Variasi Penggunaan Amiodarone Berhubungan dengan Risiko yang Lebih Besar dari

Kekambuhan Atrial Fibrilasi pada Penyakit Kritis

ABSTRAK
Latar belakang: Atrial fibrilasi merupakan gangguan irama jantung yang umumnya ditemukan
pada unit perawatan intensif. Amiodarone adalah obat yang terkenal untuk digunakan dalam
kasus

ini,

tapi

bukti

pada

praktek

klinis

masih

sedikit.

Kami

bertujuan

untuk

mengidentifikasi apakah variasi dalam penggunaan klinis amiodaron dikaitkan dengan atrial
fibrilasi berulang
Metode: Ini adalah audit retrospektif dari 177 pasien sakit kritis atrial fibrilasi onset baru setelah
masuk ke unit perawatan intensif tingkat tersier. Pola amiodaron resep (Termasuk jadwal dosis
dan durasi) dinilai dalam kaitannya dengan kekambuhan atrial fibrilasi selama dirawat di unit
perawatan intensif. Faktor risiko yang dapat menyebabkan kekambuhan seperti pemberian
inotrope, indeks penyakit jantung, indeks komorbiditas Charlson, konsentrasi magnesium,
keseimbangan cairan, dan konsentrasi kalium, juga termasuk dalam analisis yang disesuaikan
menggunakan pmodel regresi logistik bertahap.
Hasil: Kohort memiliki nilai median (kisaran interkuartil) usia adalah 69 tahun (60-75), skor
Kesehatan Evalution II akut dan kronis adalah 22 (17-28) dan Index Komorbiditas Charlson
adalah 2 (1-4). Dosis bolus dari amiodaron diikuti oleh infus (P = 0,02), selain melanjutkan infus
amiodaron melalui unit perawatan intensif (P <0,001), yang dikaitkan dengan disritmia kurang
berulang. Kekambuhan setelah pengobatan yang berhasil dikaitkan dengan penghentian
penggunaan amiodaron sedangkan infus inotrope diteruskan (P <0,001), dan lebih umum pada
pasien dengan riwayat gagal jantung kongestif (P = 0,04), dan diagnosis sindrom respon
inflamasi sistemik (P = 0.02)
Kesimpulan: Amiodarone harus diberikan sebagai dosis bolus diikuti segera dengan infus ketika
merawat atrial fibrilasi di unit perawatan intensif. Pertimbangan harus diberikan untuk
melanjutkan infus amiodaron pada pasien dengan obat inotropik sampai obat tersebut dihentikan.
Kata kunci: Amiodarone, Atrial fibrillation, Critical care, Recurrence

LATAR BELAKANG
Atrial fibrilasi (AF) adalah gangguan irama jantung yang umum ditemui pada pasien
sakit kritis di unit perawatan intensif (ICU)[1]. Bergantung pada populasi penelitian, AF
dilaporkan terjadi pada frekuensi mulai dari 8,3% sampai 46%, dan yang terakhir dikaitkan
dengan pasien yang telah menjalani operasi jantung atau dirawat untuk pengobatan sepsis [1-9].
Terjadinya AF berpotensi menyebabkan tromboemboli atau kompromi hemodinamik [10]. Faktor
risiko untuk terjadinya AF pada pasien kritis telah didominasi oleh pasien bedah kardiotoraks.
Data pada faktor risiko untuk fibrilasi atrium di non-kardiotoraks populasi bedah ICU langka.
Risiko seperti: penggunaan katekolamin dan obat inotropik positif
tingkat keparahan penyakit yang tinggi
elektrolit

[4]

, usia lanjut

vena sentral tinggi

[5]

[9, 12, 13]

[1, 5, 9, 13]

, sepsis

[1, 5]

, penyakit jantung

, penanda peningkatan peradangan

[5, 6]

[8, 11, 12]

, nilai indeks

[4, 9, 12 , 13]

, hipoksia

[5]

, gangguan

, dan tekanan

. Melihat riwayat penyakit pasien, onset baru atau berulang, AF telah

terbukti menjadi faktor risiko untuk kematian di ICU

[3, 13-15]

. Dari catatan yang ada, AF pada

onset baru telah dikaitkan dengan peningkatan disfungsi diastolik, penggunaan vasopressor, dan
keseimbangan cairan positif yang lebih besar

[15]

, meskipun data yang sama tidak tersedia secara

luas untuk AF berulang di ICU.

Amiodarone dianggap sebagai obat pilihan untuk pengobatan AF di ICU

[16]

. Dua uji coba

acak yang terkontrol telah menunjukkan amiodaron efektif dalam mengkonversi AF ke irama
sinus

[17, 18]

. Khasiat amiodaron juga telah dikonfirmasi oleh penelitian lain yang menunjukkan

bahwa amiodaron efektif dalam mengkonversi AF ke irama sinus

[17-20]

dan mengendalikan laju

ventrikel [21, 22], sementara hemodinamik ditoleransi dengan baik [23, 24]. Banyak rejimen dosis telah
dijelaskan dengan ada konsensus mengenai strategi pengobatan yang optimal. Oleh karena itu,
penelitian ini bertujuan untuk menilai efek dari variasi penggunaan amiodaron pada kekambuhan
dysrhythmia pada pasien dengan AF onset baru yang dirawat di ICU non-kardiotoraks.
METODE
Peneliti melakukan pendekatan kohort retrospektif terhadap sejumlah besar kasus bedah
umum yang dirawat di ICU selama 24 bulan. Data dicatat secara prospektif dalam format
elektronik (IntelliVue Clinical Information Portfolio, Philips Medical Systems, Eindhoven,
Netherlands). Pasien memenuhi kriteria inklusi jika pasien merupaka orang dewasa (berusia 18

tahun atau lebih) yang mengalami AF onset baru selama mereka dirawat di ICU dan diterapi
dengan amiodaron.
Kriteria eksklusi antara lain baru saja menjalani bedah thoraks kardiovaskular, catatan
yang tidak memadai untuk analisis, pengobatan sebelumnya dengan amiodaron sebelum
dimasukkan dalam penelitian ini, dan riwayat atrial fibrillation sebelumnya.
Definisi dan Pengumpulan Data
AF didefinisikan sebagai suatu irama pada elektrokardiogram (EKG) dengan penggantian
gelombang P dengan osilasi cepat atau gelombang fibrilasi yang bervariasi dalam ukuran, bentuk
dan waktu, terkait respons ventrikel yang ireguler dengan frekuensi cepat ketika konduksi
atrioventrikular dalam keadaan utuh. Pengertian ini didapat dari hasil rekaman irama jantung
perjam dari sistem informasi klinis seperti yang dilansir dari program analisis algoritma Phillips
IntelliVue IP critical care monitoring system. Keberhasilan pengobatan dinilai dari adanya
konversi AF ke irama sinus normal dalam 12 jam pemberian amiodaron. kekambuhandinilai dari
munculnya AF pada EKG yang terjadi sebelum pasien dipindahkan dari ICU walaupun
sebelumnya telah terjadi konversi irama jantung dari AF ke irama sinus normal.
Pada AF dapat ditemukan adanya hipomagnesemia (Mg <0,8 mmol/L), hipokalemia (K <3,5
mmol/L), systemic inflammatory response syndrome (SIRS), dan sepsis.
Pada intinya, penggunaan amiodaron secara bolus ditetapkan dengan dosis lebih dari 150
mg yang diberikan lebih dari 20 menit sampai satu jam, sedangkan terapi kontinyu amiodaron
dosis tetap diberikan dengan syringe pump setiap jam selama lebih dari 2 jam, dan penundaan
pemberian amiodaron intravena tidak boleh lebih dari 1 jam.
Perekaman irama EKG otomatis secara terus menerus dicatat untuk semua pasien selama
perawatan mereka di ICU. Pengumpulan data mencakup riwayat penggunaan obat (Amiodaron
dan semua inotropik), dosisnya, dan kecepatan infusnya. variabel fisiologis dicatat setiap hari
termasuk keseimbangan cairan, jumlah sel darah putih, tekanan vena sentral, dan suhu. Data
demografi mencakup usia, jenis kelamin, berat badan, tinggi badan, indeks massa tubuh (BMI),
skor Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), penyederhanaan dari
Acute Physiology Score II (SAPS II)

[30]

, jumlah masuk dan keluar dari ICU, jumlah masuk dan

keluar dari rumah sakit, pengeluaran rumah sakit hasil, dan pengeluaran ICU. Waktu dan tanggal
onset AF, konversi ke irama sinus normal, dan periode kekambuhan dilihat dari data EKG. Data
3

komorbiditas didapat dengan menggunakan Indeks komorbiditas Charlson dengan mencatat skor
dan diagnosis. Riwayat demam rematik, hipertiroidisme yang tidak terkontrol, penyakit katup
mitral, hemokromatosis, hipertensi, dan penggunaan bersamaan digoxin dan metoprolol juga
dicatat. Jika pasien beberapa kali dirawat di ICU selama penelitian ini dilakukan, hanya yang
penggunaan amiodaron pertama kali yang dicatat.
Penelitian ini telah memperoleh persetujuan sebagai penelitian berisiko rendah dari
Human Research Ethics Committee, Royal Brisbane and Women's Hospital serta Medical
Research Ethics Committee, Universitas Queensland, dan individu yang terlibat dalam penelitian
ini (HREC / 11 / QRBW / 292 dan 2012000135).
Rencana Analisis
Statistik deskriptif dihitung untuk semua variabel penelitian, dengan data yang dilaporkan
berupa mean atau median dengan rentang interkuartil untuk data kontinu, persentase untuk data
kategorikal, dan interval kepercayaan 95%. Data dianalisis dengan menggunakan Kruskal-Wallis
and Wilcoxon sign rank tests untuk data kontinu. Data kategori yang ada dianalisis menggunakan
chi squared atau Fishers exact test. Tidak ada asumsi yang dibuat untuk data yang hilang dan
proporsi disesuaikan antara jumlah pasien dengan data yang tersedia. Nilai P dua sisi kurang dari
0,05 dianggap untuk menunjukkan signifikansi statistik. Forward stepwise logistic regression
modelling untuk variabel prediksi kekambuhan dari AF digunakan. Variabel dimasukkan jika
mereka diakui sebagai prognostik untuk kekambuhan AF pada pasien sakit kritis, atau jika
nilai P mereka < 0,2 dalam pengujian univariat. Variabel diskrit dimasukkan sebagai hasil
bipolar dan variabel kontinyu yang diperkirakan menunjukkan distribusi normal atau yang
merupakan variabel ordinal. Model penelitian ini dilakukan penilaian terhadap diskriminasi
menggunakan area under the receiver-operating function and goodness of fit (HosmerLemeshow). Data dianalisis dengan menggunakan Stata 9 Statisticalpackage (College Station,
TX, USA).
HASIL
Selama lebih dari 2 tahun periode penelitian kami memantau 520 pasien masuk yang di
berikan amiodaron sebagai terapi AF selama eawat inap di ICU. Dari pasien-pasien ini, 186
memenuhi kriteria inklusi. 86 pasien (49%) berhasil di terapi dengan amiodaron tanpa rekurensi
4

AF sampai keluar dari ICU. Sembilan pasien ttap dalam keadaan AF sampai keluar dari ICU dan
tidak di pertimbangkan untuk analisis lebih lanjut. Pada pasien sisa sebanyak 91 pasien (51%),
terdapat rekurensi AF paling tidak sebanyak satu kali selama rawat inap di ICU, setelah
pemberian awal yang berhasil mengkonversi ke sinus rhytim normal.
Median umur pasien adalah 69 tahun (60-75), yang di dominasi pria (64%), dengan
median skor APACHE II sebesar 22 (17028). Karakteristik nilai dasar pasien termasuk informasi
demografi, keparahan penyakit, dan komorbiditas di tampilkan pada tabel 1 dan 2. Informasi
mengenai echocardiogram hanya terdapat pada 33 pasien, sehingga hal jumlah ini terlalu kecil
untuk di masukkan dalam analisis yang lebih detail. Keempat pasuen dengan hipertiroidisme
mengalami rekurensii AF. Pasien dengan atau tanpa rekurensi AF juga mendapat digoxin ( 27%
di bandingkan 10%, p= 0,004) atau beta-blocker (46% di banding 53%, p=0,37) dengan seluruh
pasien yang menerima digoxin juga mendapat beta bloker, yang menandakan penggunaan obat
yang lebih dari satu untuk mengontrol rekurensi AF. Mayoritas dari pasien mendapat
noradrenaline sebagai inotropik (tiga tanpa rekurensi AF dan lima dengan rekurensi AF
mendapat adrenalin). Tidak ada pasien yang mendapat cardioversi maupun mendapat dopamin
atau dobutamin.
Pasien dengan rekurensi AF memiliki Index Charlson Comorbidity yang lebih tinggi dan
beresiko mengalami gagal jantung. Usia dan keparahan penyakit tidak berhubungan secara
signifikan dengan rekurensi AF. Hal ini menjadi sulit untuk membentuk kerangka waktu yang
cocok untuk menbandingkan faktor risiko fisiologi AF dalam kelompok yang tidak memiliki
rekurensi AF> Seperti dalam analisis kelompok mengenai parameter fisiologis yang di lakukan
pada yang mengalami rekurensi AF, dilakukan perbandingan variabel ada saat waktu rekurensi
AF dan waktu saat terjadi reversi ke sinus rhytim normal. Pada pasien dengan rekurensi AF,
keseimbangan cairan selama 24 jam lebih rendah, konsentrasi serum magnesium lebih rendah
dan jumlah hitung sel darahg putih lebih tinggi saat di mana terjadi rekurensi AF.
Tidak ada penyeragaman strategi pengobatan dalam penggunaan amiodaron. Dalam 62
Pasien (35%), tidak terdapat dosis bolus atau pemberian amiodaro sebelumnya yang tercatat.
Hanya 92(52%) pasien yang menerima pasin dosis bolus maupun dengan infus, Median dosis
total amiodaron yang diberikan sebanyak 905 mg (488-1651) yang termasuk dosis bolus dan
infus, dengan median durasi pengobatan selama 24 jam (16-40 jam). Median penundaan infus
5

setelah bolus selama 2 ja (1-4). Pasie yang menerima bolus amiodaron atau hanya infus lebih
beresiko mengalami rekurensi AF (p<0,001). Pasien dengan rekurensi menerima amiodaron
secara keseluruhan, dimana hal ini terjadi oleh karena faktor risiko yang menetap memerlukan
pengobatan yang lebih panjang atau dosis amiodaron yang lebih besar.
Pada model regresi logistik, pasien yang mendapat inotropik selama pengobatan AF lebih
berisiko mengalami rekurensi ketika amiodaron di hentikan sebelum penghentian infu inotropik
(p<0,001), tabel 5). Pemberian amiodaron selama keseluruhan durasi rawat inap di ICU saat AF
terjadi maka hal ini berhubungan denga resiko rekurensi yang lebih rendah (p<0,001), ketika
pemberian bolus awal amiodaron yang di ikuti infus lebih dari 24 ham dari pada hanya infus
tanpa dosis bolus (p=0,02) Jika pasien memiliki riwayat gagal jantung kongestif sebelumnya,
mereka lebih beresiko mengalami rekurensi (p=0,04). Diagnosis SIRS juga secara signifikan
sebagai prediktor rekurensi AF (p=0,02). Meskipun penggunaan digoxin juga berkaitan dengan
rekurensi AF, hal ini tidak di jadikan prediktor yang tidak berhubungan dan lebih menjaga
dengan penggunaan obat lain untuk mengontrol rekurensi.
Tabel 1. Karakteristik Pasien
Parameter

Tidak

terjadi Rekurensi

rekurensi
Usia(tahun)
Pria
APACHE II
SAPS II
ICU LOS (hari)
Hospital

(n=86)
65 (57-75)
53 (61)
21 (17-26)
39 (20-49)
6 (3-12)
21 (12-46)

LOS(hari)
Keluaran ICU
Meninggal
10 (12)
Pulang
75 (87)
Di pindahkan
1 (1)
Kelurana rumah
sakit
Meninggal
Pulang
Di pindahkan

22 (26)
44(51)
17(20)

AF Total (n=177)

AF (=91)
71 (61-76)
60 (66)
23 (17-29)
44 (31-58)
8 (4-16)
31 (18-70)

69(60-75)
113 (64)
22 (17-28)
41 (31-53)
7(4-13)
25 (13-58)

0,10
0,64
0,28
0,12
0,05
0,09
0,83

13 (14)
77 (85)
1 (1)

23(13)
152 (86)
2(1)
0,08

25 (27)
37(41)
29(31)

47(27)
81(46)
46(26)
6

Tidak

2(3)

terdokumentasi
Berat
Badan

80

0(0)
(69-100) 75

3(2)
(65-90) 78

(66-95) 0,15

(kg)
Tinggi

(n=79)
badan 170(165-175)

(n=87)
170(162-175)

(n=166)
170(162-175)

(cm)
Indeks

(n=76)
Massa 28(25-34)

(n=84)
(n=160)
26
(24-31) 28(24-33)

0,06

0,73

Tubuh
Skor Charlson
Penggunaan

(n=76)
2(1-4)
9(10)

(n=84)
3(2-5)
25(27)

(n=160)
2(1-4)
34(19)

0,01
0,004

digoxin
Penggunaan

46(53)

42(46)

88(50)

0,37

beta bloker

DISKUSI
Peneliti mengidentifikasi mengenai beberapa faktor klinis yang signifikan terkait
dengan kambuhnya AF dengan onset baru dalam kelompok pasien. Amiodaron yang dihentikan
pada pasien yang masih menerima infus inotrope dikaitkan dengan kekambuhan AF. Pasien yang
tetap pada pengobatan amiodaron dalam seluruh durasi selama perawatan di ICU ketika AF
berkembang kurang mungkin untuk terjadi kekambuhan AF. Demikian pula, kekambuhan AF
kurang mungkin pada pasien dengan pemberian dosis bolus dan infus amiodaron daripada infus
saja tanpa bolus awal. Risiko kekambuhan juga secara signifikan terkait dengan riwayat gagal
jantung kongestif dan adanya SIRS.

Tabel 2. Komorbiditas
Komorbiditas

Tidak

ada Rekurensi

rekurensi

AF (n=91)

AF Total (n=177)

(n=86)
Infark miokard
17(20)
Gagal jantung 6(7)

26(29)
16(18)

43(24)
22(12)

0,22
0,04

kongestif
Penyakit

26(29)

40(23)

0,07

14(16)

vaskuler perifer
Penyakit

6(7)

19(11)

0,09

serebrovaskuler
Demensia
4(5)
Penyakit Paru 26(30)

1(1)
32(35)

5(3)
58(33)

0,20
0,52

Kronis
Penyakit

4(5)

7(8)

11(6)

0,54

jaringan ikat
Ulkus peptikum
Penyakit liver
Diabetes

5(6)
3(3)
14(16)

4(4)
6(7)
11(12)

9(5)
9(5)
25(14)

0,74
0,74
0,52

Melitus
Penyakit ginjal
Diabetes

14(16)
3(3)

16(18)
3(3)

30(17)
6(3)

0,84
1,00

Melitus

yang

parah
Tumor
Leukimia
Limfoma
Penyakit

11(13)
3(3)
2(2)
liver 1(1)

14(15)
9(10)
2(2)
2(2)

25(14)
12(7)
4(2)
3(2)

0,67
0,13
1,00
1,00

9(10)

12(7)

0,13

metastasis
SIRS
47(55)
Sepsis
28(33)
Penyakit jantung 23(27)

61(68)
36(40)
35(38)

109(62)
64(36)
58(33)

0,09
0,35
0,11

iskemik
Hipertensi
50(58)
Hipokalemia
29(34)
Penyakit jantung 2(2)

56(62)
31(34)
0(0)

106(60)
60(34)
2(1)

0,65
1,00
0,24

rematik
Penyakit

2(2)

9(5)

0,09

1(1)

2(1)

1,00

yang parah
Tumor

13(15)

3(3)

katup 7(8)

mitral
Hemokromatosi

1(1)

s
Perubahan elektrofisiologi yang terjadi di atrium pada AF telah dipelajari secara
ekstensif tapi tetap kurang dipahami, terutama pada penyakit kritis. Diperkirakan bahwa AF
8

dimulai melalui aktivitas focal (ektopik) di atrium kiri dekat pembuluh darah paru. Mekanisme
yang mendasari ini diyakini berperan dini pada potensial aksi melalui percepatan fase empat
depolarisasi (automatisitas abnormal) sebaik pada fase Early After Depolarisation (EAD) dan
Delayed After Depolarisation (DAD)

[35]

. Kedua mekanisme ini telah terbukti diinisiasi melalui

stimulasi adrenergik dengan katekolamin[35]. Ini juga telah menunjukkan bahwa AF

dipertahankan melalui proses yang disebut multiple wavelet intramural re-entry, di mana ada
pengisian kembali sirkuit secara terus menerus yang terbentuk di dalam atrium[35, 36]. Efek ini
telah terbukti dirangsang oleh obat adrenergik

[35, 36, 37]

. Sesuai dengan temuan ini, pasien dengan

infus inotrope memiliki tingkat kekambuhan yang lebih tinggi ketika amiodaron telah dihentikan
sementara agen inotrope diteruskan.
Amiodaron dianggap sebagai obat pilihan untuk mengobati AF

[16]

, meskipun ada

sedikit bukti mengenai utilitas obat ini pada populasi ICU secara umum. Meskipun memiliki
aktivitas memblok beta adrenergik, hal ini tidak akan mempengaruhi persyaratan dosis
katekolamin

[23]

. Sebagai informasi, bahwa hanya dua percobaan terkontrol acak telah secara

khusus menilai penggunaan amiodaron untuk pengobatan AF pada pasien ICU secara umum.
Chapman et al.[17] mengevaluasi efikasi amiodaron untuk AF pada pasien dengan penyakit kritis
non-kardiotoraks dalam uji coba terkontrol secara acak dibandingkan dengan procainamide.
Dosis amiodarone dalam penelitian ini didasarkan pada berat badan (3 mg / kg bolus diikuti oleh
10 mg / kg / 24 jam) dan laju konversi ke irama sinus adalah 70% pada kelompok amiodarone.
Obat diberikan selama minimal 72 jam. Kami menemukan bahwa pasien yang mengembangkan
AF dan diperlakukan dengan amiodaron untuk seluruh durasi selama perawatan mereka di ICU
kurang mungkin untuk terjadinya kekambuhan AF, karena saat ini faktor pencetus kemungkinan
telah disingkirkan. Studi kami mendukung penggunaan loading dose yang adekuat diikuti
dengan infus amiodaron, dengan pemberian yang berkelanjutan sampai inotropik dihentikan,
untuk mengurangi risiko kekambuhan AF.
Tabel 3. Ringkasan parameter fisiologis pada pasien dengan rekurensi AF
Parameter

Pada saat AF terjadi Pada

saat

terjadi P

Keseimbangan

perbaikan
rekurensi AF
963
(223-2010) 173(-847-1304)

cairan 24 jam (ml)

(n=82)

0,001

(n=76)
9

CVP min (cmH2)

CVP max (cmH2O2)
K min (mmol/L)
K max(mmol/L)
Mg min (mmol/L)

7 (4-10)(n=57)
19(14-22)(n=57)
4.2(3,8-4,5)(n=81)
4,3(4,1-4,7)(n81)
1,07(0,91-1,26)

6(3-9)(n=64)
18(13-22)(n=64)
4,2(4-4,6)(n=73)
4,4(4,1-4,7)(n=73)
1,03(0,92-1,18)

0,75
0,10
0,18
0,86
0,23

Mg max (mmolL)

(n=81)
1,15(0,99-1,34)

(n=71)
1,08(0,96-1,24)

0,03

Temperatue min (C)

(n=81)
36,5

Temperatur max (C)

(n=82)
37,8(37,1-28,4)

37,6(37-38,4)(n=76)

WCC min (x 10 /L)

(n=82)
10,7(7,5-15,6)

12,2

WCC max (x 109/L)

(n=78)
11,3

(n=71)
(36-37,1) 36,4 (36-36,9)(n76)

0,36

(9,8-18,2) 0,01

(n=71)
(7,8-15,9) 12,5(9,8-18,7)

(n=78)

0,34

0,27

(n=71)

Sebuah pengobatan amiodaron dengan durasi yang lebih lama dapat mengakibatkan
kemungkinan lebih besar pengaruh pada stabilitas irama. Moran et al .

[18]

telah melakukan uji

coba terkontrol secara acak menilai kemanjuran amiodaron dibandingkan dengan magnesium
sulfat. Studi ini menemukan bahwa amiodaron berhasil mengkonversi AF ke irama sinus di 7/14
(50 %) pasien. Menariknya, penelitian ini menemukan amiodaron menjadi kurang efektif
daripada Chapman et al .

[17]

, meskipun dosis yang lebih tinggi dari amiodaron digunakan ( 5

mg / bolus kg diikuti oleh 10 mg / kg / 24 jam ). Kedua studi ini juga menyinggung takiaritmia
selain AF, dan dapat menjelaskan perbedaan dalam tingkat pengembalian ke irama sinus. Kedua
uji coba ini tidak memiliki durasi tindak lanjut yang sesuai untuk mengidentifikasi pasien dengan
kekambuhan, atau menjelajahi faktor risiko kekambuhan.
Tabel 4. Ringkasan Terapi Amiodaron
Parameter

Tidak

ada rekurensi

rekurensi

AF (n=91)

AF Total (n=177)

(n=86)
10

Bolus

0,07

Amiodaron
0
1
2
3
Dosis

43(42)
51(50)
5(5)
2(2)

62(35)
98(55)
12(7)
5(3)
<0,001

amiodaron
Hanya bolus
Hanya infus
Bolus dan Infus
Penundaan
infus

19(25)
47(61)
7(9)
3(4)

3(3)
43(43)
40(47)
2 (1-3)(n=29)

20(23)
19(25)
52(57)
2(1-6(n-45)

23(13)
62(35)
92(52)
2(1-4)(n=74)

0,48

702(300-1117)

1366(752-2511)

905(488-1651)

<0,001

31(20-58)

24(16-40)

<0,001

23(66)(n=35)

37(100)(n=37)

0,14

setelah

bolus (jam)
Dosis
amiodaron total
(mg)
Waktu

infus 20(12-28)

(jam)
Kelanjutan

0(0)(n=2)

inotropik
dengan
pengehentian
amiodaron

Berbagai regimen dosis yang digunakan untuk mengobati AF ( 3-7,5 mg / kg bolus dan
diikuti infus dari 1200- 1500 mg / 24 jam atau 10 mg / kg / 24 jam )

[17-20 , 23]

. Kurangnya

konsensus tentang dosis rejimen terbaik tercermin dalam hasil kami. Tidak ada strategi dosis
seragam yang digunakan dan 35 % dari pasien tidak menerima loading dose. Pasien yang
mendapatkan bolus amiodaron biasanya mendapatkan satu ampul dari 300 mg terlepas dari berat
badan dan memiliki keterlambatan median 2 jam pada pemberian infus. Pasien yang
mendapatkan loading dose dan infus kurang mungkin untuk memiliki kekambuhan bila
dibandingkan dengan hanya infus kontinyu tanpa bolus.
Beberapa penelitian telah melaporkan faktor risiko untuk perjalanan AF pada pasien
dengan penyakit kritis, terutama dalam pengaturan bedah kardiotoraks. Penyakit kardiovaskular
11

sebelumnya telah terlibat dalam perjalanan AF. Faktor-faktor yang diprediksi berperan dalam
peningkatan risiko diantaranya penyakit arteri koroner[4], kardiomegali[4], fraksi ejeksi ventrikel
kiri rendah

[9, 12]

, riwayat menderita penyakit kardiovaskular

[13]

, dan disfungsi ventrikel kanan[12].

Penelitian lain menunjukkan proses inflamasi sebagai faktor risiko untuk AF, dengan SIRS
sepsis [5] dan mengangkat C reaktif protein

[6]

[5]

yang terlibat. Sehubungan dengan ini, kekambuhan

AF terkait dengan kegagalan kongestif jantung, perubahan keseimbangan cairan, magnesium

serum rendah dan peningkatan jumlah sel darah putih, yang mendukung kedua asosiasi dengan
SIRS. Dua pasien dengan hipertiroidisme tidak diduga secara klinis seperti pada pemberian
amiodaron.
Gangguan fisiologis, seperti gangguan elektrolit, umumnya akumulasi adanya
gangguan irama seperti AF [4]. Peneliti mengevaluasi nilai-nilai maksimum dan minimum, karena
waktu pengukuran dari analisis retrospektif cukup bervariasi, berpotensi menutupi sebuah
asosiasi jika dirata-rata setiap hari atau nilai rata-rata waktu tersebut digunakan. Nilai abnormal
tidak mungkin bertahan lama tanpa koreksi dalam lingkungan perawatan intensif. Dalam
studinya, peneliti memeriksa pasien dengan AF yang telah berkembang, dan karenanya elektrolit
dan variabel fisiologis lain akan mungkin dijaga dalam batas normal. Keseimbangan cairan
positif berpotensi menyebabkan peregangan atrium ini juga diakui sebagai faktor risiko untuk
AF. Adapun pasien dengan kekambuhan, memutuskan pada keseimbangan cairan kumulatif yang
relevan untuk membandingkan pasien dengan dan tanpa kekambuhan pada titik waktu yang sama
pada penyakitnya adalah sulit. Dalam penelitian ini, keseimbangan cairan 24 jam kurang positif
pada saat AF kekambuhan telah tercatat. Perubahan dinamis di tingkat peregangan atrium
mungkin sama pentingnya dengan setiap tingkat tertentu peregangan pada satu titik dalam waktu
sebagai penyebab AF. Ini akan lebih baik dinilai prospektif dengan penilaian kardiovaskular yang
lebih obyektif seperti dimensi vena cava inferior dan perubahan system respirasi pada pencitraan
USG, sebagaimana efek dari perubahan kerangka waktu pada status volume.
Tabel 5. Regresi logistik terhadap faktor risiko rekurensi AF
Variabel
OR
Regresi Univariat
Riwayat
Gagal 2,84
jantung kongestif
Penyakit
vaskuler 2,06

95 % CI

1,05-7,65

0,04

0,99-4,27

0,05
12

perifer
Penyakit

0,40

0,14

-1,10

serebrovaskuler
0,07
1,77
Penyakit
jantung 1,71

0,96-3,27
0,91-2,23

0,07
0,01

iskemik
Penyakit

0,05-1,26

0,09

katup 0,25

mitral
Metastasis tumor
Leukimia
Usia
IMT
Pemberian
beta

3,03
3,03
1,02
0,96
1,50

0,79-1,16
0,79-11,61
1,00-1,04
0,92-1,00
0,83-2,73

0,11
0,11
0,12
0,06
0,18

bloker
Pemberian digoxin
Penghentian

5,06
8,76

2,20-11,67
3,58-21,4

<0,001
<0,001

infus inotropik
Penundaan
infus 1,86

1,02-3,44

0,05

setelah bolus
Menerima

dosis 0,02

0,01-0,05

<0,001

bolus

infus

1,86-18,6

0,003

0,003-0,004

<0,001

1,32-13,4

0,02

amiodaron

dan

ketikan

amiodaron
Regresi Multivariat
Penghentian
amiodaron

5,89

ketikan

infus inotropik
Masih
mendapat 0,01
terapi
saat

amiodaron
durasi

pendaftaran ke ICU
SIRS

4,21

Kelebihan dan Kelemahan

Penelitian kami dilakukan di sebuah rumah sakit rujukan tersier dengan berbagai layanan
medis spesialis termasuk operasi jantung. Layanan spesialis termasuk sumsum transplantasi
13

tulang, kandungan, trauma dan unit luka bakar. Temuan kami unik karena tidak ada studi
sebelumnya telah diperiksa secara khusus faktor yang menyebabkan kekambuhan AF setelah
berhasil diobati.
Studi kami hanya dapat membuat kesimpulan tentang pasien yang menerima amiodaron,
karena pasien yang menerima pengobatan farmakologis lainnya dan kardioversi listrik tanpa
amiodaron dikeluarkan. Efek dari penggunaan beta-blocker atau digoxin secara bersamaan tidak
signifikan dalam pemodelan multivariat. Pilihan pengobatan lain seperti diltiazem intravena
tidak tersedia di Australia [38].
Selain dalam pengaturan paroxysmal AF

[39]

, tidak ada jangka waktu yang disepakati

untuk pasien harus tetap dalam irama sinus setelah kardioversi dari AF untuk mendefinisikan ini
sebagai sukses. Dalam studi ini, kami menggunakan 12 jam irama sinus sebagai waktu minimal
untuk pengobatan yang berhasil dengan amiodaron. Hal ini mencerminkan keakutan penyakit
dalam suatu ICU dan rata-rata studi AF pada penyakit kritis di mana kemanjuran terapi telah
dinilai dalam waktu 2 jam dan 24 jam dari pemberian obat [40].
Studi kami memiliki ukuran sampel yang relatif kecil sebagai fokus kami adalah pada
penggunaan amiodaron. Dengan demikian, hanya faktor risiko yang dikenal yang dimasukkan
dalam upaya untuk tidak mempersempit model regresi. Parameter ventilasi seperti tingkat
tekanan positif pada akhir ekspirasi tidak dianggap karena mereka sering mencerminkan status
cairan dan tidak mungkin untuk berinteraksi dengan kekambuhan. kematian dini mungkin telah
dipengaruhi oleh kesempatan untuk mendeteksi kekambuhan AF; Namun, durasi tinggal ICU dan
kematian ICU serupa dengan tindak lanjut yang lengkap untuk periode pengakuan ICU pada
kedua kelompok tersebut. Meskipun demikian, kita mampu menunjukkan hubungan yang
signifikan secara statistik dengan kekambuhan AF. proyek kami juga retrospektif, membatasi
pilihan variabel untuk analisis. Namun, data klinis yang relevan yang tersedia dan dicatat secara
prospektif secara sistematis dalam suatu sistem informasi elektronik klinis.
KESIMPULAN
Pasien dengan AF onset baru yang dirawat dengan amiodarone harus menerima
loading dose, segera diikuti oleh infus. Dokter harus mempertimbangkan untuk melanjutkan
infus amiodaron pada pasien yang menerima inotropik sampai inotrope tersebut berhenti. Pasien
yang memiliki riwayat gagal jantung kongestif atau SIRS dan didiagnosis untuk masuk ke ICU
14

memiliki risiko yang lebih besar terjadinya kekambuhan AF. Kewaspadaan penggantian
magnesium, menghindari penurunan volume berlebihan dan resolusi SIRS akan muncul
pendekatan yang masuk akal untuk membatasi kekambuhan AF, terutama karena banyak
parameter yang dikenal dikelola secara rutin dalam kisaran ketat untuk pasien di ICU. Panduan
dosis yang jelas tidak tersedia dan penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memperoleh strategi
dosis terbaik.
DAFTAR PUSTAKA
1. Arora S, Lang I, Nayyar V, Stachowski E, Ross DL. Atrial fibrillation in a tertiary care
multidisciplinary intensive care unitincidence and risk factors. Anaesth Intensive Care.
2007;35:70713.
2. Artucio H, Pereira M. Cardiac arrhythmias in critically ill patients: epidemiologic study.
Crit Care Med. 1990;18:13838.
3. Brathwaite D, Weissman C. The new onset of atrial arrhythmias following major
noncardiothoracic surgery is associated with increased mortality. Chest. 1998;114:4628.
4. Burris JM, Subramanian A, Sansgiry S, Palacio CH, Bakaeen FG, Awad SS.
Perioperative atrial arrhythmias in noncardiothoracic patients: a review of risk factors and
treatment strategies in the veteran population. Am J Surg. 2010;200:6015.
5. Knotzer H, Mayr A, Ulmer H, et al. Tachyarrhythmias in a surgical intensive care unit: a
case-controlled epidemiologic study. Intensive Care Med. 2000;26:90814.
6. Meierhenrich R, Steinhilber E, Eggermann C, et al. Incidence and prognostic impact of
new-onset atrial fibrillation in patients with septic shock: a prospective observational
study. Crit Care. 2010;14:R108.
7. Reinelt P, Karth GD, Geppert A, Heinz G. Incidence and type of cardiac arrhythmias in
critically ill patients: a single center experience in a medicalcardiological ICU. Intensive
Care Med. 2001;27:146673.
8. Salaria V, Mehta NJ, Abdul-Aziz S, Mohiuddin SM, Khan IA. Role of postoperative use
of adrenergic drugs in occurrence of atrial fibrillation after cardiac surgery. Clin Cardiol.
2005;28:1315.
9. Salman S, Bajwa A, Gajic O, Afessa B. Paroxysmal atrial fibrillation in critically ill
patients with sepsis. J Intensive Care Med. 2008;23:17883.
10. Dewar RI, Lip GY. Identification, diagnosis and assessment of atrial fibrillation. Heart
(British Cardiac Society). 2007;93:258.

15

11. De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine

in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010;362:77989.
12. Fleming GA, Murray KT, Yu C, et al. Milrinone use is associated with postoperative
atrial fibrillation after cardiac surgery. Circulation. 2008;118:161925.
13. Seguin P, Signouret T, Laviolle B, Branger B, Malledant Y. Incidence and risk factors of
atrial fibrillation in a surgical intensive care unit. Crit Care Med. 2004;32:7226.
14. Christian SA, Schorr C, Ferchau L, Jarbrink ME, Parrillo JE, Gerber DR. Clinical
characteristics and outcomes of septic patients with new-onset atrial fibrillation. J Crit
Care. 2008;23:5326.
15. Shaver CM, Chen W, Janz DR, et al. Atrial fibrillation is an independent predictor of
mortality in critically ill patients. Crit Care Med. 2015;43:210411.
16. Arrigo M, Bettex D. Management of atrial fibrillation in critically ill patients. Crit Care
Res Pract. 2014;2014:840615.
17. Chapman MJ, Moran JL, O'Fathartaigh MS, Peisach AR, Cunningham DN. Management
of atrial tachyarrhythmias in the critically ill: a comparison of intravenous procainamide
and amiodarone. Intensive Care Med. 1993;19:4852.
18. Moran JL, Gallagher J, Peake SL, Cunningham DN, Salagaras M, Leppard P. Parenteral
magnesium sulfate versus amiodarone in the therapy of atrial tachyarrhythmias: a
prospective, randomized study. Crit Care Med. 1995;23:181624.
19. Faniel R, Schoenfeld P. Efficacy of i.v. amiodarone in converting rapid atrial fibrillation
and flutter to sinus rhythm in intensive care patients. Eur Heart J. 1983;4:1805.
20. Sleeswijk ME, Tulleken JE, Van Noord T, Meertens JH, Ligtenberg JJ, Zijlstra JG.
Efficacy of magnesium-amiodarone step-up scheme in critically ill patients with newonset atrial fibrillation: a prospective observational study. J Intensive Care Med.
2008;23:616.
21. Clemo HF, Wood MA, Gilligan DM, Ellenbogen KA. Intravenous amiodarone for acute
heart rate control in the critically ill patient with atrial tachyarrhythmias. Am J Cardiol.
1998;81:5948.
22. Hofmann R, Steinwender C, Kammler J, Kypta A, Leisch F. Effects of a high dose
intravenous bolus amiodarone in patients with atrial fibrillation and a rapid ventricular
rate. Int J Cardiol. 2006;110:2732.
23. Holt AW. Hemodynamic responses to amiodarone in critically ill patients receiving
catecholamine infusions. Crit Care Med. 1989;17:12706.

16

24. Kumar A. Intravenous amiodarone for therapy of atrial fibrillation and flutter in critically
ill patients with severely depressed left ventricular function. Southern Med J.
1996;89:77985.
25. Sleeswijk ME, Van Noord T, Tulleken JE, Ligtenberg JJ, Girbes AR, Zijlstra JG. Clinical
review: treatment of new-onset atrial fibrillation in medical intensive care patientsa
clinical framework. Crit Care. 2007;11:233.
26. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and
guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus
Conference Committee. American College of Chest Physicians/ Society of Critical Care
Medicine. Chest. 1992;101:164455.
27. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international
guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med.
2008;36:296327.
28. Global
Database

on

Body

Mass

Index.

2012.

http://www.

assessmentpsychology.com/icbmi.htm. Accessed date 5/3/2016

29. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease
classification system. Crit Care Med. 1985;13:81829.
30. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS
II) based on a European/North American multicenter study. JAMA. 1993;270:295763.
31. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying
prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis.
1987;40:37383.
32. Ferrieri P. Proceedings of the Jones Criteria workshop. Circulation. 2002;106:25213.
33. Fletcher LM, Halliday JW. Haemochromatosis: understanding the mechanism of disease
and implications for diagnosis and patient management following the recent cloning of
novel genes involved in iron metabolism. J Intern Med. 2002;251:18192. Mitri et al.
Critical Care (2016) 20:90 Page 8 of 9.
34. The Heart Foundation. Guide to management of hypertension 2008 Assessing and
managing raised blood pressure in adults Uodates 2010. Phillip. ACT. Australia: National
Heart Foundation of Australia; 2010.
35. Workman AJ. Cardiac adrenergic control and atrial fibrillation. Naunyn Schmiedeberg's
Arch Pharmacol. 2010;381:23549.
36. Waldo AL. Mechanisms of atrial fibrillation, atrial flutter, and ectopic atrial tachycardia
a brief review. Circulation. 1987;75:Iii3740.

17

37. Kalman JM, Munawar M, Howes LG, et al. Atrial fibrillation after coronary artery bypass
grafting is associated with sympathetic activation. Ann Thorac Surg. 1995;60:170915.
38. Delle Karth G, Geppert A, Neunteufl T, et al. Amiodarone versus diltiazem for rate
control in critically ill patients with atrial tachyarrhythmias. Crit Care Med.
2001;29:114953.
39. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates
incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients
with

atrial

fibrillation:

report

of

the

American

College

of

Cardiology

Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in

partnership with the European Society of Cardiology and in collaboration with the
European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol.
2011;57:e10198.
40. Yoshida T, Fujii T, Uchino S, Takinami M. Epidemiology, prevention, and treatment of

new-onset atrial fibrillation in critically ill: a systematic review. J Intensive Care.

2015;3:19.

18