LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama

By. CS

JenisKelamin

Perempuan

Usia

14 hari

Tanggal/ jam lahir

6-11-2015/ 06.30 WIB

Berat badan lahir

: 2500 gram

Alamat

Jl. Bimasakti 1/23 RT.4/6 Bedali Lawang

Agama

Kristen

Suku

Jawa

Tanggal MRS

18 November 2015

Nomer Register

11263xxx

Mulai dijadikan kasus :

20 November 2015

II. Identitas Orang Tua Pasien

Ayah
Nama

Tn. B

Umur

30 tahun

Pendidikan terakhir

S1

Pekerjaan

Guru SMP

Agama

Kristen

Alamat

Jl. Bimasakti 1/23 RT.4/6 Bedali Lawang

Penghasilan

Rp 1.500.000,00

Nama

Ny.SF

Umur

30 tahun

Pendidikan terakhir

S1

Pekerjaan

Guru SMP

Agama

Kristen

Alamat

Jl. Bimasakti 1/23 RT.4/6 Bedali Lawang

Penghasilan

Rp 1.500.000,00

Ibu

III. Anamnesis
Heteroanamnesis diberikan oleh nenek dan ayah pasien pada tanggal 20
November 2015
1. Keluhan utama:
Rujukan dari RS. Marsudi Waluyo
2. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien rujukan dari RS. Mardi Waluyo oleh karena hiperbilirubinemia.
Pasien mulai terlihat kuning sejak hari ke-2 setelah lahir. Kuning awalnya
hanya di wajah kemudian kuning di seluruh tubuh dan menetap. Semenjak
lahir hari ke-1 pasien sulit minum. Setelah dirawat di RS. Marsudi Waluyo
pasien mulai banyak minum. Muntah (-), BAB warna hitam pada hari ke-1
dan ke-2, kemudian pada hari selanjutnya menjadi kecokelatan, BAB sampai
6 x sehari. Kencing berwarna kuning semenjak hari ke-1.
Tali pusat puput satu minggu setelah lahir dan mengeluarkan darah.
Terdapat riwayat demam sejak 2 hari setelah tali pusat puput, berdasarkan
anamnesis, didapatkan kulit kemerahan di sekitar tali pusat, teraba hangat
dan bau. Pasien telah diberikan obat penurun panas dan tidak demam lagi
serta diberikan penanganan pada tali pusatnya sewaktu di RS. Marsudi
Waluyo.
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien MRS di RS Marsudi Waluyo waktu usia 8 hari dengan keluhan
demam dan kuning pada tubuhnya. Dirawat selama 4 hari (Mulai tanggal 1411-2015 sampai 18-11-2015). Pasien kemudian dirujuk di RSSA pada
tanggal 18-11-2015.
4. Riwayat Pengobatan:
Penanganan di RS Marsudi Waluyo yaitu:
- Fototerapi 3 x 24 jam
- Sanmol drop 4 x 0,4 cc

- Cefadroxil 3 x 0,4cc
- Salep Gentamicyn yang digunakan untuk tali pusat
- Minum ASI 8 x 40cc
5. Riwayat penyakit keluarga:
Adik kandung dari ibu pasien mengalami kuning pada bagian kulit dan sklera
dan didiagnosis mengalami penyakit hepatitis. Di keluarga tidak ada yang
sering pucat dan tidak ada yang pernah ditransfusi.

6. Riwayat kehamilan:
Kontrol rutin di SpOG, mual (+), muntah sampai usia kandungan 4 bulan,
perdarahan (-), flek (-), demam (-), pijat oyok (-), hipertensi (-), kencing manis
(-), pada saat usia kehamilan 1 bulan didapatkan cyst adnexa dextra ukuran
5,44 x 6,32 cm dan melilit ovarium sebelah kanan, lalu diambil pada usia
kehamilan 6 bulan.
7. Riwayat Kelahiran:
SCTP atas indikasi cyst dan panggul sempit absolut, lahir langsung
menangis, biru (-), sesak (-), ketuban jernih, Berat Bayi Lahir 2500 gram,
Panjang Badan 48 cm, Usia kehamilan 37-38 minggu.
8. Riwayat Imunisasi:
Hepatitis B dan oral polio
9. Riwayat tumbuh kembang:
Pertumbuhan
BBL

: 2500 gram

PB lahir

: 48 cm

10. Riwayat sosial ekonomi:

Pasien merupakan anak pertama. Ayah pasien berusia 30 tahun, dengan
pendidikan terakhir S1, bekerja sebagai guru SMP, dengan penghasilan Rp.
Rp. 1.500.000,-. Sedangkan ibu pasien berusia 30 tahun, pendidikan terakhir
S1, dan bekerja sebagai guru juga dengan penghasilan Rp. 1.500.000.
III.

Pemeriksaan Fisis
Keadaan

Kesadaran

: kesadaran compos mentis

Umum

Respirasi

: nafas spontan, retraksi (-), sesak (-)

Kardiovaskular : pucat (-), sianosis (-)

Warna kulit

: ikterik (+), sianosis (-)

Kesan gizi

: baik

Postur tangan

: fleksi pada kedua tangan kanan dan kiri

dengan sudut <90

Postur kaki

: kedua kaki kanan dan kiri fleksi pada

panggul

Tanda

Tanda Vital

dan

fleksi

lutut,

kaki

membuka kearah lateral

: 130 x/menit

Nadi
RR

: 48x/menit

Temperatur Axilla :

37,7C

Kulit
Antropometr

Saturasi Oksigen : 96%

Warna kuning, ikterik (+), sianosis (-)
Berat badan
: 2500 gram

Panjang badan

48 cm

Lingkar kepala

33 cm

Kepala

pada

Lingkar dada
Bentuk
:

: 30 cm
mesocephal

Ukuran

normocephal

Rambut

warna hitam

Wajah

simetris, deformitas (-), edema (-),

rash (-), ikterik (+)

Mata

konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (+),

edema periorbita (-)

Telinga

bentuk dan ukuran dalam batas normal,

serumen obturan (-/-)

Hidung

bentuk simetris, sekret (-/-), pernapasan

cuping hidung (-)

Leher

Mulut

dalam batas normal, bibir sianosis (-)

Tonsil

dalam batas normal

Faring
Inspeksi

: dalam batas normal

: bentuk simetris, edema (-), massa (-)

Palpasi

: pembesaran kelenjar getah bening (-),

massa

Thorax

Inspeksi

(-),

trakea

terletak

di

tengah,

kelenjar tiroid dalam batas normal

kesan bentuk normal, retraksi

(-),

deformitas (-), iktus kordis tidak tampak

Jantung
Inspeksi

bentuk

dada

kesan

normal,

simetris,

retraksi (-), deformitas (-)

Palpasi

iktus teraba di MCL Sinistra ICS V

Auskultasi

heart rate 130x/menit, S1S2 tunggal normal,

regular, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru
Inspeksi

bentuk dada kesan normal, retraksi (-),

deformitas (-)
RR : 48x/menit, reguler

Auskultasi

Abdomen

vesikuler
vesikuler

vesikuler
vesikuler

Rhonki -

Wheezing - - -

vesikuler
Inspeksi

vesikuler
- - : distensi abdomen (-), kulit abdomen dalam
batas normal, dilatasi vena (-),tali pusat
kering

Auskultasi

bising usus normal (+)

Genitalia

Palpasi
: hepar tidak teraba, lien tidak teraba, soefl,
Dalam batas normal, labia mayora sudah menutup labia

Anus
Ekstremitas

minora dan klitoris dengan sempurna

Anus (+), dalam batas normal
Bentuk
: ekstremitas atas dan bawah dalam batas
normal,

ekstremitas

atas

dan

bawah

lengkap
Gerakan

gerak ekstremitas bebas dan aktif

Postur tangan :

fleksi dengan sudut <90 pada kedua siku

tangan

Postur kaki

kedua kaki fleksi pada sendi panggul dan

sendi lutut, membuka ke arah lateral.

Pemeriksaan

Apgar Score

Ekstremitas
Akral
Anemis
Ikterik
Edema
Sianosis
CRT
Skor menit ke-1
Skor menit ke-5

Refleks

Tonus/
Aktivitas
IV.

Atas
Kanan
Kiri
Hangat
Hangat
<2 detik
<2 detik
:7

Bawah
Kanan
Kiri
Hangat
Hangat
<2 detik <2 detik

:9

Refleks moro
Refleks menggenggam
Refleks menghisap
Refleks rooting
Refleks babinski
Refleks tonic neck
Aktivitas
Menangis
Tonus otot

: (+)
: (+/+), kuat
: (+), kuat
: (+), kuat
: (+/+)
: (+)
: gerak tangan dan kaki aktif
: keras
: baik

Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 18-11-2015
Jenis Pemeriksaan
HEMATOLOGI

Hasil

Nilai Rujukan

Kesan

Hemoglobin (HGB)

9,1 g/dL

11,4-15,1 g/dL

Menurun

Eritrosit (RBC)

2,62 x 106/L

4-5 106/L

Menurun

Leukosit (WBC)

8,15 x 103/L

4,7-11,3 103/L

Normal

Hematokrit

26,30 %

38-42 %

Menurun

Trombosit (PLT)

567 x 103/L

142-424 103/L

Meningkat

MCV

100,40 fL

80-93 fL

Meningkat

MCH

34,70 pg

27-31 pg

Meningkat

MCHC

34,60 g/dL

32-36 g/dL

Normal

RDW

16,20%

11,5-14,5 %

Meningkat

PDW

10,2 fL

MPV

10,1fL

7,2-11,1 fL

Normal

Jenis Pemeriksaan
P-LCR

Hasil
24,1 %

PCT

0,57 %

Nilai Rujukan
15-25 %

Kesan
Normal

HitungJenis
- Eosinofil

2%

0-4%

Normal

- Basofil

0,2%

0-1%

Normal

- Neutrofil

29 %

51-67%

Menurun

- Limfosit

60,9 %

25-33%

Meningkat

- Monosit

7,9 %

2-5 %

Meningkat

0,5-2,5 %

Normal

Hapusan Darah
- Eritrosit

Hipokrom
anisopoikilositosis,
target cell (+),
fragmentosit (+),
double population (+)

- Leukosit

Kesan jumlah normal

- Trombosit

Kesan jumlah
meningkat, terdapat
platelet clumping

Golongan Darah

Rhesus

Positif (+)

Retikulosit
- Retikulosit absolut

0,0511 106/L

- Restikulosit

1,95%

Coombs test

Negatif (-)

FAAL HATI
Bilirubin Total

27,38 mg/dL

< 1 mg/dL

Meningkat

Bilirubin Direk

2,56 mg/dL

< 0,25 mg/dL

Meningkat

Bilirubin Indirek

24,82 mg/dL

< 0,75 mg/dL

Meningkat

SGOT

22 U/L

0-32 U/L

Normal

SGPT

9 U/L

0-33 U/L

Normal

Albumin

4,08 g/dL

3,5-5,5 g/dL

Normal

91 mg/dL

< 200 mg/dL

Normal

METABOLISME
KARBOHIDRAT
GDS

Jenis Pemeriksaan
FAAL GINJAL

Hasil

Nilai Rujukan

Kesan

Ureum

15 mg/dL

16,6-48,5 mg/dL

Menurun

Kreatinin

0,34 mg/dL

< 1,2 mg/dL

Normal

- Natrium (Na)

137 mmol/L

136-145 mmol/L

Normal

- Kalium (K)

4,91 mmol/L

3,5-5 mmol/L

Normal

- Klorida (Cl)

110 mmol/L

98-106 mmol/L

Meningkat

- Kalsium (Ca)

10,5 mg/dL

7,6-11 mg/dL

Normal

- Phosphor

6,1 mg/dL

2,7-4,5 mg/dL

Meningkat

0,03 mg/dL

< 0,3 mg/dL

Normal

ELEKTROLIT SERUM

MARKER INFLAMASI
CRP Kuantitatif

2. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 20-11-2015

Jenis Pemeriksaan
HEMATOLOGI

Hasil

Nilai Rujukan

Kesan

Hemoglobin (HGB)

9,5 g/dL

12,7-18,7 g/dL

Menurun

Eritrosit (RBC)

2,71 x 106/L

3,7-6,1 106/L

Menurun

Leukosit (WBC)

9,09 x 10 /L

5-20 10 /L

Normal

Hematokrit

27,6 %

42-62 %

Menurun

Trombosit (PLT)

591 x 103/L

229-553 103/L

Meningkat

MCV

101,8 fL

84-128 fL

Normal

MCH

35,1 pg

26-38 pg

Normal

MCHC

34,4 g/dL

26-34 g/dL

Meningkat

RDW-CV

16,6 %

11,5-14,5 %

Meningkat

MPV

9,3 fL

9-13 fL

Normal

P-LCR

19,6 %

13-43%

Normal

- Eosinofil

4,1%

1-5%

Normal

- Basofil

0,2%

0-1%

Normal

- Neutrofil

24,2 %

50-70%

Menurun

- Limfosit

61,9%

25-33%

Meningkat

- Monosit

9,6%

2-5 %

Meningkat

Golongan Darah

Rhesus

Positif (+)

HitungJenis

- Restikulosit

1%

Jenis Pemeriksaan
FAAL HATI

Hasil

Nilai Rujukan

Kesan

Bilirubin Total

13,12 mg/dL

<1

Meningkat

Bilirubin Direk

1,91 mg/dL

<0,25

Meningkat

Bilirubin Indirek

11,21 mg/dL

< 0,75

Meningkat

3. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 22-11-2015

Jenis Pemeriksaan
FAAL HATI

Hasil

Nilai Rujukan

Kesan

Bilirubin Total

9,08 mg/dL

< 1 mg/dL

Meningkat

Bilirubin Direk

1,4 mg/dL

< 0,25 mg/dL

Meningkat

Bilirubin Indirek

7,68 mg/dL

< 0,75 m5g/dL

Meningkat

Albumin

4,1 g/dL

3,5-5,5 g/dL

Normal

V. Ringkasan
Bayi perempuan usia 16 hari dengan berat badan lahir 2500 gram, lahir
langsung menangis, tonus baik, dan ketuban jernih. Bayi mulai terlihat
kuning di wajah saat usia 2 hari, kuning menyebar di seluruh tubuh dan
menetap. Didapatkan juga tanda-tanda infeksi tali pusat dan demam. Bayi
kemudian dirawat di RS Marsudi Waluyo selama 5 hari. Bayi dirujuk ke
RSSA karena hiperbilirubinemia.
VI. Diagnosis Kerja
1. NCB/SMK
2. Hiperbilirubinemia indirek oleh karena Anemia Hemolitik
DD: - G6PD
- defek membran eritrosit
3. Omfalitis (membaik)
V.

RencanaTerapi:
1. Oksigen ruangan
2. IVFD CN 10% (plug)
9

3. Termoregulasi (Tax 36,5C 37,5C)

4. Rawat tali pusat dengan salep Gentamycin
5. Diet ASI 8 x 45 cc - 50 cc
6. Fototerapi 1 x 24 jam

VI.

Rencana Monitoring:
1. Keadaan umum
2. Tanda-tanda vital: denyut jantung, frekuensi nafas, suhu
3. Kadar bilirubin total, bilirubin direk dan bilirubin indirek
4. Saturasi Oksigen
5. Intake

VII.

Rencana Edukasi
Edukasi selama perawatan di rumah sakit :
1. Menjelaskan kondisi pasien selama perawatan di ruang perinatologi.
2. Menjelaskan tindakan dan perawatan yang akan diberikan kepada
pasien selama dirawat di ruang perinatologi, seperti penggantian popok
dan pemberian ASI.
3. Menjelaskan manajemen laktasi kepada orangtua pasien.
4. Menjelaskan program pemberian ASI Eksklusif.
5. Meminta kerjasama yang baik antara tenaga medis dan orangtua pasien
mengenai tindakan medis dan selama proses perawatan di rumah sakit
termasuk fototerapi dan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan
laboratorium.
6. Memberitahukan prognosis kondisi pasien selama perawatan dan
kemunginan jika terjadi infeksi, serta penanganan yang diberikan.
Edukasi ketika pasien pulang :

10

1. Mengingatkan kembali mengenai manajemen laktasi dan program

pemberian ASI eksklusif.
2. Memberitahukan cara perawatan pasien di rumah (kebersihan, menjaga
tetap hangat, dan jadwal pemberian makanan pendamping ASI di usia
yang tepat).
3. Selalu mencuci tangan sebelum memegang pasien dan ketika menyusui.
4. Mengingatkan untuk mengikuti imunisasi sesuai jadwal di buku KIA di
sarana kesehatan seperti puskesmas.
5. Memberikan stimulasi untuk bayi baru lahir dan memantau tumbuh
kembang pasien.
6. Kontrol rutin untuk memantau kesehatan dan kesesuaiana tumbuh
kembang pasien di posyandu, puskesmas, atau rumah sakit.
7. Memberitahukan untuk segera membawa pasien ke tenaga medis jika
ada tanda seperti tidak mau atau tidak dapat menyusu, bayi tampak biru
pada tangan, kaki, atau bibir, badan bayi kuning, kaki dan tangan terasa
dingin, demam, rewel terus, kejang, muntah terus menerus, diare, atau
ada gangguan pada pertumbuhan dan perkembangan.

11