tekan tragus -/-

Mulut

: Kelembaban mukosa DBN, sianosis (-), trismus (-)

Lidah

: Dalam batas normal

Gigi Geligi

: Dalam batas normal

Uvula

: Letak ditengah, hiperemis (-)

Tonsil

: T1-T1, tenang, hiperemis (-)

Tenggorokan

: Faring hiperemis (-)

Leher

: Tidak teraba pembesaran kelenjar KGB dan tiroid.

Paru

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Bentuk dada normal, simetris, retraksi (-)

: Gerakan dada simetris, pelebaran ICS (-)
: Sonor pada seluruh lapang paru
: BND vesicular, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:Ictus cordis terlihat

:Ictus cordis teraba
: Batas jantung DBN
: BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Bentuk datar
: Supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba
: Timpani seluruh lapang abdomen
: BU (+), normal

Ekstremitas

: Akral hangat, deformitas (-), edema (-), CRT< 2 detik

Genitalis

: Tidak diperiksa (Tidak ada indikasi)

Kulit

:Sawomatang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,

kelembaban normal, efloresensi (-)

B. Status Neurologis
Saraf karnial
Tanda rangsang meningeal
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Motorik
Sensorik
Fungsi Luhur
Gangguan Khusus
Gejala EPS

: Dalam batas normal

: Tidak ada
: Dalam batas normal
: Tidak ada
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Baik
: Tidak ada
: Akatsia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-),

tonus otot DBN, resting tremor (-), dystonia (-)

IV.

STATUS MENTALIS
A. Deskirpsi Umum
1. Penampilan
: Pasien laki-laki remaja usia 18 tahun, tampak lebih tua
dari usianya, terlihat adanya perawatan diri. Pasien berambut hitam botak,
mengenakan kemeja batik lengan pendek, celana pendek warna merah,
menggunakan kopiah bermotif. Tampak terawatt.
2. Kesadaran
:Compos mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor: Normoaktif

4. Pembicaraan

: Pasien berbicara spontan, Isi bicara cukup, volume

kurang, intonasi suara cukup baik, artikulasi baik. Pasien tidak menjawab
semua pertanyaan yang diajukan dengan jelas, kadang hanya terdiam dan
sangat sensitif. Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.
B.

Alam Perasaan
Mood
: Irritable
Afek
: Luas
Keserasian
: Serasi

C. Gangguan Persepsi
Halusinasi
: (+) Auditorik dan Visual
Ilusi
: Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi
: Tidak ada
D. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas

: Cukup ide

b. Kontinuitas

: Asosiasi longgar

c. Hendaya Bahasa :Tidak ada

2. Isi Pikir
a. Preokupasi
b. Waham

: Tidak ada
: (+) waham kebasaran & waham bizzare

c. Obsesi

: Tidak ada

d. Fobia

: Tidak ada

E. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan
: SMP
2. Pengetahuan Umum
: Baik
3. Kecerdasan
: Baik
4. Konsentrasi dan Perhatian
: Konsentrasi baik, perhatian baik
5. Orientasi
Waktu
: Baik (Dapat menyebutkan perbedaan siang dan malam)
Tempat
: Baik (Pasien dapat mengetahui sedang berada di mana)
Orang
: Baik
6. Daya Ingat
Jangka panjang
: Baik (menceritakan kejadian saat SD)
Jangka pendek
: Baik (Pasien dapat mengingat menu sarapan pagi)
Segera
: Baik (Pasien dapat mengulang nama pemeriksa)

7. Pikiran Abstrak
: Belum dilakukan pemeriksaan
8. Visuospasial
: Belum dilakukan pemeriksaan
9. Kemampuan menolong diri : Baik (Pasien makan,

mandi,

dan

berpakaian sendiri)
F. Pengendalian Impuls
Buruk (saat diwawancara pasien gampang marah,namun masih tampak
kooperatif).
G. Daya Nilai
Daya nilai social

: Baik (Pasien mengetahui bahwa buang angin

sembarangan itu tidak baik)

Uji daya nilai : Belum dinilai
Daya nilai realita : Terganggu (Ada halusinasi auditorik, visual dan
waham)

D. Tilikan
Derajat 1 (Pasien menyangkal bahwa ia memiliki gangguan jiwa)
E. Reliabilitas
Tidak dapat dipercaya
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien datang diantar oleh tetangga pasien yang juga
merupakan ketua RT di tempat pasien tinggal ke IGD RSJ dr.
Soeharto Heerdjan karna sejak 2 minggu ini, pasien mulai
berperilaku aneh. Menurut tetangga sekitar, keluhan ini timbul
setelah pasien dipecat dari pekerjaan nya sebagai Office Boy,
kurang lebih 2 minggu yang lalu.
Pasien sering terlihat berbicara dan tersenyum sendiri,
pembicaraannya

terkadang

tidak

nyambung.

Saat

ditanya,

seringkali pasien memberi jawaban aneh, dan berganti-ganti.

Pasien juga menjadi sering berbicara tentang keagamaan.
Menurut pasien, kemarahan nya ini diawali oleh masalah dalam
keluarganya. Menurutnya, keluarganya tidak ada yang beragama
sama seperti pasien, dan adiknya sering melakukan maksiat.

Menurut tetangga, pasien sangat sering terlihat di masjid, dan

terlihat rajin melaksanakan ibadah.
Pasien juga memiliki gagasan-gagasan aneh, seperti,
menurut pasien, pasien telah membangkitkan kakaknya dari
alam kubur dan dirinya memiliki 9 nyawa. Gejala ini sangat
mengganggu keluarga dan warga sekitar rumah pasien. Pasien
sering memukuli ibunya, dan sering membanting-banting dan
merusak barang-barang warga sekitar seperti kendaraan warga
sekitar. Pasien juga mengamuk dan mengatakan ingin membakar
rumah tetangganya.
Pasien juga mengaku mendengar suara-suara di kupingnya
tanpa ada wujudnya, suara-suara itu sering bersifat menyuruh
dan juga mengaku pernah melihat bayangan seperti Dajjal.
Saat di anamnesis, pasien seringkali tidak dapat menahan
emosinya, dan sangat sensitif dan mudah marah. Saat ditanya
mengapa dibawa ke RSJ, pasien mengaku tidak tahu, dan tidak
merasa dirinya sakit. Hanya saja, pasien mengeluh kepalanya
sedikit pusing.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Diagnosis Aksis 1
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat
digolongkan kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:

Gangguan/hendaya dan disabilitas: hendaya dalam fungsi sosial

dan hendaya fungsi sehari-hari.

Distress/penderitaan:

mudah

marah,

mengamuk

hingga

mengganggu lingkungan.
2. Gangguan merupakan gangguan fungsional karena :

Tidak ada gangguan kesadaran maupun gangguan neurologis.

Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (tidak pernah memiliki

riwayat cedera kepala, demam, kejang, maupun riwayat penyakit fisik
lainnya yang dapat mempengaruhi sistem saraf pusat).

Tidak memiliki riwayat kebiasaan konsumsi alkohol maupun NAPZA.

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang

dibuktikan dengan adanya:

Halusinasi Auditorik: pasien sering mendengar banyak suara-suara

namun tidak jelas suara tersebut membicarakan apa.

Halusinasi Visual: saat dilakukan wawancara, pasien mengaku

melihat dajjal.

Waham kebesaran: pasien mempunyai kepercayaan bahwa dirinya

dapat membangkitkan kakaknya dari alam kabur, dan juga
memiliki 9 nyawa.

Waham bizzare

Diagnosis Aksis II
Perlu eksplorasi
Diagnosis Aksis III
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang serius ataupun kronik, dan
berdasarkan pemeriksaan fisik dalam keadaan normal. Oleh karena itu,
diagnosis aksis III pasien tidak ada.
Diagnosis Aksis IV
Masalah dengan keluarga
keluarga tidak akur
Masalah dengan lingkungan sosial
Masalah pendidikan
Masalah ekonomi
Masalah akses ke pelayanan kesehatan
Masalah pekerjaan
dipecat dari pekerjaannya)
Diagnosis Aksis V
- GAF Current

: 50-41

: Ada (hubungan pasien dan

: Ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Ada (pasien baru saja

GAF HLPY

: 100-91

VII. Diagnosis Multiaksial

Aksis I

: F23.2 Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia Akut

Aksis II

: Butuh eksplorasi

Aksis III

: Tidak ada

Aksis IV

: masalah dengan primary support group, masalah

dengan lingkungan sosial, dan masalah dengan pekerjaan

Aksis V

: GAF Current

: 50-41

GAF HLPY

: 100-91

VIII. Daftar Masalah Biopsikososial

1. Organobiologis
Tidak ada
2. Psikologis
Mudah marah, halusinasi auditorik dan visual, waham kebesaran dan
waham bizzare.
3. Sosial dan Lingkungan
Merusak barang milik warga sekitar rumah, berniat membakar rumah
tetangganya.
.
IX. Penatalaksanaaan
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:

Untuk mengurangi gaduh gelisah

Untuk observasi lebih lanjut dan stabilisasi pengobatan

2. Psikofarmaka
Risperidone 2x2 mg p.o
3. Psikoterapi
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai
penyakit yang dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana

tatalaksana yang diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan dan

prognosis penyakit.
- Psikoterapi suportif kepada pasien

Ventilasi : Pasien diberikan kesempatan untuk bercerita dengan tenang.

Sugesti : Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya

akan hilang atau dapat dikendalikan.

Reassurance: Memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat sangat

penting untuk perbaikan dirinya, memuat pasien memahami bahwa
waham tidak nyata.

4. Sosioterapi

Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psiokososial berupa

latihan keterampilan sosial di RSJSH (daycare) apabila pasien
sudah dalam kondisi tenang.

Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.

X. Prognosis
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Faktor yang Memperingan:
Keluarga pasien sangat mensuport pengobatan pasien, keluarga
sering berkunjung ke RSJSH
b. Faktor Yang Memperberat:
Adanya riwayat sama di keluarga
Tilikan pasien buruk
Mengalami skizofrenia di usia muda