Form: TA 04

PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGUJI

Yang bertandatangan di bawah ini kami dosen pembimbing Tugas Akhir, dengan ini menyatakan
bahwa kami menyetujui untuk menguji Tugas Akhir (TA) dari:
Nama

: I Putu Aditya Indra Ardana

NPM

: 09700170

Tempat/Tanggal Lahir : Denpasar, 15 Juni 1991

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat di Surabaya

: Dukuh Kupang XVI no.9

No Telp/HP

: 081805471117

Judul Tugas Akhir

: Persepsi ODHA (Orang Dengan HIV/AIDS) Terhadap

Perlakuan Orang-Orang Disekitarnya

Pada hari

: Kamis

Tanggal

: 25 Juli 2013

Pukul

: 11.00 WIB

Tempat

: C314

Surabaya, .............
Pembimbing/Penguji I,

Penguji II,

______________________

______________________

Nama Terang

Nama Terang

NIK.

NIK.

Form: TA 08
FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN TUGAS AKHIR
Nama

: I Putu Aditya Indra Ardana

NPM

: 09700170

Tempat/Tanggal Lahir : Denpasar, 15 Juni 1991

Agama

: Hindu

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status Perkawinan

: Belum Kawin

Alamat di Surabaya

: Dukuh Kupang XVI no. 9

No Telp/HP

: 081805471117

Nama Orang Tua

: Nyoman Sena Ardana

Pekerjaan Orang Tua

: Wiraswasta

Tahun Masuk Fakultas

: 2009

Judul Tugas Akhir

: Persepsi ODHA (Orang Dengan HIV/AIDS) Terhadap

Perlakuan Orang-Orang Disekitarnya

Dosen Pembimbing

: Dr. Brahmaputra Marjadi MPH, PhD

Dosen Penguji

: Dr. Laksomono Pratignjo M.Kes

Persyaratan Pendaftaran:
1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) 1 lembar
2. Fotocopy tanda bukti pelunasan SPP 1 lembar
3. Fotocopy KHS terakhir 1 lembar
Surabaya, ..............
Dosen Pembimbing,

______________________
Nama Terang

NIK.

Mahasiswa,

I Putu Aditya Indra Ardana

Nama Terang

NPM.

09700170

Form: TA 09
FORMULIR PELAKSANAAN UJIAN TUGAS AKHIR
Nama

: I Putu Aditya Indra Ardana

NPM

: 09700170

Judul Tugas Akhir

: Persepsi ODHA (Orang Dengan HIV/AIDS) Terhadap

Perlakuan Orang-Orang Disekitarnya

Tanggal Ujian/Ruang

: 25 Juli 2013

Dosen Penguji I/Bagian

: Dr. Brahmaputra Marjadi MPH, PhD

Dosen Penguji II/Bagian

: Dr. Laksomono Pratignjo M.Kes

Revisi Tugas Akhir

:
.
.
.
.
.
.

Surabaya, ..............
Dosen Penguji I,

Dosen Penguji II,

______________________

______________________

Nama Terang

Nama Terang

NIK.

NIK.

Keterangan :
1. Formulir TA 09 diisi rangkap 2 (dua)
2. 1 copy disimpan peserta/mahasiswa
1 copy diserahkan ke sekretariat Tugas Akhir (TA)

Form: TA 05a
FORMULIR PENILAIAN UJIAN TUGAS AKHIR
Judul Tugas Akhir

: Persepsi ODHA (Orang Dengan HIV/AIDS) Terhadap

Perlakuan Orang-Orang Disekitarnya

Dosen penguji

: Dr. Brahmaputra Marjadi MPH, PhD

Mahasiswa/ NPM

: I Putu Aditya Indra Ardana/09700170

Tanggal/Pukul/Tempat ujian :
No
I

II

Komponen Nilai

Nilai
Maksimum

Nilai Yang
Diberikan

Karya Tulis
1. Kejelasan rumusan masalah dan tujuan

10

2. Relevansi bahan referensi dan perumusan

masalah

10

3. Relevansi dalam menjawab masalah penelitian

(terkait dengan referensi/tujuan dan hasil
penelitian)

10

4. Aplikasi dalam dunia kesehatan

10

Ujian Lisan
1. Presentasi
a. Kejelasan penyajian mulai dari
belakang s/d kesimpulan/saran.

latar

15

b. Konsistensi penyajian mulai dari latar

belakang s/d kesimpulan/saran.

15

2. Relevansi dan
argumentasi

kejelasan

jawaban

serta

30

TOTAL

100

Surabaya, ....................................
Dosen penguji,

(Dr. Brahmaputra Marjadi MPH, PhD)

Form: TA 05b
FORMULIR PENILAIAN UJIAN TUGAS AKHIR
Judul Tugas Akhir

: Persepsi ODHA (Orang Dengan HIV/AIDS) Terhadap

Perlakuan Orang-Orang Disekitarnya

Dosen penguji

: Dr. Brahmaputra Marjadi MPH, PhD

Mahasiswa/ NPM

: I Putu Aditya Indra Ardana/09700170

Tanggal/Pukul/Tempat ujian :

PELAKSANAAN PENELITIAN
Komponen Nilai
Nilai
Maksimum
Pelaksanaan pengambilan sampel
25

II

Pelaksanaan pengumpulan data

25

III

Pelaksanaan pengolahan data

25

IV

Pelaksanaan analisis data

25

No

TOTAL

No

100

PENULISAN UNTUK JURNAL

Komponen Nilai
Nilai
Maksimum
30

Abstrak

II

Pendahuluan

10

III

Metode

10

IV

Hasil dan pembahasan

30

Referensi

20
TOTAL

Nilai Yang
Diberikan

Nilai Yang
Diberikan

100

Surabaya, ....................................
Dosen penguji,

(Dr. Brahmaputra Marjadi MPH, PhD)