DAFTAR USULAN PENETAPAN A

JABATAN FUNGSIONAL PERAWA

Masa Penilaian :
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 Nip
3 Nomor Seri Karpeg
4 Pangat / Golongan Ruang
Terhitung Mulai Tanggal
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan tertinggi
8 Jabatan / Tenaga
9 Unit Kerja
II.

UNSUR YANG DINILAI

I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan memperoleh STTPL
II. UNSUR UTAMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
III. PENGEMBANGAN PROFESI
IV. UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

R USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

AN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
ANGA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH

memperoleh STTPL

UNJANG
PALU,
TIM PENILAI