LAPORAN INDIVIDU

KASUS HARIAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUP dr.
MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat

Oleh :
NAMA : ....................................
NIM
: .....................................

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2015

FORMAT LAPORAN INDIVIDU

KASUS HARIAN

DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. INITIAL ASSESSMENT
Nama Tn / Ny : Tn. Sf
Alamat : Lr. Sari Raya 6 NO
59,Plaju Ulu
Penanggung jawab
Nama
Agama
Pekerjaan
Alamat rumah

:
:
:
:

Umur : 42 Tahun :

TanggalMRS: 13 Juni 2016

Agama: Islam

Tanggal pengkajian : 13 Juni 2016

No. Med Rec : 9273xx

Destawati
Islam
IRT
Lr. Sari raya 6 No 59

pukul: 20.30
pukul : 21.00

Tlp: 08127730361

Plaju Ulu
Diagnosa Medik

: Anemia Aplatik

Datang ke RS dengan Kendaraan:

Ambulan 118;

pribadi,
Lain-lain

Mobil

B. PENGKAJIAN PRIMER
Keluhan utama:

Gusi berdarah 1 hari sebelum masuk rumah sakkit

PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
A. Airway

Paten
Tidak paten:
Pangkal lidah jatuh
Sputum
Darah
Spasme
Benda Asing
Suara nafas:

Normal
Stridor
Tidak ada suara napas
Lain-lain

B. Breathing
1. Pola nafas:

Apneu
Dyspneu
Bradipneu
Takhipneu
Orthopneu
2.

Bunyi Nafas:

Vesikuler
Whezing
Stridor
Ronchi
3. Irama Nafas

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TINDAKAN
KEPERAWATAN

Teratur

Tidak teratur

4.

Frekuensi Nafas:.....x/mt
5.

Penggunaan otot
Bantu
nafas
Retraksi dada
Cuping hidung
6.

Jenis
pernafasan:
Pernafasan
dada:

Peranafasan perut
Lain-lain :
C. Circulation
1. Akral :
Hangat
Dingin
2. Pucat :
Ya
Tidak
3. Cianosis :
Ya
Tidak
4. Pengisian Kapiler
< 2 detik> 2 detik
5. Nadi :
TerabaTidak teraba
6.

Tekanan darah...... mmHg

7.

Perdarahan :
YaTidak
*)Jika Ya ..... Cc
*)Lokasi pendarahan...............

8.

Kelembaban
kulit :
Lembab
Kering

9.

Tur
gor
:
ela
sti
s

tidak elastis
Lain-lain

10. Adanya
riwayat
kehilangan
cairan
dalam jumlah besar :
diare,
Frekuensi....................x/hari
Jumlah .......................

muntah
Frekuensi ..................x/hari
luka bakar

Luas luka bakar .......%

Grade:
Lain-lain

D. Disability.
1. Tingkat kesadaran : Nilai GCS

a. Dewasa :
E :M :V :
b.Anak :
A:
V:

P:

U:

2. Pupil
a. Respon Cahaya +/ b. Ukuran pupil :
Isokor
An Isokor
c. Diameter
1mm
2 mm
3mm
4mm
3. Penilaian Ekstremitas
SensorikYa
Tidak.
Motorik Ya
Tidak
Kekuatan otot / Skala Lovetts ........

Lain-lain

E. Exposure
Trauma
Lokasi trauma..............................

Adanya jejas/ luka

Lokasi : ...........................................

ukuran luas.....................cm2
kedalaman luka........................cm

Keluhan nyeri
Lokasi .............................................
Intensitas.........................................
Skala nyeri......................................
Lain-lain.....................

PRIORITAS

ANALISA

MASALAH
KEPERAWATAN

MASALAH

PEMBAHASAN

Dari diagnosa keperawatan yang Masalah keperawatan di dukung data

muncul disusun berdasarkan aktual dan resiko.
prioritas.

Pembahasan mengenai kondisi pasien berrdasarkan hasil analisa data sampai pengambilan tindakan
emergency berdasarkan