23

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Karsinoma Tiroid

Karsinoma tiroid jarang terjadi, dilaporkan hanya 1,5% dari keganasan seluruh
tubuh. Biasanya menunjukkan keganasan sistem endokrin. Kebanyakan karsinoma
tiroid merupakan lesi well differentiated. Subtipe mayor karsinoma tiroid yang sering
ditemukan yaitu :

Karsinoma papiler (75%-85% kasus)

Karsinoma folikular (10%-29% kasus)

Karsinoma meduler (5% kasus)

Karsinoma anaplastik (<5% kasus)2,3

Selain daripada karsinoma, keganasan lain yang dapat dijumpai pada tiroid antara

lain limfoma malignan dan metastasis tumor yang tersering berasal dari ginjal, paru,
payudara dan melanoma malignan.10

Universitas Sumatera Utara

24

2.2. Kelenjar Tiroid Normal

2.2.1. Perkembangan Kelenjar Tiroid
Tiroid merupakan kelenjar endokrin manusia terbesar dengan berat sekitar 20
gram. Berkembang sebagai pertumbuhan ke bawah endodermal median pada dasar
lidah. Struktur sementara duktus tiroglosus, penghubung perkembangan kelenjar
dengan titik asalnya yaitu foramen cecum, pada belakang lidah.
Duktus tiroglosus menghilang secara sempurna, meninggalkan tiroid untuk
berkembang sebagai kelenjar. Kelenjar tiroid respons terhadap thyroid-stimulating
hormone (TSH) sekitar minggu ke 22 pada fetus. Ketiadaan kongenital kelenjar tiroid
mengakibatkan kerusakan neurologik irreversible pada infant (cretinism).
Kelenjar tiroid berbentuk kupu-kupu, mengandung dua lobus simetris pada setiap
sisi midline, biasanya kecil, dihubungkan oleh band sempit jaringan tiroid yang
disebut isthmus. Lobus tiroid berdekatan dengan pembuluh darah besar leher lateral
dan recurrent laryngeal nerve yang melewati kelenjar. Kelenjar tiroid berlokasi di
bawah laring dan lobus terletak pada sisi trakea. Kelenjar ini memiliki kapsul jaringan
connective tebal, dengan dua pasang kelenjar paratiroid melekat pada bagian
belakang posterior kapsul ini.16,17

Universitas Sumatera Utara

25

2.2.2. Histologi
Tiap lobus kelenjar tiroid mengandung banyak folikel. Folikel tiroid atau asinus
adalah unit struktural dan fungsional kelenjar. Mengandung single layer sel-sel
epitelial kuboid yakni epitelium folikular, mengelilingi lumen sentral yang berisi
substansi koloid yang kaya akan thyroglobulin, yang menghasilkan reaksi positif
Periodic Acid-Schiff (PAS).
Epitelium folikular juga mengandung sekitar 10% sel-sel parafolikular yang
tersebar, yang disebut sel C. Sel C berasal dari neural crest, mengandung granulgranul sitoplasmik kecil yang menunjukkan penyimpanan hormon calcitonin.
Ketika kelenjar tiroid hipoaktif, seperti pada dietary iodine deficiency, folikel
membesar seiring dengan pertambahan koloid. Epitelium folikular berbentuk
kolumnar sewaktu kelenjar ini aktif dan droplet koloid terlihat di dalam sel sebagai
pseudopodia apikal besar dan mikrovilli.
Epitelium tiroid dikelilingi oleh lamina basal dan serabut-serabut retikular.
Jaringan vasomotor, serabut syaraf simpatetik dan pembuluh darah, termasuk kapiler
fenestrasi, dapat terlihat pada jaringan connective diantara folikel-folikel tiroid.16
2.2.3. Embriogenesis
Bagian yang mengandung sel folikular dari kelenjar tiroid berkembang dari
pertengahan epitelium yang tebal pada dasar faring. Jaringan ini mulai bermigrasi
sepanjang duktus sentral (thyroglossal duct) ke posisi akhir dasar leher, dimana akan
membentuk lobus kanan dan kiri, kemudian bergabung dengan adanya mesodermal

Universitas Sumatera Utara

26

C-cell, dimana bermigrasi secara medial dari dua neural-crest yang berasal dari
ultimobrachial bodies pada kantong faringeal ke empat.
Adakalanya kelenjar tiroid mencapai posisi akhir, duktus tiroglosus biasanya
regresi, meskipun bagian kaudal membentuk lobus kecil, sentral, berbentuk piramid.
Struktur utama kelenjar menyerupai kelenjar eksokrin dimana merefleksikan struktur
jaringan yang longgar dari kelenjar matur dengan lobus utama kiri dan kanan, yang
masing-masing mengandung beberapa lobulus yang dibentuk oleh folikel-folikel
yang memproduksi dan menyimpan hormon tiroid.17

2.3. Epidemiologi
Karsinoma tiroid diperkirakan sebesar 1,5% dari keganasan seluruh tubuh di
negara-negara berkembang. Karsinoma tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh
keganasan tersering di Indonesia. Angka insidensi bervariasi di seluruh dunia, yaitu
dari 0,5-10 jiwa per 100.000 populasi. American Cancer Society memperkirakan
sekitar 17.000 kasus baru muncul setiap tahunnya di Amerika Serikat dan sekitar
1700 diantaranya mengakibatkan kematian. Di Amerika Serikat, karsinoma ini relatif
jarang ditemukan, mencakup 1% dari seluruh jenis kanker dan 0,4% kematian akibat
kanker. Lebih banyak ditemukan pada wanita dengan distribusi berkisar 2:1 sampai
3:1. Secara primer dijumpai pada dewasa muda dan usia pertengahan serta jarang
ditemukan pada anak-anak.2,18
Karsinoma tiroid merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang terbanyak,
yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin.18 Diantara tumor-tumor epitelial, karsinoma

Universitas Sumatera Utara

27

yang berasal dari sel-sel folikular jauh lebih banyak ditemukan daripada yang berasal
dari sel C. Kebanyakan yang berasal dari sel folikular merupakan keganasan yang
berkembang secara perlahan dengan 10 year survival lebih dari 90%. Limfoma tiroid
dan keganasan-keganasan non epitelial lain jarang ditemukan.2,18

2.4. Etiologi
Etiologi yang pasti dari karsinoma ini belum diketahui. Dari beberapa penelitian,
dijumpai beberapa faktor yang berperan dalam patogenesis karsinoma tiroid yaitu
genetik dan lingkungan.3
Karsinoma papiler dipengaruhi oleh faktor lingkungan (iodine), genetik dan
hormonal serta interaksi diantara ketiga faktor tersebut. Sedangkan pada karsinoma
folikular radiasi merupakan faktor penyebab terjadinya karsinoma ini.2
Faktor yang berperan pada karsinoma meduler adalah genetik dan sampai saat ini
belum diketahui karsinogen yang menjadi penyebab berkembangnya karsinoma
meduler dan anaplastik. Diperkirakan karsinoma anaplastik tiroid berasal dari
perubahan karsinoma tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan folikular) dengan
kemungkinan jenis folikular dua kali lebih besar.4,6,19,20,21,22

Universitas Sumatera Utara

28

2.5. Gambaran Klinis

Kebanyakan penderita datang disebabkan oleh karena pembesaran tiroid atau
dijumpainya nodul atau beberapa nodul. Untuk alasan yang tidak diketahui,
kebanyakan penderita adalah perempuan. Usia tidaklah begitu penting oleh karena
lesi-lesi malignan dapat ditemukan pada usia yang sangat muda hingga yang sangat
tua. Meskipun demikian, hal yang penting diketahui adalah telah berapa lama
kelainan tersebut dijumpai dan apakah pertumbuhannya lambat, cepat atau timbul
secara tiba-tiba. Informasi ini merupakan diagnostik yang signifikan karena nodul
atau massa multipel yang tumbuh perlahan sedikit sekali yang menjadi malignan
dibandingkan dengan pembesaran nodul soliter yang berkembang dengan cepat.
Ukuran yang bertambah dengan tiba-tiba dapat diduga sebagai hemorrhage.10
Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, apabila ditemukan nyeri diagnosis
banding yang harus dipertimbangkan adalah tiroiditis akut, kista dengan acute
hemorrhage, tiroiditis subakut atau De Quervain, infark tumor sel Hrtle (jarang) dan
tiroiditis Hashimoto.10,20
Sebagian besar keganasan pada tiroid tidak memberikan gejala yang berat,
kecuali jenis anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu.
Pada pasien dengan nodul tiroid yang besar, kadang disertai dengan adanya gejala
penekanan pada oesofagus dan trakea.20

Universitas Sumatera Utara

29

2.6. Pemeriksaan
2.6.1. Pemeriksaan Fisik
Nodul diidentifikasi berdasarkan konsistensinya keras atau lunak, ukurannya,
terdapat tidaknya nyeri, permukaan nodul rata atau berbenjol-benjol, berjumlah
tunggal atau ganda, memiliki batas yang tegas atau tidak, dan keadaan mobilitas
nodul.
2.6.2. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang membedakan neoplasma jinak dan ganas tiroid
belum ada yang khusus. Kecuali karsinoma meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonin
(tumor marker) dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan
karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksikosis walaupun jarang. Human
Thyroglobulin (HTG) Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker terutama pada
karsinoma berdiferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk
karsinoma tiroid, namun peninggian HTG setelah tiroidektomi total merupakan
indikator tumor residif.10
2.6.3. Pemeriksaan Isotop scan dan Ultrasonographic
Metode Isotop scan (IS), ultrasonograhic (USG) dan sitologi saat ini digunakan
untuk mengevaluasi nodul-nodul pada tiroid. IS memiliki spesifisitas tinggi dalam
mendiagnosis

neoplasma

malignan

apabila

akumulasi

ekstratiroid

99mTc

pertechnetate atau I 3IJ pada nodul metastasis servikal atau demarcated nodul tiroid
cold kabur dipertimbangkan positif. Karsinoma tiroid terlihat sebagai nodul

Universitas Sumatera Utara

30

hipoechogenik pada pemeriksaan USG, meskipun demikian beberapa lesi benign juga
mirip dengan gambaran echographic seperti pada lesi malignan.23
2.6.4. Biopsi Aspirasi Jarum Halus
Biopsi aspirasi jarum halus tiroid telah berusia lebih dari 50 tahun dan
merupakan metode utama yang digunakan untuk diagnosis preoperatif pada anakanak dan dewasa. Biopsi aspirasi jarum halus memegang peranan yang penting
dalam mendeteksi neoplasma tiroid dan membantu dalam

penanganan reseksi

pembedahan selanjutnya serta mengidentifikasi lesi-lesi non neoplastik yang dapat

ditangani secara konservatif.1,24
Biopsi aspirasi jarum halus merupakan test yang sensitif dan spesifik untuk
diagnosis lesi tiroid dan telah banyak publikasi yang mengkonfirmasi keunggulan
dari biopsi aspirasi jarum halus ini. Akan tetapi, walaupun merupakan test yang
akurat dengan biaya yang murah dan sering tanpa komplikasi, biopsi aspirasi jarum
halus juga memiliki keterbatasan-keterbatasan yaitu :
Ketidakmampuan biopsi aspirasi jarum halus untuk memberikan diagnosis
banding nodul pada hypercellular goitre dan neoplasma folikular benign dan
malignan. Keterbatasan ini menyebabkan ahli sitologi sering mendiagnosisnya
sebagai suspect (4-24%) dan mengharuskan penderita untuk melakukan lobectomy
untuk diagnosis yang lebih obyektif.
Keterbatasan yang berkaitan dengan jumlah negatif palsu (1,3-17%) yang akhirnya
akan menyebabkan kegagalan penanganan neoplasma malignan.

Universitas Sumatera Utara

31

Sejumlah kasus dimana tidak mungkin merumuskan satu diagnosis disebabkan

karena material inadekuat (2-31%) sehingga menurunkan akurasi metode ini dan
jumlah penderita yang menjalani lobectomy meningkat untuk mendapatkan hasil
diagnosis yang lebih akurat.25

Sitologi biopsi jarum halus terutama diindikasikan pada nodul tiroid soliter atau
nodul dominan pada multinodul goiter. Empat sampai tujuh persen orang dewasa
memiliki nodul tiroid yang dapat diraba dan angka ini meningkat dengan
ultrasonografi atau pada pemeriksaan otopsi (>60%).7,26

2.6.4.1. Lesi-lesi Utama Pada Tiroid

Lesilesi utama dari kelenjar tiroid yang dapat diidentifikasi dalam sitologi
aspirasi antara lain :
Kista
Goiter

pppp

Colloid Goiter
Tiroiditis
Akut
Subakut (deQuervains)
Limfositik (Hashimotos disease)

pppp
pppp
pppp
ppp

Riedels Struma (Fibrosing thyroiditis)

Universitas Sumatera Utara

32

Tumor
ppppp Tumor folikular
ppppp Adenoma folikular

pppp
ppp
ppp

ppppp Karsinoma folikular

Tumor sel Hrtle

pppppppppp

ppppp Adenoma sel Hrtle

ppppp Karsinoma sel Hrtle
Karsinoma lain
Papiler dan varian-variannya
Meduler
Anaplastik ( tipe small dan large cell)
Limfoma malignan
Rare malignant tumours
Metastasis tumor10

Universitas Sumatera Utara

33

2.6.4.2. Klasifikasi Sitologi Biopsi Jarum Halus

Klasifikasi sitologi biopsi jarum halus dikatakan :
1. Jinak
Sel-sel epitel tersebar dan sebagian membentuk kelompokan atau mikrofolikular.
Inti sel bulat atau oval dengan kromatin yang padat dan homogen. Sitoplasma
sedikit dan agak eosinofilik, tetapi terkadang ditemukan sel-sel onkositik.
Sejumlah koloid dapat ditemukan.
2. Curiga
Sel-sel epitel membentuk kelompokan atau susunan folikular. Inti sel membesar,
bulat atau oval dengan kromatin yang bergranul dan anak inti yang menonjol.
Sitoplasma eosinofilik, bergranul, dikarakteristikkan dengan perubahan sel-sel
onkositik. Koloid sedikit atau tidak dijumpai.
3. Ganas
Bentuk papiler : sel-sel epitel tersusun dalam gambaran papiler. Inti bulat atau
oval dengan adanya pseudoinklusi nuklear, nuclear grooves dan/atau bentuk
palisading.
Bentuk meduler : sel-sel yang hiperselular. Bentuk bervariasi dengan inti
bentuk bulat, oval atau lonjong. Inti terletak eksentrik dengan gambaran
plasmasitoid. Struktur amiloid jarang terlihat.

Universitas Sumatera Utara

34

Bentuk anaplastik : terdiri dari sel-sel yang kecil, adanya multinucleated giant
cell dan sel-sel bentuk lonjong. Inti besar, bizarre, satu atau banyak, dan
kromatin kasar dan anak inti yang menonjol. Kadang dijumpai mitosis atipik.27

2.6.4.3. Klasifikasi Diagnosis Sitologi Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Kategori
Sitologi
Si-Bajah
THY 1

Bahan tidak cukup ((Insufficient material)

THY 2

Jinak (nodul goiter)

( Benign (nodular goitre)

THY 3

Curiga suatu neoplasma

(Suspicious of neoplasm (follicular))

THY 4

Curiga keganasan (papilari/meduler/anaplastik)

(Suspicious of malignancy (papillary/medullary/anaplastic))

THY 5

Positif ganas
(Definite malignancy)27

Tabel 1. Klasifikasi diagnosis sitologi biopsi aspirasi jarum halus

Universitas Sumatera Utara

35

2.7. Tipe Sitologi Lesi Neoplastik Tiroid

2.7.1. Karsinoma Folikular
Umumnya aspirat karsinoma folikular adalah selular dan memiliki populasi selsel yang banyak dengan sedikit atau tidak adanya koloid. Sel-sel tersusun di dalam
kelompokan-kelompokan dan strukturnya berupa folikel. Adakalanya, sel-sel ini
mirip dengan sitologi adenoma folikular. Pada well-differentiated follicular
carcinoma, sel atipik minimal, di mana kesannya secara umum diduga benign.10

Gambar 1. Karsinoma Folikular. Agregat sel-sel folikular dengan nukleus besar dan intranuclear
cytoplasmic inclusion kecil. Koloid sedikit. (Diff-Quik stain). (Dikutip dari: Koss Leopold G. Koss
diagnostic cytology and its histopathologic bases. The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses Other
Than Lymph Nodes. 5th ed. Philadelphia. 2006).

Nukleus atipik dapat dijumpai dengan ukuran bervariasi dan hiperkromatin.

Nukleus yang pucat dan intracytoplasmic inclusion kecil jarang ditemukan.
Dikarakteristikkan dengan dijumpainya nukleolus besar dan prominen di dalam selsel folikular.10

Universitas Sumatera Utara

36

Gambar 2. Karsinoma Folikular. Kelompokan sel-sel folikular menunjukkan

keberagaman ukuran nukleus (MGG, 40x). (Dikutip dari: Koleksi pribadi Prof.Dr.H.M.Nadjib
D. Lbs, Sp.PA(K))

Gambar 3. Karsinoma Folikular. Sel-sel tumor menunjukkan nukleolus yang prominen di dalam
nukleus besar. (Dikutip dari: Koss Leopold G. Koss diagnostic cytology and its histopathologic bases.
The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses Other Than Lymph Nodes. 5th ed. Philadelphia. 2006).

Universitas Sumatera Utara

37

Secara garis besar kriteria diagnosis karsinoma folikular adalah sebagai berikut:
Selular, biasanya smear banyak darah
Banyak kelompokan sel-sel epitelial berukuran sama yang tersebar pada smear
Agregat sel syncitial, nukleus banyak dan overlapping
Mikrofolikel dan rosette
Sedikit atau tidak ada koloid

Sel-selnya multilayered ukuran bervariasi, populasi sel uniform, kelompokan

mikroasinar dengan lumen sentral mengandung tetesan koloid mempresentasikan
mikrofolikel. Mikrofolikel adalah karakteristik neoplasma folikular tetapi dapat juga
ditemukan secara fokal pada goiter multinodular. Pola trabekular ditunjukkan dengan
adanya agregat-agregat berbaris dan elongated dari sel-sel epitelial yang melekat
pada stroma vaskular dan menyerupai struktur papiler. Pembuluh darah kecil dengan
sel-sel epitelial yang berdekatan dapat ditemukan pada beberapa tipe neoplasma
folikular.7
2.7.2. Karsinoma Sel Hrtle (Oxyphilic atau Oncocytic Carcinoma)
Sel-sel Hrtle tersebar atau membentuk kelompokan kecil. Ukuran sel seragam
dan membentuk agregat atau kelompokan padat. Sitoplasma bergranul basofilik kecil
lebih jelas terlihat dengan air-dried smear stained dengan hematologic stain. Nukleus
besar, ukuran bervariasi dan mengandung nukleoli yang jelas. Intracytoplasmic

Universitas Sumatera Utara

38

nuclear inclusion mungkin dapat ditemukan dan apabila mengandung tiroglobulin

dan pembuluh kapiler ini menunjukkan suatu varian malignan dari lesi sel Hrtle
daripada tumor benign atau tiroidtis Hashimoto. Membedakan antara neoplasma
benign dan malignan dari sel Hrtle sangat sulit sehingga lebih baik menggunakan
diagnosis suggested. Ditemukannya kelompokan yang banyak dari sel-sel oxyphilic
kecil dengan pinggir yang tidak jelas, nukleoli yang menonjol dan banyaknya naked
nuclei merupakan gambaran yang diduga malignansi pada smear neoplasma sel
Hrtle. Diagnosis banding yang penting dari tumor sel Hrtle ini adalah tiroiditis
Hashimoto dengan perbedaan sedikit atau tidak dijumpai infiltrasi komponen
limfositik.7,10,28

Gambar 4. Oxyphil (Hurtle cell) carcinoma. A. Kelompokan trabekular sel-sel oxyphil (MGG, HP).
B. Sel-sel oxyphil dengan beberapa sel endotelial (Pap, HP). (Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F.
Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005)

Universitas Sumatera Utara

39

2.7.3. Karsinoma Papiler dan Varian

Aspirat dari karsinoma papiler biasanya kaya akan sel, dapat berupa sebaran,
tersusun dalam beberapa struktur seperti anastomosing papillary fragment, struktur
folikular atau dalam monolayered sheet, umumnya tidak dijumpai koloid. Diagnosis
dari karsinoma ini berdasarkan dengan dijumpainya kelompokan papiler kompleks
yang dapat dilihat di bawah mikroskop dengan pembesaran kecil. Calsified
psammoma bodies dapat ditemukan. Harus diingat bahwa struktur kalsifikasi yang
menyerupai psammoma bodies juga terkadang ditemukan pada tiroid normal, tiroiditis
kronis dan terkadang pada beberapa tipe tumor.
Sel-sel tumor mirip dengan sel-sel folikular normal tetapi ukurannya lebih besar.
Sitoplasma basofilik dan opaque, biasanya ditemukan vakuola.
Abnormalitas nukleus merupakan tanda yang penting dari karsinoma papiler.
Nukleus sel-sel kanker lebih besar daripada sel-sel folikular. Gambaran nukleus
berupa opaque ground glass dengan kromatin nukleus terdorong ke pinggir dan
nukleoli kecil berada di tengah. Karakteristik dan juga memiliki nilai diagnostik
adalah ditemukannya intracytoplasmic nuclear inclusion berbatas tegas yang dapat
dilihat dengan pewarnaan Diff-Quik atau Papanicolaou merupakan patognomonik
untuk karsinoma papiler meskipun tidak ditemukan struktur papiler. Gambaran
nukleus lain yaitu adanya lipatan dan celah berisi granul-granul halus.
Multinucleated giant cell dari tipe foreign body sangat sering ditemukan di dalam
smear karsinoma papiler. Giant cell berdampingan dengan fragmen monolayer atau
papiler sel-sel tumor.7,10

Universitas Sumatera Utara

40

A
Gambar 5. Karsinoma papiler tiroid. A. Multilayered, susunan papiler kompleks sel-sel folikular
merupakan diagnostik dari karsinoma papiler (MGG, 20x). B. Sheet sel-sel folikular menunjukkan
pembesaran nukleus dan intranuclear cytoplasmic inclusion (Diff-Quik stain). (Dikutip dari:
A. Koleksi pribadi Prof.Dr.HM.Nadjib D. Lbs,Sp.PA(K), B. Koss Leopold G. Koss diagnostic
cytology and its histopathologic bases. The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses Other Than
Lymph Nodes. 5th ed. Philadelphia. 2006).

Varian dari karsinoma papiler terdiri dari :

Cystic papillary carcinoma
Follicular variant of papillary carcinoma
Tall-cell variant of papillary carcinoma
Columnar cell variant of papillary carcinoma
Warthins like variant of papillary carcinoma
Diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma in childhood
Oxyphilic variant of papillary carcinoma7,10

Bentuk lain yang sangat jarang dari karsinoma papiler antara lain micropapillary,
macrofollicular, carcinoma with nodular fasciitis-like stroma dan clear cell.7,10

Universitas Sumatera Utara

41

2.7.3.1. Cystic papillary carcinoma

Aspirat sering berupa cairan jernih, biasanya non spesifik, coklat, hitam atau
hemoragik. Misdiagnosis dapat dengan mudah terjadi jika sel-sel epitelial jarang
dijumpai. Sel-sel banyak mengapung di dalam cairan, yang lebih baik didapatkan
dengan cara tapping jarum halus dimana sel-selnya akan banyak terperangkap.
Temuan mikroskopik pada karsinoma papiler kistik mirip dengan bentuk solid
karsinoma papiler klasik, tetapi sel-sel yang berdiferensiasi dengan nukleus kecil
sedikit prominen. Sel-sel malignan tiroid yang besar mengandung sitoplasma yang
bervakuola, menyerupai signet ring cell disertai dengan beberapa sel dengan
gambaran skuamoid. Terkadang, keberadaan psammoma body di dalam cairan dapat
diduga sebagai karsinoma papiler tiroid.7,10

Gambar 6. Cystic papillary carcinoma. Cystic change pada metastasis karsinoma papiler dari lymph
node servikal, terdiri dari sel-sel foamy dengan beberapa pigmen mirip dengan makrofag; satu
kelompokan degenerasi sel-sel epitelial atipik (MGG, HP). (Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F.
Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005)

Universitas Sumatera Utara

42

2.7.3.2. Follicular variant of papillary carcinoma

Aspirat dari karsinoma papiler konvensional secara tipikal mengandung sel-sel
yang banyak berupa kelompokan pada fragmen jaringan papiler, dengan pembesaran
sel-sel epitelial sedang didalam monolayered sheet dan kelompokan tiga dimensi.
Fragmen papiler biasanya menunjukkan pola bercabang dengan tepi luar reguler,
nuclear palisading, fibrovascular core, agregat avascular dome-shaped cell dan flat
sheet cell dua dimensi dengan proyeksi seperti jari. Sel-sel tumor berbentuk kubus
tetapi dapat juga kolumnar, poligonal, sel spindel maupun skuamus. Nukleus oval,
membesar dan irreguler. Nukleus mengandung kromatin yang terlihat kotor dan
powdery dan nukleoli kecil dimana biasanya berada di tepi berdampingan dengan
membran nukleus. Celah pada nukleus dan pseudoinclusion dijumpai. Gambaran lain
yang menolong untuk mendiagnosa karsinoma papiler ini termasuk keberadaan
koloid

ropy (chewing gum), multinucleated giant cell, psammoma bodies dan

peningkatan densitas sitoplasmik granular atau waxy (squamoid). 2,7,8,10,29,30,31,32

Varian folikular dari karsinoma papiler tiroid sulit dibedakan dengan neoplasma
folikular pada sediaan hapus aspirasi jarum halus. Varian folikular menunjukkan
gambaran-gambaran nukleus tipikal dimana dijumpai pale powdery chromatin , celah
nukleus, inklusi sitoplasmik nukleus dan

koloid yang berwarna merah muda.

Keseluruhan dari gambaran-gambaran sitologi hampir menyerupai suatu neoplasma

folikular.7,29,30

Universitas Sumatera Utara

43

Gambar 7. Follicular variant of papillary carcinoma. Pola arsitektur mikrofolikular dari syncytial
cluster dan folikel yang mengandung koloid, nukleus membesar, pucat, beberapa dengan intranuclear
vacuoles (MGG, HP). (Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F. Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle
Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005)

2.7.3.3. Tall-cell variant papillary carcinoma

Merupakan tumor yang jarang ditemukan, secara dominan sering terjadi pada
wanita tua dan memiliki behavior klinis yang agresif. Dijumpai pembesaran massa
pada tiroid disertai dengan metastasis lymph node regional. Secara sitologi, sel-sel
malignan tersebar, besar, terkadang membentuk konfigurasi kolumnar dengan
nukleus eksentrik dan sitoplasma eosinofilik. Pengenalan tall-cell variant papillary
carcinoma tiroid ini terkadang sangat sulit.10

Universitas Sumatera Utara

44

Gambar 8. Tall-cell papillary carcinoma. Kelompokan sel-sel epitelial tall columnar berdekatan dengan
material membran basal; sitoplasma banyak, nukleus lebih atipikal daripada karsinoma papiler
klasik(MGG, HP). (Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F. Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle
Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005)

2.7.3.4. Columnar cell variant of papillary carcinoma

Columnar cell carcinoma jarang ditemukan, secara klinis merupakan varian yang
agresif. Secara histologi mirip dengan adenokarsinoma kolon berupa sel-sel kolumnar
tersusun berlapis-lapis. Dikarenakan oleh behaviornya yang agresif, metastasis sering
terjadi. Kemampuan untuk bermetastasis ke dinding dada juga pernah dilaporkan.7

Universitas Sumatera Utara

45

Gambar 9. Columnar cell variant of papillary carcinoma. Agregat dan fragmen papiler dengan nukleus
besar yang bertumpang tindih, sel kolumnar tapi tidak tinggi, nukleus ireguler, beberapa nukleolus
prominen (Pap, HP). (Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F. Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle
Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005)

2.7.3.5. Warthins-like variant of papillary carcinoma

Secara morfologi harus dibedakan dari salivary gland counterpart. Dijumpai
secara primer pada wanita dengan tiroiditis Hashimoto dan behaviornya sama seperti
karsinoma papiler jenis lain. Aspirat mengandung gabungan gambaran sitologi
tiroiditis kronis dan karsinoma papiler oxyphilic.
Pengenalan sitologi dari tumor ini sangatlah sulit. Pada satu sisi, smear
menyerupai tiroiditis Hashimoto tetapi juga dapat menyerupai tumor sel H rtle oleh
karena ditandai dengan sel-sel tumor bersitoplasma eosinofilik dengan nuclear
cytoplasmic inclusion, membentuk kelompokan papiler. Tidak ada keseragaman
bentuk sel-sel tumor, sebagian menyerupai tall-cell variant dan sebagian lagi
membentuk struktur papiler klasik.10,33

Universitas Sumatera Utara

46

2.7.3.6. Diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma in childhood

Tumor ini sering ditemukan pada anak-anak dan kemungkinan kecil tetapi sering
melibatkan keseluruhan lobus. Beberapa dari tumor ini occult dan memerlukan
tuntunan ultrasound untuk melakukan aspirasi. Dengan jarum halus terasa berupa
massa fibrous keras tetapi pada aspirat mengandung banyak sel limfosit, sel plasma
dan kelompokan sel-sel berbentuk papiler. Kunci utama untuk diagnosis dengan
banyaknya ditemukan sel-sel metaplasia skuamous dan psammoma bodies.7,10

Gambar 10. Diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma. Banyaknya fragmen jaringan terutama
sel-sel metaplasia, fibroblast dan beberapa psammoma bodies. (Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F.
Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005)

Universitas Sumatera Utara

47

2.7.3.7. Oxyphilic variant of papillary carcinoma

Varian yang jarang ditemukan pada karsinoma tiroid dengan kemampuan
malignansi rendah, terkadang diklasifikasikan sebagai tumor sel Hrtle dan terkadang
sebagai varian Warthins-like papillary carcinoma. Temuan sitologi mirip dengan
Warthins-like papillary carcinoma, kecuali tidak ditemukannya limfosit. Sel-sel
oxyphilic uniform dengan sitoplasma eosinofilik yang banyak dan bergranul halus.
Gambaran nukleus dari semua subtipe karsinoma papiler secara umum sama dengan
karsinoma papiler klasik.7,10

2.7.4. Karsinoma Meduler

Smear biasanya selular dan sel-sel malignan tersebar. Mengandung sel-sel
epitelial besar dengan sitoplasma ireguler yang banyak, tetapi sering kali berbentuk
triangular dan besar, hiperkromatik, nukleus eksentrik disertai dengan nukleoli yang
prominen.
Pada beberapa kasus, sel-sel mirip dengan sel plasma (sel plasmasitoid) tetapi
ukurannya lebih besar. Smear juga mengandung sebaran giant cell dengan nukleus
besar dan hiperkromatik. Sitoplasma dari sel malignan bergranul pudar di dalam
material yang difiksasi, sedangkan di dalam air-dried May Grnwald Giemsa
berwarna merah terang. Granul merefleksikan aktifitas endokrin, sering berupa
sekresi calcitonin yang dapat dilihat dengan mikroskop elektron atau imunositokimia.
Varian dari tumor mengandung sel-sel spindel, elongated atau sel-sel malignan
kecil

mirip

dengan

sel-sel

carcinoid.

Pola

sel-sel

yang

kecil

sering

Universitas Sumatera Utara

48

disalahdiagnosiskan

dengan

limfoma

malignan,

sedangkan

sel-sel

spindel

disalahdiagnosiskan dengan sarkoma atau metastasis karsinoma renal.

Substansi amorf (amiloid) merupakan komponen karakteristik karsinoma
meduler tiroid.10

Gambar 11. Karsinoma meduler tiroid. A. Sitoplasma bergranul. B. Sel-sel malignan hampir
menyerupai sel-sel plasma (MGG). (Dikutip dari: Koss Leopold G. Koss diagnostic cytology and its
histopathologic bases. The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses Other Than Lymph Nodes. 5th ed.
Philadelphia. 2006).

2.7.5. Karsinoma Anaplastik

Dijumpai dua bentuk karsinoma anaplastik yaitu karsinoma spindel dan giant cell dan
small-cell-type carcinoma. Smear aspirat dari anaplastic giant cell carcinoma biasanya
mengandung materi nekrotik, debris selular, sel inflamasi terutama granulosit dan polimorf
besar, sering dijumpai multinucleated cell dengan inti besar bizarre dan nukleoli yang
sangat prominen.

Universitas Sumatera Utara

49

Pada small-cel anaplastic carcinoma, aspirat mengandung sel-sel malignan dengan

inti bulat atau oval dan sitoplasma sedikit. Sangat sulit dibedakan dengan limfoma
malignan meskipun dilihat dengan pemeriksaan histopatologi. Untuk membedakan antara
kedua tumor ini digunakan flow cytometry atau imunositokimia.7,10

Gambar 12. Karsinoma anaplastik tiroid. A. Tumor dengan multinucleated giant cells besar. B.
Karsinoma anaplastik tiroid dengan nukleus kecil multipel (Diff-Quik). (Dikutip dari: Koss Leopold G.
Koss diagnostic cytology and its histopathologic bases. The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses
Other Than Lymph Nodes. 5th ed. Philadelphia. 2006).

2.7.6. Rare Malignant Tumor

2.7.6.1. Osteoclastoma Variant
Jarang ditemukan, mirip dengan giant cell tumor pada tulang. Tumor mengandung
multinucleated giant cell, nukleus kecil yang banyak, pada background dijumpai sel
polygonal kecil dengan nukleus yang uniform.10

Universitas Sumatera Utara

50

2.7.6.2. Insular carcinoma

Merupakan tumor yang padat, mengandung sel-sel malignan berukuran medium yang
dibatasi oleh septa jaringan ikat. Secara sitologi, smear selular dengan sel-sel malignan
berbentuk sferis kecil dengan sitoplasma kabur dan nukleus monomorfik, terkadang
dijumpai di dalam kelompokan tunggal atau kecil. Koloid sedikit dan nekrosis dapat
ditemukan.10

2.7.6.3. Squamous carcinoma

Karsinoma ini sangat jarang ditemukan secara primer di dalam tiroid dan harus
dibedakan dengan metastasis tumor ke leher. Asal daripada karsinoma ini kemungkinan
akibat metaplasia skuamosa yang terkadang dijumpai pada lapisan kista tiroid, tiroiditis
kronik atau adenoma tiroid. Biasanya well-differentiated dengan karakteristiknya berupa
sitoplasma tebal dan eosinofilik.10

Gambar 13. Squamous carcinoma. Biopsi aspirasi massa tiroid menunjukkan sel-sel tipikal karsinoma
skuamosa. (Dikutip dari: Koss Leopold G. Koss diagnostic cytology and its histopathologic bases.
The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses Other Than Lymph Nodes. 5th ed. Philadelphia. 2006).

Universitas Sumatera Utara

51

2.7.6.4. Mucoepidermoid carcinoma

Gambaran sitologi mucoepidermoid carcinoma identik dengan tumor low grade
dan high grade kelenjar salivari. Smear mengandung sel-sel skuamosa dengan derajat
diferensiasi yang bervariasi dan sel-sel yang mensekresi mukus atau tidak dijumpai
mukus.10

2.8. Klasifikasi Histologi Tumor Tiroid WHO 2003

Thyroid carcinomas
Papillary carcinoma
Follicular carcinoma
Poorly differentiated carcinoma
Undifferentiated (anaplastic) carcinoma
Squamous cell carcinoma
Mucoepidermoid carcinoma
Sclerosing mucoepidermoid carcinoma with eosinophilia
Mucinous carcinoma
Medullary carcinoma
Mixed medullary and follicular cell carcinoma
Spindle sel tumor with thymus-like differentiation
Carcinoma showing thymus-like differentiation

Universitas Sumatera Utara

52

Thyroid adenoma and related tumors

Follicular adenoma
Hyalinizing trabecular tumor

Other thyroid tumors

Teratoma
Primary lymphoma and plasmacytoma
Ectopic thymoma
Angiosarcoma
Smooth muscle tumors
Peripheral nerve sheath tumor
Paraganglioma
Solitary fibrous tumor
Follicular dendritic cell tumor
Langerhans cell histiocytosis
Secondary tumor 2

Universitas Sumatera Utara

53

2.9. Staging Karsinoma Tiroid

Stadium Klinik Berdasarkan Sistem TNM :
T (Tumor primer)
Tx

Tumor primer tidak dapat dinilai

T0

Tidak didapat tumor primer

T1

Tumor dengan ukuran 2cm atau kurang, masih terbatas pada tiroid

T2

Tumor dengan

ukuran lebih dari 2cm namun tidak lebih dari 4cm, masih

pppppp terbatas pada tiroid

T3

Tumor

dengan ukuran lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid, atau

pppppptumor dengan ukuran berapa saja dengan perluasan ekstratiroid minimal

pppppp(misal perluasan ke sternohyoid muscle atau perithyroid soft tissue)
T4a

Tumor dengan ukuran berapa saja yang telah meluas keluar kapsul tiroid

pppppphingga menginvasi subcutaneous soft tissue, larynx, trachea, esophagus,

ppppppatau recurrent laryngeal nerve
T4b Tumor

menginvasi prevertebra fascia atau melapisi arteri karotid atau

pppppppembululuh darah mediastinum

Universitas Sumatera Utara

54

Seluruh tumor undifferentiated (anaplastic) dianggap T4

T4a Karsinoma anaplastik intratiroid surgically resectable
T4b Karsinoma anaplastik ekstratiroid surgically unresectable
N (Kelenjar getah bening regional)
Nx

Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

N0

Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening regional

N1

Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening regional

N1a Metastasis

ke

level VI

kelenjar

getah

bening

( pretracheal,

pppppp paratracheal, dan relaryngeal/Delphian)

N1b Metastasis

pada

kelenjar

getah bening

unilateral atau kontralateral

ppppp atau mediastinum posterior

M (Metastasis jauh)
Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai
M0 Tidak terdapat metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh 2,18

Universitas Sumatera Utara

55

2.10. Imunohistokimia
TGB dan TTF-1 tertampil pada lebih dari 95% differentiated thyroid carcinoma
Cytokeratin 19 biasanya terekspresi pada karsinoma papiler tetapi dapat juga
dijumpai pada keganasan tiroid lain
Vimentin terekspresi bersama dengan cytokeratin pada kebanyakan tumor tiroid
HBME-1 dan galectin 3 berguna meskipun bukan merupakan marker spesifik
untuk differentiated thyroid carcinoma
Undifferentiated (anaplastic) thyroid carcinoma secara tipikal negatif untuk TGB
dan TTF-1 tetapi selalu mengekspresikan cytokeratin
95% karsinoma medulari positif untuk calcitonin
CEA dijumpai pada kebanyakan karsinoma meduler, tidak dijumpai pada
karsinoma tiroid lain
Marker generic neuroendocrine positif pada karsinoma meduler termasuk NSE,
synaptophysin, chromogranin A dan B dan secretogranin II
Karsinoma meduler positif untuk TTF-1 tetapi negatif untuk TGB34

Universitas Sumatera Utara

56

2.11. Prognosis
Prognosis karsinoma papiler baik, 10-year survival lebih dari 90% dan untuk pasien
muda lebih dari 98%. Perbandingan relatif area-area papiler dan folikular tidak
berhubungan dengan prognosis, tetapi invasi vaskular dan nuklear atypia mungkin
merupakan tanda-tanda prognostik yang berlawanan. Sedangkan pada tall-cell variant dan
columnar cell variant prognostiknya sangat jelek oleh karena memiliki behavior yang
sangat agresif.2,10
Karsinoma folikular lebih agresif daripada karsinoma papiler. Prognosis bergantung
pada invasi jauh dan staging. Secara langsung berhubungan dengan ukuran tumor (<1,0cm
mempunyai prognosis yang baik). Lebih dari setengah penderita meninggal dunia dalam
10 tahun tetapi hal ini bervariasi tergantung pada derajat invasi tumor ke dalam pembuluh
darah, kapsul tumor, atau jaringan sekitarnya.2
Gambaran klinis umum berhubungan dengan prognosis bergantung pada usia,
ukuran tumor, perluasan keluar dari tiroid, pembedahan yang komplet dan metastasis jauh.
Efek prognostik yang berlawanan pada usia tua ditekankan terhadap ukuran tumor yang
besar dan perluasan ekstraglandular dari tumor. 2

Universitas Sumatera Utara