HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

.........................., .................................. 2015

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,
Berdasarkan keputusan Kapolri Nomor KEP/207/III/2015 Tanggal 12 Maret 2015
tentang Penerimaan Brigadir Polisi TA 2015, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat/tanggal lahir
Agama
Pendidikan
Alamat/Kode Pos

:
:
:
:
:

Pekerjaan

...........................................................................................
...........................................................................................
.......................................................Suku............................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir
Polisi TA 2015. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
MATERAI
6.000,-

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama
Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Didik Sukarjo
Bondowoso, 05 April 1966
PNS (Pegawai Negeri Sipil)
Jalan Letnan Rantam RT 3 RW 1 Poncogati Curahdami
Bondowoso

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ayah Kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.
Nama
Tempat/tgl lahir
Alamat

:
:
:

Shinta Dinyanti
Bondowoso, 01 Juni 1997
Jalan Letnan Rantam RT 3 RW 1 Poncogati Curahdami
Bondowoso

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

BONDOWOSO, 11 APRIL 2015

Saya yang bertanda tangan

Amze S.Sos

Didik Sukarjo
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Shinta Dinyanti

Tempat/tgl lahir
Suku
Agama
Alamat

:
:
:
:

Bondowoso, 01 Juni 1997

Jawa
Islam
Jalan Letnan Rantam RT 3 RW 1 Poncogati Curahdami
Bondowoso

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui
Orang tua / wali

Bondowoso, 11 April 2015

yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

Didik Sukarjo

Shinta Dinyanti
Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

Amze S.Sos

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

: Shinta Dinyanti

Agama

: Islam

:
: Wanita
: Bondowoso
: 01 Juni 1997
: Jawa
: 164 cm
: 54 kg
: Lurus
: Coklat
::O

Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Suku
Tinggi Badan
Berat badan
Rambut
Mata
Ciri lain
Golongan Darah
Pendidikan Umum
SD
: 2009
SMP
: 2012
SMA
: 2015
PT/Akd
: ...............................
........................................................................
........................................................................ .
.......................................................................

Kawin/Belum kawin
: Belum kawin
Alamat
: Jalan Letnan
Rantam RT 3 RW 1 Poncogati Curahdami
Bondowoso
KECAKAPAN
Bahasa
Menulis
Indonesia
Balok
Jawa
Latin
Inggris
Balok
...............................
...............................
Kursus-kursus :
Bahasa Inggris
........................................................................
........................................................................
Prestasi:
1. Anggota PASKIBRA Kabupaten
Bondowoso Tahun 2013
2. Anggota TIM PUTRI PBVSI Bondowoso
dalam PRA PORPROV (Pekan Olahraga
Provinsi) 5 JATIM
3. Sertifikat TOEFL from REC GROUP
4. Piagam Penghargaan Olimpiade Biologi
Se-Jawa Bali as Participant

Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA
1. Nama ayah kandung
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

: Didik Sukarjo
: Bondowoso, 05 April 1966
: PNS (Pegawai Negeri Sipil)
: Jalan Letnan Rantam RT 3 RW 1 Poncogati Curahdami
Bondowoso

2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

: Siti Kholipah
: Jember, 05 September 1972
: PNS (Pegawai Negeri Sipil)
: Jalan Letnan Rantam RT 3 RW 1 Poncogati Curahdami
Bondowoso

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

5. Saudara
No
1.

Nama Lengkap
Muhammad Ihza
Mahendra

P/W
P

Usia/Thn
10 Thn

Kandung/Tiri/Angkat
Kandung

Pekerjaan
Pelajar

Alamat
Jalan Letnan Rantam RT
3 RW 1 Poncogati
Curahdami Bondowoso

Alamat
Desa PenambanganCurahdami
Desa PenambanganCurahdami

6. Saudara dari bapak

No
1.

Nama Lengkap
Eko Nur Sudiono

P/W
P

Usia/Thn
52 Thn

Kandung/Tiri/Angkat
Kandung

Pekerjaan
PNS

2.

Wiwik Susmiati

42 Thn

Kandung

Ibu
rumah
tangga
Pekerjaan
Ibu
rumah
tangga
PNS

7. Saudara dari ibu

No
1.

Nama Lengkap
Winartin

P/W
W

Usia/Thn
55 Thn

Kandung/Tiri/Angkat
Kandung

2.

Solikhah

45

Kandung

Alamat
Jalan Letnan Rantam RT
3 RW 1 Poncogati
Curahdami Bondowoso
Blitar

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. Tim putri anggota PBVSI Bondowoso, sebagai Pemain (Open Spiker), Tahun 2015
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Bola Voli
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan

b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarbenarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

Tanda tangan

Pas foto
4x6
(warna)

Amze S.Sos

Shinta Dinyanti

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor
ST/705/III/2015 Tanggal 27 Maret 2015 tentang Penerimaan Brigadir Polisi TA 2015.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I.
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:
Alamat
:

Shinta Dinyanti
Bondowoso, 01 Juni 1997
SMA (Sekolah Menengah Atas)
Jalan Letnan Rantam RT 3 RW 1 Poncogati Curahdami
Bondowoso

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II.

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir
Polri dengan golongan 2A

/ Pasal ........
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Surabaya, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SURABAYA

PIHAK PERTAMA

MATERAI
6.000,-

Shinta Dinyanti

...................................................................

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a.
b.
c.
d.
e.

Nama
Tempat/tgl lahir
Agama
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

Shinta Dinyanti
Bondowoso, 01 Juni 1997
Islam
SMA (Sekolah Menengah Atas)
Jalan Letnan Rantam RT 3 RW 1 Poncogati Curahdami
Bondowoso
MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

Bondowoso, .................. 2015

calon

MATERAI
6.000,-

...........................................

Shinta Dinyanti
Camat ................................

....................................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat/tgl lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:

Didik Sukarjo
Bondowoso, 05 April 1966
PNS
Jalan Letnan Rantam RT 3 RW 1 Poncogati Curahdami
Bondowoso

selaku orang tua/wali dari :

Nama
No Ujian
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

Shinta Dinyanti
............................................................................................
Bondowoso, 01 Juni 1997
SMA (Sekolah Menengah Atas)
Jalan Letnan Rantam RT 3 RW 1 Poncogati Curahdami
Bondowoso

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ayah Kandung

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Bondowoso, 11 April 2015
Calon siswa
yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
6.000,-

Shinta Dinyanti

Didik Sukarjo