KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS UDAYANA
KAMPUS BUKIT JIMBARAN
Telp. (0361) 701812, 701954, Fax. : (0361) 701907, 702422

Laman : www.unud.ac.id

FORMULIR PERMOHONAN
BEASISWA YAYASAN SUPERSEMAR 2014

DATA PRIBADI
No. Rekening Mandiri
Atas Nama Rekening
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Telp. Rumah/HP
Alamat
Telp/Handphone

:
:
:
:
:
:
:
:

PENDIDIKAN
Fakultas
NIM
Jurusan
Semester
IPK terakhir
Status Beasiswa

:
:
:
:
:
:

PAS PHOTO
3x4

Perpanjangan

Usul Baru

DATA KELUARGA
Nama Ayah
:
Pekerjaan Ayah
:
Nama Ibu
:
Pekerjaan Ibu
:
Asal Daerah
:
Alamat
:
Telp. Rumah
:
LAMPIRAN LAMPIRAN
- Copy Kartu Registrasi Mahasiswa (KRM) masih berlaku
- Surat Keterangan Kurang Mampu/Penghasilan Orang Tua dari Instansi terkait
- Copy IP Minimal 2.50 (Copy KHS yang dilegalisir)
- Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter
- Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Fakultas
- Surat Keterangan Tidak Sedang / diusulkan sebagai penerima Beasiswa
- Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah dari Fakultas
- Minimal telah duduk pada semester 3 dan maksimal duduk pada semester 10
- Copy Rekening Bank Mandiri yang jelas

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS UDAYANA
KAMPUS BUKIT JIMBARAN
Telp. (0361) 701812, 701954, Fax. : (0361) 701907, 702422

Laman : www.unud.ac.id

Mengetahui
Pejabat Fakultas / Stempel

Hormat Kami

..