PEDOMAN PENINGKATAN MUTU

PUSKESMAS SEMATANG BORANG

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan
berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat dalam
kemandirian hidup sehat, pusat Pelayanan Kesehatan Strata
Pertama. Untuk dapat melaksanakan fungsi tersebut, maka perlu
ditunjang sarana dan prasarana yang memadai, berupa sarana fisik
(bangunan gedung, peralatan medis maupun non medis) serta
sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat melaksanakan fungsi
Puskesmas sebagaimana mestinya, harus ditunjang dengan
manajemen yang baik, dimana diperlukan perencanaan yang jelas,
strategi pelaksanaan yang terarah. Demikian juga diperlukan
pengawasan, pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap semua
kegiatan Puskesmas.
Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas
dan ketat, maka perlu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di
Puskesmas agar bisa memenuhi tuntutan sesuai standart
internasional yaitu Sertifikasi ISO. Pedoman mutu ini akan menjadi
pedoman Puskesmas dalam menyelenggarakan kegiatan pelayanan
secara berdaya guna dan berhasil guna, serta menjelaskan secara
garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Sematang Borang.
Pedoman mutu Puskesmas Sematang Borang ini dibuat dengan
tujuan menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu
Puskesmas Sematang Borang.
1. Profil Puskesmas Sematang Borang
a. Gambaran Umum Puskesmas Sematang Borang
Puskesmas Sematang Borang Kecamatan Sematang Borang
Kota Palembang merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan Kota Palembang. ..............
b. Visi dan Misi Puskesmas Sematang Borang
Visi Puskesmas Sematang Borang
adalah tercapainya
Kecamatan Sematang Borang Sehat menuju terwujudnya
Palembang Sehat

Pencapaian visi dilakukan dengan misi sebagai berikut :

1. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia yang
profesionalisme
2. Meningkatkan mutu pelayanan
3. Memberdayakan masyarakat agar dapat hidup sehat secara
mandiri
4. Meningkatkan sarana dan prasarana yang bermutu prima
c. Struktur Organisasi Puskesmas Sematang Borang (terlampir)
d. Motto Puskesmas Sematang Borang
Motto yang ditanamkan di Puskesmas Sematang Borang adalah
Melayani ikhlas setulus hati.
e. Tata Nilai Puskesmas Sematang Borang
Nilai-nilai yang mendukung penerapan motto di Puskesmas
Sematang Borang, adalah :
1. Memberikan pelayanan kesehatan dengan senyum, sapa,
2.
3.
4.
5.
6.
7.

salam, sopan, santun

Menempatkan diri kita seperti pada orang lain
Memberikan pelayanan bermutu
Memberikan pelayanan yang adil pada semua lapisan
Bijaksana dalam menghadapi maslah menghadang
Selalu bekerja sama dalam satu kesatuan organisasi
Berpenampilan rapih diri juga rapi lingkungan tempat
bekerja

2. Kebijakan Mutu
Pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab Upaya Kesehatan,
pelaksana dan seluruh karyawan Puskesmas Sematang Borang
berkomitmen untuk :
a. memberikan
pelayanan
kepada
masyarakat
dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat/
pelanggan.
b. melakukan upaya perbaikan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien melalui standarisasi, perancangan sistem, rancang
ulang sitem untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) meliputi :

1) Promosi Kesehatan.
2) Upaya Penyehatan Lingkungan.
3) Upaya Perbaikan Gizi.
4) Upaya Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana.
5) Upaya Pemberantasan dan Pengendalian Penyakit Menular

b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

Pelayanan klinis yang diberikan meliputi :
1) Rawat jalan
Dilakukan di Poli Umum, poli gigi, poli KIA/KB, poli MTBS,
Poli Remaja, Poli Lansia.
2) Kunjungan Rumah
3) Rawat Inap
Proses Pelayanan Klinis yang dilakukan adalah :
1) Semua pasien yang berkunjung harus melewati unit
pendaftaran. Di unit pendaftaran pasien menyebutkan
tujuannya (ke Poli pengobatan umum, Poli pengobatan gigi,
Poli KIA/KB, Poli MTBS, Poli Lansia, Poli Remaja).
2) Atas indikasi, bisa dilaksanakan konsultasi antar unit :
a) Dari Poli pengobatan umum bisa ke :
Poli pengobatan gigi dan sebaliknya
Poli KIA/KB dan sebaliknya
Poli MTBS/Imunisasi dan sebaliknya
Unit Unit laboratorium dan kembali ke Poli
pengobatan umum
Unit Gizi/Sanitasi/Promkes
b) Dari Poli pengobatan Gigi bisa ke :
Poli pengobatan umum dan sebaliknya
Poli KIA dan sebaliknya
Unit laboratorium dan kembali ke Poli pengobatan
gigi
c) Dari Poli KIA/KB bisa ke :
- Poli pengobatan umum dan sebaliknya
- Poli pengobatan gigi dan sebaliknya
- Unit Unit laboratorium dan kembali ke Poli KIA/KB
- Unit Gizi/ Promkes
d) Dari Poli MTBS bisa ke :
- Poli pengobatan gigi dan sebaliknya
- Poli KIA/KB dan sebaliknya
- Poli Imunisasi dan sebaliknya
- Unit laboratorium dan kembali ke MTBS
- Unit Gizi/Sanitasi/ promkes
e) Setelah mendapatkan pelayanan dari unit unit, pasien
Umum membayar biaya retribusi sesuai Perda Retribusi
terbaru, ke Unit kasir. Sedangkan pasien dengan

Asuransi (Askes, Jamkesmas, Jamsoskes, Kartu

Palembang Sehat) tidak membayar. Langsung menuju
unit Obat.
f) Apabila pasien mendapatkan resep obat, setelah dari
unit kasir pasien dapat mengambilnya di unit obat.
g) Setelah selesai semua, pasien bisa pulang.

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO
9001 : 2008 dan standar akreditasi puskesmas, yang meliputi :
1. persyaratan umum sistem manajemen mutu
2. tanggung jawab manajemen
3. manajemen sumber daya
4. proses pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan
Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis

memperhatikan

keselamatan pasien dengan menerapkan manajemen resiko.

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan
upaya puskesmas maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.
D. Landasan Hukum
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu
ini adalah:
1. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian
Kesesuaian
5. UU RI No. 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
6. Perpres No. 111 tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan
Presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
7. Perpres N0 2 tahun 2015 tentang RPJMN 2015 -2019
8. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
JKN
9. Permenkes No. 9 tahun 2014 tentang Klinik

10.

Permnekes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan

Masyarakat
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
standar akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008
E. Istilah dan Definisi
1. Pelanggan
2. Kepuasanpelanggan
3. Pasien
4. Koreksi
5. Tindakankorektif
6. Tindakanpreventif
7. Pedoman mutu
8. Dokumen
9. Rekaman
10. Efektivitas
11. Efisiensi
12. Proses
13. Sasaranmutu
14. Perencanaanmutu
15. Kebijakanmutu
16. Sarana
17. Prasaranadsb (sesuai kebutuhan)

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
1. Puskesmas Sematang Borang berkomitmen untuk membangun
sistem manajemen mutu.
2. Puskesmas Sematang Borang menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara system manajemen mutu sesuai dengan standar
akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008.
3. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi :
a. kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayananan,
b. kejelasan penanggung jawab,
c. penyediaan sumber daya,
d. penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan
yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan,
e. verifikasi terhadap rencana yang disusun,
f. pelaksanaan pelayanan,
g. verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang
dicapai,
h. monitoring dan evaluasi
i. upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu
yang disusun meliputi :
1. dokumen level 1 : Kebijakan
2. dokumen level 2: pedoman/manual,
3. dokumen level 3: standar prosedur operasional
4. dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur
Pengendalian dokumen di Puskesmas Sematang Borang adalah
sebagai berikut :
1. penyusunan dokumen
Dokumen mutu disusun oleh tim mutu yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.

2. pengesahan dokumen
Pengesahan dokumen dilakukan oleh Kepala Puskesmas Sematang
Borang.
3. Penomoran
4. pemberlakukan
5. distribusi
6. penyimpanan
7. pencarian kembali
8. penarikan dokumen yang kadaluwarsa
Kegiatan No. 3-8 dilakukan oleh Sekretaris Tim Mutu.
Pengendalian rekam implementasi di Puskesmas Sematang Borang,
Kepala Puskesmas memastikan seluruh rekam yang menunjukan
bukti-bukti kegiatan disimpan dan dipelihara dengan baik.
C. Tanggung jawab manajemen
1. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas Sematang Borang , penanggung jawab
manajemen mutu, penanggung jawab upaya, penanggung jawab
pelayanan klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas Sematang
Borang bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada di pedoman ini.
2. Fokus pada sasaran/pasien
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Sematang Borang
dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan
mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan
klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut pelayanan.
3. Kebijakan mutu
Seluruh karyawan Puskesmas Sematang Borang berkomitmen
untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada
pelanggan,
memperhatikan
keselamatan
pelanggan,
dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu
dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang
meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu
pelayanan UKM.

4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar
pelayanan minimal yang meliputi indicator-indikator pelayanan
klinis, indicator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk
mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu
Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program
kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan
keselamatan pasien
5. Tanggung jawab dan wewenang
a. Kepala Puskesmas
Kepala puskesmas bertanggung jawab terhadap penetapan dan
penerapan sistem manajemen mutu untuk meningkatkan mutu
dan kinerja puskesmas guna memenuhi harapan pelanggan.
b. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu
Wakil Manajemen bertanggung jawab untuk melakukan
koordinasi, monitoring dan membudayakan kegiatan perbaikan
kinerja secara berkesinambungan.
c. Penanggung jawab UKM
Penanggung jawab UKM bertanggung jawab terhadap
penyelenggaraan UKM sesuai dengan pedoman dan prosedur
mutu tiap jenis UKM.
d. Penanggung jawab pelayanan klinis
Penanggung jawab pelayanan klinis bertanggung jawab
terhadap penyelenggaraan pelayanan klinis sesuai dengan
pedoman dan prosedur mutu tiap jenis pelayanan klinis.
e. seluruh karyawan dalam peningkatan mutu
Seluruh karyawan bertanggung jawab terhadap penerapan
kegiatan mutu dengan melaksanakan tugas yang diberikan
sesuai dengan pedoman dan prosedur mutu.

6. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala Puskesmas Sematang Borang menunjuk seorang wakil
manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir
seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
a. Memastikan
system
manajemen
mutu
ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen
mutu dan kinerja pelayanan
c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan
dan harapan sasaran/pasien
7. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini
lokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain
yang tepat untuk melakukan komunikasi
D. Tinjauan Manajemen
a. Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam
setahun
b. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
1) Hasil audit
2) Umpan balik pelanggan
3) Kinerja proses
4) Pencapaian sasaran mutu
5) Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6) Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7) Perubahan terhadap Kebijakan mutu
8) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system
manajemen mutu/system pelayanan
c. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen
adalah peningkatan efektivitas system manajemen mutu,
peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan
sumber daya yang perlu dilakukan
E. Manajemen sumber daya
1. Penyediaan sumber daya
Kepala puskesmas Sematang Borang berkewajiban menyediakan
sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan
di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: (baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis)
2. Manajemen sumber daya manusia

Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses

kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kompetensi
3. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus
dilakukan)
4. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara
lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta
mengupayakan penghematan)
F. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan pelayanan
Klinis
1. Upaya Kesehatan Masyarakat:
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan
pengukuran kinerja
b. Penyelenggaraan UKM
c. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs:
1) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
3) Analisis data
4) Peningkatan berkelanjutan
5) Tindakan korektif
6) Tindakan preventif
2. Pelayanan klinis:
a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko
8. Pengukuran, penyempurn

Resume :

Dalam menyusun berdasarkan prinsip manajemen :

1. Kebijakan
2. Penetapan tim mutu dan tim audit internal
3. Penyusunan rencana kerja tim mutu
4. Penetapan sasaran mutu (bisa dilihat dari indicator kesehatan yang
kritis, keluhan pelanggan, dll)
5. Menyusun program kerja
6. Menyusun SPO untuk mencapai sasaran mutu
7. Pelaksanaan program kerja
8. Audit internal
9. Tinjauan manajemen
10.

TIndakan korektif dan tindakan preventif

BAB III
Penutup
Lampiran (jika ada)