BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN :
GABUNGAN/ZON

SMK BELURAN BESTARI

JANTINA

PEREMPUAN

Nama Peserta

KHAIRUNNISA BINTI AMIN

Alamat Peserta

KAMPUNG MUANAD 1, P.S 45

(Alamat Rumah)

90107 BELURAN

No. Kad Pengenalan

971020-12-5938

Tarikh/Daftar semula ke sekolah :

Tingkatan:

M01

BADMINTON
KUMPULAN UMUR :

18 TAHUN

No. Telefon (Rumah) :

02.01.2014

5 HARAPAN

No. Daftar Sekolah :

170/2010

Angkagiliran PMR/SPM:
AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama Ibu Bapa / Penjaga :

No. Telefon Pejabat
:

No. KP :
No. Telefon Bimbit :

Saya Ibu Bapa / Penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai
PEMAIN BADMINTON
untuk pasukan
DAERAH BELURAN
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, Undang-Undang, Peraturan-Peraturan, Pekeliling-Pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini.
Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan
yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : _____________________________

Tarikh

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru P. Kanan :
Alamat Sekolah :

MUHAMMAD DIN BIN SULAIMAN

No. Telefon Sekolah :

SMK Beluran Bestari, Peti Surat 30,

90107 Beluran, Sandakan, Sabah

( Tandatangan dan Cop Rasmi )

Tarikh:
Nama :
No. KP :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai KEJOHANAN BADMINTON BAHAGIAN SANDAKAN 2014
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
Nama : REBECCA JAMES
No. KP : 810724-12-5664
Jawatan : GURU
Tarikh : 08.04.2014

Setiausaha Agung/PPD
Cop Rasmi :

Tarikh

089-511259