SIRKULASI DARAH PLASENTA,

INTERVILUS DAN SIRKULASI

JANIN

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA
UTARA
RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
1

2013
PENDAHULUAN
Pemeriksaan sistem kardiovaskular janin manusia merupakan kepentingan
sentral terhadap pemahaman perkembangan janin normal, serta terhadap evaluasi
penyakit janin1. Untuk waktu yang lama, sirkulasi janin manusia dieksplorasi
terutama pada sisi arteri dan diinterpretasikan berdasarkan data percobaan hewan.
Dengan perluasan yang lebih baru dari teknik pemeriksaan ke dalam sistem vena dan
penggabungan pengukuran volume aliran darah, beberapa konsep tradisional
mengenai fungsi paralel sirkulasi janin dapat ditentang. Meskipun sirkulasi janin
berfungsi sebagai saluran paralel untuk aliran darah dengan berbagai kandungan
nutrisinya, partisi dari fluks nutrien di antara empat organ kardinal (hati, jantung, otak
dan plasenta) terjadi berurutan. Dimensi serial dari sirkulasi janin ini paling dihargai
ketika meninjau anatomi fungsionalnya, dinamika shunt primer dan watershed areas,
dan adaptasi yang telah didokumentasikan dalam kesehatan dan penyakit janin1,2.
Penyaluran oksigen dan beragam zat gizi dari ibu kepada janin, dan
sebaliknya penyaluran karbon dioksida dan zat sisa metabolik lainnya dari janin
kepada ibu, dilaksanakan oleh komponen nutritif sisi plasenta pada sistem
komunikasi feto-maternal. Plasenta adalah organ penyalur antara ibu dan janin.
Plasenta dan, pada tingkat yang lebih kecil, membran-membran yang melekat
padanya, menyalurkan semua bahan yang diperlukan untuk pertumbuhan dan
produksi energi janin sekaligus mengeluarkan produk katabolisme janin1.
Tidak terdapat komunikasi langsung antara darah janin yang terdapat di
dalam kapiler janin pada ruang intravilus vilus korionik dengan darah ibu yang
tetap berada di ruang antarvilus. Salah satu pengecualian terhadap diktum ini adalah
adanya kerusakan yang kadang-kadang terjadi di vili korionik sehingga eritrosit dan
leukosit janin, dalam jumlah bervariasi, lolos ke dalam sirkulasi ibu1.

STRUKTUR, FUNGSI DAN SIRKULASI PLASENTA

Plasenta merupakan organ yang luar biasa. Plasenta berasal dari lapisan
trofoblas pada ovum yang dibuahi, lalu terhubung dengan sirkulasi ibu untuk
melakukan fungsi-fungsi yang belum dapat dilakukan oleh janin itu sendiri selama
kehidupan intrauterin. Keberhasilan janin untuk hidup tergantung atas keutuhan dan
efisiensi plasenta1.
Plasenta adalah alat yang sangat penting bagi janin karena merupakan alat
pertukaran zat antara ibu dan anak atau sebaliknya. Jiwa anak tergantung pada
plasenta. Baik tidaknya anak tergantung pada baik buruknya fungsi plasenta.
STRUKTUR PLASENTA
Pada minggu-minggu pertama perkembangan, jonjot-jonjot meliputi seluruh
permukaan korion. Dengan berlanjutnya kehamilan, jonjot pada kutub embrional
terus tumbuh dan meluas membentuk korion frondosum (korion berjonjot lebat
seperti semak-semak). Jonjot pada kutub abembrional mengalami degenerasi dan
menjelang bulan ketiga sisi korion ini menjadi halus dan disebut korion leave.
Perbedaan pada kutub embrional dan abembrional korion juga dicerminkan pada
susunan desidua. Desidua di atas korion frondosum, desidua basalis, sedangkan
desidua diatas yang meliputi kutub abembrional disebut desidua kapsularis. Dengan
bertambahnya besar gelembung korion, lapisan ini menjadi regang dan berdegenerasi.
Selanjutnya, korion leave bersentuhan dengan dinding rahim pada sisi rahim yang
lain dan keduanya bersatu. Rongga rahim kemudian tertutup. Oleh karena itu, satusatunya bagian korion yang ikut serta dalam proses pertukaran adalah korion
frondosum yang bersama dengan desidua basalis membentuk plasenta2,3.

Susunan Plasenta
Menjelang permulaan bulan keempat, plasenta mempunyai dua komponen :
a)

Bagian janin dibentuk oleh korion frondosum dan vili

b)

Bagian ibu dibentuk oleh desidua basalis.

Bagian janin / permukaan fetal (fetal portion)3

Pada sisi janin plasenta dibatasi oleh lempeng korion

Pada daerah penyatuan, sel-sel trofoblas dan desidua saling bercampur baur.
Daerah ini ditandai dengan adanya sel raksasa desidua dan sinsitium serta kaya
akan zat mukopolisakarida amorf.

Sebagian besar sel sitotrofoblas berdegenerasi.

Antara lempeng korion dan lempeng desidua terdapat ruang antar jonjot yang
berisi darah ibu.

Ruang-ruang ini berasal dari lakuna dalam sinsitotrofoblas dan dibatasi oleh
sinsitium yang berasal dari janin.

Cabang-cabang jonjot tumbuh ke dalam danau-danau darah antar jonjot.

Bagian ibu / permukaan maternal (maternal portion)3

Selama bulan keempat dan kelima, desidua membentuk sejumlah sekat yaitu
sekat desidua yang menonjol ke dalam ruang antar jonjot tetapi tidak mencapai
lempeng korion. Sekat-sekat ini mempunyai inti jaringan ibu, tetapi
permukaannya diliputi oleh selapis sel sinsitium sehingga selamanya selapis sel
sinsitium memisahkan darah ibu di dalam danau antar jonjot dari jaringan janin
pada jonjot.

Sebagai akibat pembentukan sekat ini, plasenta terbagi dalam sejumlah ruangan
atau kotiledon. Oleh karena sekat desidua tidak mencapai lempeng korion,
hubungan antara ruang antar jonjot dalam berbagai kotiledon tetap terpelihara.

Sebagai akibat berlanjutnya pertumbuhan janin dan pembesaran rahim,

plasenta juga membesar. Peningkatan luas permukaan secara kasar sebanding dengan
pembesaran rahim dan selama kehamilan, plasenta menutupi kira-kira 25 30 %
permukaan dalam rahim. Peningkatan tebal plasenta diakibatkan oleh terbentuknya
kaki-kaki dari jonjot-jonjot yang sudah ada dan tidak disebabkan oleh penembusan
lebih lanjut ke dalam jaringan ibu3.
Ciri-ciri permukaan fetal1,2 :

Tediri dari vili.

Menghadap ke janin

Warnanya keputih-putihan dan licin karena tertutup oleh amnion. Di bawah

amnion nampak pembuluh-pembuluh darah.

Ciri-ciri permukaan maternal1,2 :

Terdiri dari desidua compacta dan sebagian desidua spongiosa yang nantinya ikut
lepas dengan plasenta.

Menghadap ke dinding rahim

Warnanya merah dan terbagi oleh celah-celah. Plasenta terdiri dari 16-20
kotiledon.

Permukaannya kasar beralur-alur.

Letak Plasenta
Letak plasenta pada umumnya pada korpus uteri bagian depan atau belakang
agak ke arah fundus uteri. Hal ini adalah fisiologis karena permukan bagian atas
korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi1.
Bentuk dan Ukuran Plasenta
Plasenta berbentuk bundar atau oval. Ukuran diameter 15-20 cm, tebal 2-3
cm dan beratnya 500-600 gram. Biasanya plasenta akan terbentuk lengkap pada usia
kehamilan kira-kira 16 minggu, dimana ruang amnion telah mengisi seluruh rongga
5

rahim. Meskipun ruang amnion membesar sehingga amnion tertekan ke arah korion,
namun amnion hanya menempel saja tidak sampai melekat pada korion1.
Tipe-tipe Plasenta1,2

Menurut bentuknya :
1. Plasenta normal
2. Plasenta membranasea
3. Plasenta suksenturiata
4. Plasenta spuria
5. Plasenta bilobus
6. Plasenta trilobus

Menurut perlekatan pada dinding rahim :

1. Plasenta adhesiva
2. Plasenta akreta
3. Plasenta inkreta
4. Plasenta perkreta

Fungsi Plasenta2

Nutrisasi
Plasenta sebagai alat nutritif. Penyaluran bahan nutrisi dari ibu ke janin

dengan jalan :

Difusi air dan bahan yang larut dalam air, garam kalium dan natrium.
Makin besar berat jenis bahan makanan maka makin lambat terjadi difusi.

Sistem enzimatik. Prinsip bahan tersebut dipecah dan selanjutnya

disintesis ke bentuk aslinya dalam bentuk vili korialis. Bahan yang
mengalami proses enzimatik :
a) Protein dipecah menjadi asam amino
b) Lemak dipecah menjadi asam lemak
6

c) Hidrat arang dipecah menjadi glukosa

d) Glikogen dipecah menjadi fruktosa
e) Vitamin dipecah menjadi bentuk yang lebih kecil
f) Obat-obatan

Pinositosis. Caranya seperti aktivitas amoben. Bahan tersebut adalah

imunoglobulin G dan albumin.

Ekskresi
Ginjal, hati dan usus janin belum berfungsi dengan baik sebagai alat
pembuangan. Sisa metabolisme akan dibuang melalui plasenta yang dapat
menghubungkan janin dengan dunia luar secara tidak langsung.
Zat utama yang diekskresi adalah karbon dioksida ( CO 2 ). Bilirubin juga
diekskresi karena sel darah merah relatif sering diganti. Terdapat sedikit
pemecahan jaringan yang terpisah serta jumlah urea dan asam urat yang
sangat sedikit diekskresikan.

Respirasi
Dalam sirkulasi janin terdapat fetal hemoglobin (F) yang memiliki afinitas
tinggi terhadap oksigen dan sebaliknya mudah melepaskan karbon dioksida
melalui sistem difusi dalam plasenta. Dengan adanya perbedaan afinitas
tersebut, plasenta dapat menjalankan fungsinya sebagai alat pernapasan.
Makin tua kehamilan, semakin tinggi konsentrasi adult hemoglobin (A)
sebagai persiapan bernapas melalui paru-paru pada saat kelahiran.

Produksi
Hormon yang dikeluarkan oleh plasenta adalah :
a. Korionik gonadotropin

Merangsang korpus luteum menjadi korpus luteum gravidarum

sehingga tetap mengeluarkan estrogen dan progesteron. Korpus luteum
berfungsi sampai plasenta terbentuk sempurna.

Bersifat khas kehamilan sehingga dapat dipakai sebagai hormon tes

kehamilan.

Puncaknya tercapai pada hari ke- 60

Setelah persalinan, dalam urin tidak dijumpai lagi.

b. Korionik somato-mammotropin

Hormon untuk metabolisme protein

Bersifat laktogenik dan luteotropik

Menimbulkan pertumbuhan janin

Mengatur metabolisme karbohidrat dan lemak

c. Estrogen Plasenta

Dalam bentuk estradiol, estriol dan estron.

Pertumbuhan dan perkembangan otot rahim

Retensi air dan garam

Perkembangan tubulus payudara sebagai pengganti ASI

Melaksanakan sintesis protein

d. Progesteron

Permulaan hamil dibuat oleh korpus luteum dan plasenta.

Penenang otot rahim selama hamil

Bersama estrogen megaktifkan tubulus dan alveolus payudara.

Menghalangi proses pematangan folikel de Graff sehingga tidak

terjadi ovulasi serta menghalangi pengeluaran LH.

Imunisasi
Janin mempunyai kekebalan pasif sampai umur 4 bulan dan selanjutnya
kekebalan tersebut berkurang. Antibodi yang dibentuk ibu melaui plasenta
8

menyebabkan bayi kebal terhadap infeksi. Antibodi disalurkan melalui ASI

sehingga kolostrum harus diberikan.

Barrier
Sel trofoblas cukup kuat untuk bertindak sebagai barrier terhadap beberapa
bakteria atau virus. Demikian juga obat yang dapat membahayakan
pertumbuhan dan perkembangan janin dalah rahim dihalangi masuk melalui
plasenta.

SIRKULASI PLASENTA
9

Darah janin, mengandung sedikit oksigen. Dipompa oleh jantung janin

menuju ke plasenta melalui arteri umbilikus dan diangkut sepanjang cabang ke
pembuluh darah kapiler vili korionik. Setelah membuang karbondioksida dan
menyerap oksigen, darah kembali ke janin melalui vena umbilikus3,4.
Darah maternal diangkut ke dasar plasenta dalam desidua oleh arteri spiralis
dan mengalir ke dalam ruang darah di sekitar vili. Sirkulasi retroplasentaer terjadi
karena aliran darah arteri spiralis dengan tekanan 70 mmHg sampai 80 mmHg
sedangkan tekanan darah pada vena di dasar desidua basalis 20mmHg sampai
30mmHg. Diyakini bahwa arah aliran mirip mata air ; darah mengalir ke atas dan
membasahi vilus saat disirkulasikan di sekelilingnya dan mengalir kembali ke dalam
cabang-cabang vena uterin. Darah arteri maternal kaya akan oksigen dan nutrien3,4.
Darah janin dan maternal memiliki hubungan yang dekat, tetapi tidak
memiliki hubungan langsung. Perpindahan zat antara darah janin dan maternal adalah
melalui difusi, trasnpor aktif dan pinositosis. Menjelang akhir kehamilan, plasenta
memungkinkan antibodi maternal memasuki sirkulasi janin. Antibodi memberikan
imunitas pasif sementara pada janin. Obat-obatan, alkohol, polutan lingkungan, virus
dan agens penyebab penyakit lainnya masuk dengan bebas dari suirkulasi maternal ke
sirkulasi janin. Sebagian zat ini disebut teratogen atau agens yang dapat
menyebabkan defek lahir3,4.

10

RUANG ANTARVILUS : DARAH IBU

Ruang antarvilus adalah kompartemen biologis utama pada transfer fetomaternal.darah ibu di kompartemen ekstravaskular ini secara langsung membasahi
trofoblas.zat-zat yang dipindahkan dari ibu ke janin pertama kali masuk keruang
antarvilus untuk kemudian diangkut ke sinsitiotrofoblas. Zat-zat yang dipindahkan
dari janin ke ibu disalurkan dari sinsitium kedalam ruang yang sama.proses
pemindahan ini memberikan oksigen serta nutrient kepada janin dan merupakan suatu
cara untuk mengeliminasi produk sisa metabolik. Dengan demikian, vili korionik dan
ruang antarvilus bersama-sama berfungsi sebagai paru,saluran cerna,dan ginjal bagi
janin1,2,4.
Meski fungsi ginjal berkembang secara bertahap, pembentukan urin janin
dimulai pada awal kehamilan dan urin janin membentuk sebagian besar cairan
amnion setelah minggu ke-16. Pada minggu ke-22, urin yang di produksi rata-rata
adalah 2,2 ml/jam, meningkat menjadi 10ml/jam pada minggu ke 30 dan 50 ml/jam
pada saat aterm.

11

Volume residual ruang antarvilus pada plasenta aterm adalah sekitar 140 ml;
namun, volume ruang antarvilus sebelum persalinan mungkin dua kali lipat dari
angka ini (aherne dan Dunnill,1966) Aliran darah uteroplasenta menjelang aterm telah
diperkirakan sekitar 700 sampai 900 ml/menit dan sebagian besar darah tampaknya
mengalir keruang antarvilus1.
Kontraksi kuat uterus saat persalinan aktif menyebabkan penurunan aliran
darah kedalam ruang antarvilus dengan derajat penurunan yang sangat bergantung
pada intensitas kontraksi. Tekanan darah didalam ruang antarvilus secara signifikan
lebih rendah dari pada tekanan arteri uterus, tetapi sedikit lebih besar daripada
tekanan arteri uterus. Tekanan vena uterus, sebaliknya bervariasi bergantung pada
beberapa factor termasuk posisi ibu. Sebagai contoh, dalam keadaan terlentang
tekanan dibagian bawah vena kava inferior meningkat akibatnya pada posisi ini
tekanan di vena uterus dan ovarium serta diruang antarvilus meningkat. Peningkatan
tekanan antarvilus yang lebih besar mungkin terjadi apabila wanita hamil tersebut
berdiri1.

KAPILER JANIN DI RUANG INTRAVILUS: DARAH JANIN

Tekanan hidrostatik pada kapiler janin yang berjalan di vili korionik mungkin
tidak banyak berbeda dari tekanan di ruang antarvilus. Saat persalinan normal,
peningkatan tekanan darah janin harus sejajar dengan tekanan di cairan amnion dan
ruang antarvilus. Apabila tidak, kapiler di vili korionik akan kolaps dan aliran darah
janin ke plasenta akan terhenti.

TRANSFER PLASENTA
12

VILI KORIONIK
Zat-zat yang berpindah dari darah ibu kedarah janin harus melewati (1)
sinsitiotrofoblas, (2) stroma ruang antarvilus dan (3) dinding kapiler janin. Walaupun
memisahkan darah di sirkulasi ibu dan bayi, sawar histologis ini tidak berprilaku
seragam selayaknya sawar fisik biasa. Sepanjang kehamilan, sinsitiotrofoblas secara
aktif atau pasif membolehkan, mempermudah dan menyesuaikan jumlah dan
kecepatan penyaluran berbagai zat ke janin. Setelah pertengahan kehamilan, jumlah
sel langhans atau sitotrofoblas yang melapisi bagian paling dalam vilus berkurang dan
epitel vilus kemudian terutama terdiri dari sinsitiotrofoblast1.
Dinding kapiler vilus juga semakin tipis dan jumlah pembuluh janin relatif
meningkat dibandingkan dengan jaringan ikat vilus. Perlu diingat bahwa dinding
pembuluh permukaan plasenta janin, setelah bercabang-cabang dari arteri trunkal
pembuluh korion ,tidak mengandung sel otot polos. Sejumlah upaya telah dilakukan
untuk memperkirakan luas permukaan total vili korionik di plasenta manusia pada
kehamilan aterm. Dari pengukuran planimetrik yang dilakukan oleh aherne dan
dunhinill (1966) terhadap luas permukaan vilus plasenta, jelas bahwa terhadap
korelasi erat antara luas permukaan plasenta dengan berat janin. Luas permukaan
total pada kehamilan aterm diperkirakan sekitar 10 m2.

PENGENDALIAN PENYALURAN DI PLASENTA

Sinsitiotrofoblas adalah permukaan jaringan janin pada sisi plasenta dari
sistem transport (komunikasi) feto maternal. Permukaan jaringan ini yang menghadap
ke ibu ditandai oleh struktur mikrovilus kompleks. Membrane sel trofoblas yang
menghadap ke janin (basal) adalah lokasi transfer ke ruang intravilus tempat
berjalannya kapiler janin. Kapiler janin merupakan tempat tambahan untuk transport
dari ruang intravilus ke darah janin dan sebaliknya.
13

Dalam menentukan efektivitas plasenta manusia sebagai organ penyaluran

paling tidak terdapat 10 variabel penting1 :
1. Konsentrasi zat yang bersangkutan di plasma ibu dan pada beberapa
keadaan,seberapa kuat substrat tersebut berkaitan dengan senyawa lain
misalnya protein pembawa.
2. Laju aliran darah ibu melintasi ruang antarvilus.
3. Luas daerah yang tersedia untuk pertukaran melewati epitel trofoblas vilus.
4. Sifat fisik sawar jaringan yang terletak diantara darah diruang antarvilus dan
dikapiler janin,apabila zat yang bersangkutan disalurkan melalui proses difusi.
5. Kapasitas perngkat biokimiawi di plasenta untuuk melakukan transfer
aktif,misalnya reseptor spesifik di membran plasma trofoblas,untuk setiap zat
yang dipindahkan secara aktif.
6. Jumlah zat yang dimetabolisasi oleh plasenta sewaktu penyaluran.
7. Daerah untuk pertukaran melewati kapiler janin di plasenta.
8. Konsentrasi zat dalam darah janin,diluar dari yang terikat.
9. Protein pembawa atau pengikat spesifik di sirkulasi ibu atau janin.
10. Laju aliran darah janin melalui kapiler vilus.
MEKANISME PENYALURAN
Sebagian besar zat dengan massa molekul kurang dari 500 mudah berdifusi
menembus jaringan plasenta yang terletak diantara sirkulasi ibu dan janin. Berat
molekul jelas penting untuk menentukan laju penyaluran melalui difusi; apabila
semua hal lain setara,semakin kecil molekul semakin cepat laju penyaluran3.
Namun, difusi sederhana bukanlah satu-satunya mekanisme penyaluran
senyawa berberat molekul rendah. Sinsitiotrofoblast secara aktif mempermudah
pemindahan beragam senyawa kecil,terutama senyawa yang konsentrasinya di plasma
ibu rendah tetapi esensial bagi tumbuh-kembang normal janin. Difusi sederhana
tampaknya merupakan mekanisme yang terlibat dalam penyaluran oksigen, karbon
dioksida,air,dan sebagian besar (tetapi tidak semua)elektrolit. Gas anestetik juga cepat
melewati plasenta melalui proses difusi sederhana3.

14

Insulin, hormon steroid dan hormon tiroid menembus plasenta tapi dengan
laju yang sangat lambat. Hormon-hormon yang di sintesis in situ di trofoblas masuk
kedalam sirkulasi ibu dan janin, tetapi jumlahnya tidak sama banyak. Sebagai contoh,
konsentrasi gonadotropin korionik dan laktogen plasenta di plasma janjin jauh lebih
rendah dari pada di lasenta ibu. Zat-zat yang berat molekulnya sangat tinggi biasanya
tidak dapat melewati plasenta, tetapi terdapat pengecualian penting, misalnya
imunoglobin gamma Gdengan BM sekitar 160.000 yang dipindahkan melalui
mekanisme yang diperantrai reseptor spesifik di trofoblas3,4.
Selain itu, bilik-bilik jantung janin bekerja secara parallel, bukan serial,
sehingga berhasil lebih banyak menyalurkan darah yang mengandung lebih banyak
oksigen ke otak dan jantung daripada kebagian tubuh lainnya. Sirkulasi janin bersifat
unik dan berfungsi baik sampai saat kelahiran, saat sirkulasi tersebut dituntut untuk
berubah secara dramatis.
Darah teroksigenasi disalurkan ke janin oleh vena umbilikalis,yang masuk
ke abdomen melalui cincin umbilicus dan naik sepanjang dinding abdomen anterior
ke arah hepar. Vena ini kemudian bercabang menjadi duktus venosus dan sinus portal.
Duktus venosus adalah cabang utama vena umbilikalis yang melintasi hepar untuk
langsung masuk ke vena kava inferior. Karena tidak memasok oksigen kejaringanjaringan yang dilaluinya maka pembuluh ini membawa darah yang mengandung
banyak oksigen langsung ke jantung. Sebaliknya sinus portal mengangkut darah ke
vena-vena hepatika yang terutama terletak di sisi kiri hepar, tempat terjadinya
ekstraksi oksigen. Darah dari hepar yang relatif terdeoksigenasi kemudian mengalir
kembali ke vena kava inferior,yang juga menerima darah yang kurang teroksigenasi
dari tubuh bagian bawah. Dengan demikian ,darah yang mengalir ke jantung janin
dari vena kava inferior terdiri dari campuran darah mirip darah arteri yang mengalir
langsung melalui duktus venosus dan darah kurang teroksigenasi yang kembali dari
sebagian besar vena dibawah diafragma. Oleh karena itu, kandungan oksigen dalam
darah yang disalurkan ke jantung dari vena kava inferior lebih rendah daripada dalam
darah yang meninggalkan plasenta1,2.
15

Berbeda dengan kehidupan setelah lahir, ventrikel jantung janin bekerja secara
parallel,bukan serial. Darah yang cukup teroksigenasi masuk ke ventrikel kiri,yang
memasok jantung dan otak,dan darah yang kurang teroksigenasi masuk ke ventrikel
kanan,yang memasok bagian tubuh sisanya4.

SIRKULASI JANIN
Fungsi Serial dari Sirkulasi Janin
Darah dengan konsentrasi oksigen dan substrat tertinggi memasuki janin melalui vena
umbilikalis dan mencapai hati sebagai organ mayor pertama. Duktus venosus adalah
shunt pertama yang menentukan distribusi nutrisi yang proporsional antara hati dan
sirkulasi sentral. Watershed area yang terkait dengan shunt duktus adalah vena porta
kiri, di mana darah vena umbilikalis yang mengalir ke hati berhubungan dengan darah
porta yang terdeplesi yang mengaliri sirkulasi splanchnic1,2,3.
Hati adalah organ utama berikutnya yang menerima aliran darah dengan
berbagai kandungan nutrisi dari berbagai sumber. Di antara aliran atrium kanan,
duktus venosus dan vena hepatika sinistra membawa darah yang lebih tinggi
kandungan nutrisinya daripada aliran vena lainnya (vena kava inferior dan superior,
vena hepatika kanan dan media dan sinus koronarius). Di sisi kiri, vena pulmonalis
mengembalikan darah yang terdeplesi ke atrium kiri. Foramen ovale adalah partisi
shunt kedua aliran darah yang masuk. Karena arah dan kecepatan yang berbeda,
posisi dari crista dividen dan katup foramen ovale, darah jenuh dari duktus venosus
mencapai ventrikel kiri secara khusus, sementara darah yang relatif berkurang
memasuki ventrikel kanan4.
Aorta preduktal memberikan darah kaya nutrisi ke miokardium dan otak
(melalui sirkulasi brakiosefalika), sedangkan darah yang kurang jenuh dari ventrikel
kanan mencapai paru-paru dan duktus arteriosus. Duktus arteriosus berfungsi sebagai
saluran yang menyatukan kedua aliran darah melalui insersinya ke distal aorta ke
16

arteri subklavia kiri. Isthmus aorta adalah watershed area terkait di mana shunting di
antara aliran darah yang berasal dari ventrikel kiri dan kanan terjadi. Aliran hilir dari
duktus arteriosus, aorta desenden membawa darah dengan kandungan gizi yang
dihasilkan dari campuran kedua aliran darah4.
Arteri umbilikalis menyediakan shunt keempat di mana darah yang terdeplesi
disalurkan ke plasenta untuk pertukaran gas, nutrisi dan cairan.
Dinamika shunt janin1,2
Duktus venosus
Dinamika shunt duktus venosus mempengaruhi sirkulasi janin dalam beberapa cara.
Semakin kecil diameter duktus venosus dalam kaitannya dengan vena umbilikalis dan
bentuk terompetnya mencapai percepatan aliran darah yang signifikan, sehingga
pengiriman darah keluar melawan gradien tekanan jantung dapat dicapai.
Pembentukan aliran kecepatan tinggi ini sangat penting untuk mencapai pemisahan
intrakardiak dari aliran darah, dan demikian juga mempengaruhi partisi aliran darah
hilir pada tingkat foramen ovale. Perubahan diameter duktus venosus, dengan
mekanisme yang belum terdefinisi, mengatur partisi darah vena umbilikalis di antara
hati dan jantung: dilatasi menghasilkan pengalihan yang lebih besar ke jantung,
sementara konstriksi lebih banyak menyalurkan darah menuju hati. Pengiriman
keseluruhan darah ke jantung diimbangi oleh kemampuan jantung untuk
mengakomodasi aliran balik vena. Ini pada gilirannya tergantung pada compliance
jantung, kontraktilitas dan afterload. Pada janin manusia, fraksi shunting duktus
venosus menurun seiring dengan kemajuan kehamilan. Pada kehamilan 18-20
minggu, hingga 32% dari darah vena umbilikalis melewati hati. Mendekati aterm, 1825% dari shunt aliran vena umbilikalis melalui duktus venosus untuk mencapai
atrium kanan dalam aliran kecepatan tinggi, sementara 55% mencapai lobus hepatika
kiri dominan dan 20% lobus hepatika kanan2,3. Pada saat yang sama, peningkatan
efisiensi dari fungsi jantung tercermin dari penurunan progresif dalam indeks Doppler

17

vena dengan kemajuan kehamilan4. Karena kapasitasnya untuk perubahan dinamika

duktus venosus berperilaku secara fungsional seperti pembuluh darah arteri.
Foramen ovale
Shunting melalui foramen ovale sangat penting untuk pengiriman darah yang kaya ke
miokardium dan otak. Dinamika shunt dipengaruhi oleh aliran dari darah yang datang
dari duktus venosus dan resistensi aliran darah hilir dari ventrikel kanan dan kiri.
Afterload ventrikel kanan ditentukan terutama oleh arteri pulmonalis, duktus
arteriosus, sirkulasi subdiafragmatika dan plasenta, sementara afterload ventrikel kiri
tergantung terutama pada impedansi brakiosefalika dan koroner. In utero, ventrikel
kanan menerima proporsi yang lebih besar dari aliran balik vena, dan juga
memberikan kontribusi kepada proporsi yang lebih besar dari kombinasi cardiac
output (biasanya 60%). Sebelas persen dari cardiac output didistribusikan ke paruparu dan 46% mencapai duktus arteriosus. Pada trimester kedua, foramen ovale
mentransmisikan sekitar 33% dari kombinasi cardiac output ke sisi kiri dan
memberikan kontribusi sebesar 76% pada pengisian ventrikel kiri. Dengan kemajuan
kehamilan, shunting kanan-ke-kiri ini dalam foramen ovale menurun sebesar 45%
karena peningkatan aliran darah paru yang sesuai. Oleh karena itu, foramen ovale
hanya memberikan kontribusi sebesar 50% pada pengisian ventrikel kiri dengan usia
kehamilan 30 minggu. Kemajuan kehamilan oleh karena itu terkait dengan
peningkatan pengalihan cardiac output ke paru-paru, dengan peningkatan bersama
dari aliran balik vena pulmonalis ke atrium kiri5.
Isthmus aorta
Meskipun duktus arteriosus secara tradisional digambarkan sebagai shunt antara
output ventrikel kanan dan kiri, aorta isthmus di mana shunting ini terjadi. Karena
terletak di antara arteri subklavia kiri dan insersi aorta dari duktus arteriosus, arah
aliran darah diastolik dalam isthmus aorta ditentukan oleh hubungan antara impedansi
vaskular dalam sirkulasi subdiafragmatika dan brakiosefalika. Jika resistensi aliran
18

darah dalam sirkulasi subdiafragmatika lebih rendah dibandingkan dalam sirkulasi

brakiosefalika, aliran darah maju di sepanjang siklus jantung. Jika sebaliknya terjadi,
aliran darah diastolik dalam aorta isthmus dapat berbalik. Dengan penurunan
fisiologis dalam resistensi aliran darah brakiosefalika dengan bertambahnya usia
kehamilan, pembalikan diastolik dini atau aliran isthmus aorta dapat diamati dari usia
kehamilan 25 minggu hingga selanjutnya. Sementara pola ini menjadi lebih bermakna
mendekati aterm, aliran bersih (aliran maju sistolik / pembalikan diastolik) selalu
antegrade dalam kondisi fisiologis. Oleh karena itu, kemajuan kehamilan dikaitkan
dengan peningkatan berturut-turut dalan shunt kanan-ke-kiri pada tingkat ini6.
Arteri umbilikalis
Arteri umbilikalis adalah satu-satunya sarana dimana darah yang terdeplesi yang
berasal dari janin dapat mencapai plasenta. Kontrol hubungan vaskular yang
mendasar ini, jika ada, belum menjadi fokus utama penelitian. Partisi aliran darah
pada tingkat ini dapat diubah oleh perubahan resistensi aliran darah di plasenta dan
sirkulasi janin dalam pelvis dan ekstremitas bawah. Biasanya, resistensi aliran darah
yang rendah dalam arteri umbilikalis menyebabkan partisi aliran darah menuju
plasenta. Peningkatan resistensi aliran darah dalam arteri tungkai akan meningkatkan
pengalihan aliran darah ini ke plasenta, sedangkan peningkatan resistensi aliran darah
plasenta akan memiliki efek sebaliknya7.
Penyesuaian sirkulasi janin dengan kemajuan kehamilan
Selama perkembangan janin normal, distribusi darah kaya nutrisi dari plasenta
mengikuti pola yang khas. Awalnya, proporsi darah yang lebih besar melewati hati.
Hal ini terjadi pada saat kecepatan pertumbuhan plasenta janin mendahului
pertumbuhan eksponensial. Ketika pertumbuhan janin mengalami percepatan,
pengalihan hepatika dari nutrisi meningkat dan telah diusulkan bahwa peningkatan
dominasi hepatika mungkin berperan dalam regulasi pertumbuhan janin. Pada
tingkat jantung kontribusi darah vena yang kaya nutrisi pada pengisian ventrikel kiri
19

melalui foramen ovale menurun dengan peningkatan aliran darah paru dan aliran
balik vena. Pada saat yang sama, shunting diastolik progresif terhadap sirkulasi
brakiosefalika diamati pada isthmus aorta. Pada tingkat arteri umbilikalis, penurunan
progresif dalam resistensi aliran darah plasenta mempertahankan perfusi menuju
plasenta. Penilaian dinamika distribusi menjadi paling relevan dalam kondisi di mana
suplai nutrisi janin terbatas8.
Redistribusi dalam sirkulasi janin
Redistribusi didefinisikan sebagai pergeseran kontribusi proporsional dari ventrikel
saja menuju cardiac output total

10

. Ketika kontribusi relatif dari ventrikel kiri

meningkat, proporsi yang lebih tinggi dari darah kaya nutrisi disalurkan menuju
miokardium dan tubuh bagian atas dan otak melalui sirkulasi brakiosefalika. Konsep
ini merupakan penyederhanaan yang berlebihan. Pertama, distribusi fisiologis nutrisi
dari plasenta menempatkan organ penting dalam urutan serial (hati, miokardium, otak
dan plasenta). Kedua, partisi nutrisi juga terjadi pada tingkat beruntun dalam sirkulasi
(duktus venosus, foramen ovale, isthmus aorta, arteri umbilikalis). Akhirnya, organ
penting individu memberikan peran yang berbeda pada janin manusia dan
penyesuaian otoregulasi perfusi organ telah dilaporkan untuk hati, jantung, dan otak,
dan dipostulasikan untuk plasenta. Efek organ-sparing ini juga terjadi secara
berurutan dengan bertambahnya gangguan janin. Oleh karena tampaknya layak untuk
mempertimbangkan sirkulasi janin sebagai unit serial yang membedakan antara
redistribusi vena, redistribusi arteri dan efek organ-sparing9-12.
Redistribusi Vena
Dinamika shunt pada duktus venosussistem vena porta kiri respon terhadap
kandungan nutrisi vena umbilikalis, penurunan volume aliran vena umbilikalis dan
peningkatan yang bermakna dalam resistensi aliran darah plasenta. Pola makan ibu
yang tidak seimbang pada wanita dengan kandungan lemak tubuh yang rendah

20

dikaitkan dengan penurunan diameter duktus venosus dan peningkatan pengalihan

vena umbilikalis ke hati. Di sisi lain, penurunan volume aliran vena umbilikalis
menghasilkan dilatasi duktus dan peningkatan pengalihan vena umbilikalis, menjaga
kontribusi keseluruhan duktus venosus ke jantung. Mekanisme yang tepat yang
mengatur penyesuaian dalam diameter duktus venosus masih diteliti. Dengan
meningkatnya shunting duktus venosus ke jantung, pembalikan aliran yang bermakna
dalam vena porta kiri menuju duktus venosus dapat diamati. Hal ini menunjukkan
bahwa duktus venosus mungkin menerima campuran berbagai darah splanikus yang
terdeplesi karena shunting porta kiri13.
Singkatnya, redistribusi vena berpotensi mempengaruhi suplai nutrisi semua
organ hilir. Jika pengalihan ke hati meningkat, kontribusi duktus venosus dari darah
kaya nutrisi ke ventrikel kiri menurun. Jika pengalihan menuju jantung meningkat,
volume aliran dapat dipertahankan, atau meningkat. Proporsi shunting porta terhadap
duktus berpotensi mengubah kandungan nutrisi aliran darah ini. Penilaian redistribusi
vena

oleh

karena

itu

bisa

membuktikan

kepentingan

dalam

penelitian pemrograman janin dan untuk memperbaiki penilaian redistribusi arteri

kami.
Redistribusi Arteri
Redistribusi arteri terjadi pada tingkat foramen ovale dan isthmus aorta. Peningkatan
resistensi pembuluh darah paru, seperti yang dapat diamati dalam restriksi
pertumbuhan janin, peningkatan shunting kanan-ke-kiri intrakardiak melalui foramen
ovale ke ventrikel kiri. Oleh karena itu, ada peningkatan kontribusi darah dengan
kandungan nutrisi yang lebih tinggi dari duktus venosus ke pengisian ventrikel kiri.
Peningkatan resistensi aliran darah dalam vascular bed subdiafragmatika dan plasenta
atau penurunan dalam impedansi brakiosefalika berdampak pada tingkat jantung dan
isthmus aorta. Peningkatan relatif dalam afterload ventrikel kanan mempromosikan
shunting kanan ke kiri melalui foramen ovale. Pada isthmus aorta, pembalikan aliran
darah diastolik menunjukkan peningkatan pengalihan darah diastolik yang berasal
dari ventrikel kanan menuju sirkulasi brakiosefalika. Efek keseluruhan dari
21

penyesuaian sentral dalam shunting bersifat aditif.

Peningkatan relatif output

ventrikel kiri meningkatkan perfusi miokardium dan brakiosefalika, sedangkan

shunting isthmus aorta menambah pengalihan sefalik dari darah selama kecepatan
maju aliran bersih sistolik dan diastolik adalah ke depan. Ketika aliran bersih dalam
isthmus

aorta

menjadi

retrograd,

pergeseran

sentral

cardiac

output

menuju ventrikel kiri tidak lagi diamati. Telah disarankan bahwa kandungan nutrisi
dan oksigen ventrikel kiri turun dalam situasi seperti ini, ini didukung oleh
peningkatan risiko untuk perkembangan saraf anak yang merugikan pada janin yang
menunjukkan pembalikan aliran darah bersih isthmus aorta. Distal dari pertemuan
dari duktus arteriosus dan aorta, perfusi yang berkelanjutan dari plasenta sangat
penting untuk mempertahankan pertukaran nutrisi yang memadai. Peningkatan
bermakna dalam resistensi aliran darah di pelvis dan ekstremitas bawah menyebabkan
pengalihan aliran darah menuju pembuluh darah umbilikalis. Mekanisme ini mungkin
berperan dalam mempertahankan perfusi plasenta pada insufisiensi plasenta berat14-16.
Redistribusi vena dan arteri hanya dapat efektif selama fungsi pompa jantung yang
memadai dapat dipertahankan. Dalam insufisiensi plasenta berat dengan peningkatan
bermakna dalam afterload plasenta dan / atau disfungsi miokard, tekanan vena sentral
menjadi meningkat karena fungsi pemompaan jantung menurun. Transmisi retrograd
yang difasilitasi dari atrial pressure pulse melalui dilatasi duktus venosus, dengan
penurunan berikutnya dalam gelombang a, diamati dalam situasi seperti ini.
Kontribusi duktus venosus pada pengisian ventrikel kiri dapat menurunkan kondisi
ini. Pada sisi sirkulasi arteri, fungsi pompa jantung mungkin menjadi tidak cukup
untuk mempertahankan aliran bersih antegrad pada isthmus aorta. Dalam keadaan ini,
shunting kanan-ke-kiri intrakardial menjadi tidak efisien dan redistribusi arteri tidak
terjadi. Efek organ-sparing individu oleh karena itu akan terjadi setiap saat ketika
perfusi organ tidak cukup16.
Sirkulasi Janin

22

Sirkulasi ini secara mendasar berbeda dari sirkulasi dewasa. Sebagai contoh,
karena darah janin tidak perlu masuk ke pembuluh paru agar dapat teroksigenasi,
maka sebagian besar curah ventrikel kanan tidak melewati paru. Oksigen dan zat gizi
yang diperlukan untuk pertumbuhan dan pematangan janin disalurkan ke janin dari
plasenta oleh satu vena umbilikalis sehingga tidak perlu diserap melalui saluran
cerna. Selain itu,bilik-bilik jantung janin bekerja secara parallel,bukan serial,sehingga
berhasil lebih banyak menyalurkan darah yang mengandung lebih banyak oksigen ke
otak dan jantung daripada kebagian tubuh lainnya. Sirkulasi janin bersifat unik dan
berfungsi baik sampai saat kelahiran,saat sirkulasi tersebut dituntut untuk berubah
secara dramatis17.
Darah teroksigenasi disalurkan ke janin oleh vena umbilikalis,yang masuk ke
abdomen melalui cincin umbilicus dan naik sepanjang dinding abdomen anterior kea
rah hepar. Vena ini kemudian bercabang menjadi duktus venosus dan sinus portal.
Duktus venosus adalah cabang utama vena umbilikalis yang melintasi hepar untuk
langsung masuk ke vena kava inferior. Karena tidak memasok oksigen kejaringanjaringan yang dilaluinya maka pembuluh ini membawa darah yang mengandung
banyak oksigen langsung ke jantung. Sebaliknya sinus portal mengangkut darah ke
vena-vena hepatika yang terutama terletak di sisi kiri hepar, tempat terjadinya
ekstraksi oksigen. Darah dari hepar yang relatif terdeoksigenasi kemudian mengalir
kembali ke vena kava inferior,yang juga menerima darah yang kurang teroksigenasi
dari tubuh bagian bawah. Dengan demikian ,darah yang mengalir ke jantung janin
dari vena kava inferior terdiri dari campuran darah mirip darah arteri yang mengalir
langsung melalui duktus venosus dan darah kurang teroksigenasi yang kembali dari
sebagian besar vena dibawah diafragma. Oleh karena itu, kandungan oksigen dalam
darah yang disalurkan ke jantung dari vena kava inferior lebih rendah daripada dalam
darah yang meninggalkan plasenta17.
Berbeda dengan kehidupan setelah lahir, ventrikel jantung janin bekerja
secara parallel, bukan serial. Darah yang cukup teroksigenasi masuk ke ventrikel kiri,
yang memasok jantung dan otak,dan darah yang kurang teroksigenasi masuk ke
23

ventrikel kanan, yang memasok bagian tubuh sisanya. Kedua sirkulasi yang terpisah
ini dipertahankan oleh struktur atrium kanan, yang dengan efektif mengarahkan darah
yang masuk ke atrium kiriatau ventrikel kanan, bergantung pada kandungan
oksigennya. Pemisahan darah sesuai kandungan oksigennya ini dipermudah oleh pola
aliran darah di vena kava inferior. Darah yang cukup teroksigenasi cenderung
berjalan di sepanjang aspek medial vena kava inferior dan darah yang kurang
teroksigenasi mengalir sepanjang sisi lateral dinding pembuluh,sehingga darah ini
mudah dialirkan ke sisi jantung yang berlawanan. Apabila darah ini sudah masuk ke
atrium,maka konfigurasi septum antaratrium atas yang disebut kista dividens, adalah
sedemikian sehingga konfigurasi tersebut mengalihkan darah yang cukup
tetoksigenasi baik dari sisi medial vena kava inferior dan duktus venosus melalui
foramen ovale ke dalam jantung kiri dan kemudian ke otak dan jantung (dawes,1962).
Setelah jaringan-jaringan ini menyerap oksigen yang diperlukan,maka darah yang
kurang teroksigenasi kembali ke jantung kanan melalui vena kava superior18.
Darah kurang teroksigenasi yang berjalan di sepanjang dinding lateral vena
kava inferior masuk ke atrium kanan dan dibelokkan melalui katup trikuspid ke
ventrikel kanan. Vena kava superior berjalan disebelah inferior dan anterior sewaktu
masuk ke atrium kanan untuk memastikan bahwa darah yang kurang teroksigenasi
yang berasal dari otak dan tubuh bagian atas juga akan dialihkan secara langsung ke
ventrikel kanan. Demikian juga,ostium sinus koronarius terletak tepat superior dari
katup trikuspid sehingga darah kurang teroksigenasi yang berasal dari jantung juga
kembali ke ventrikel kanan. Akibat dari pola aliran darah ini,maka saturasi darah di
ventrikel kanan 15 sampai 20 persen lebih rendah daripada darah di ventrikel kiri19.
Bagian terbesar (87 persen) darah yang keluar dari ventrikel kanan kemudian
dialihkan melalui duktus arteriosus ke aorta desenden. Resistensi vaskular paru yang
tinggi dan resistensi duktus arteriosus dan pembuluh umbilicus plasenta yang lebih
rendah memastikan bahwa hanya sekitar 13 persen dari curah ventrikel kanan (8
persen dari gabungan curah kedua ventrikel) mengalir ke paru. Sepertiga darah yang
melewati duktus arteriousus disalurkan ke tubuh dan curah ventrikel kanan sisanya
24

kembali ke plasenta melalui dua arteri hipogastrika yang di distal menjadi arteri
umbilikalis. Di plasenta, darah ini menyerap oksigen dan nutrient lain dan kemudian
diedarkan kembali melalui vena umbilikalis19.
Setelah

lahir,

dalam

keadaan

normal

pembuluh

umbilicus,duktus

arteriosus,foramen ovale,dan duktus venosus mengalami konstriksi atau kolaps.

Dengan tertutupnya duktus arteriosus secara fungsional dan mengembangnya
paru,maka darah yang meninggalkan paru cenderung mengalir ke pembuluh
paruuntuk mendapat oksigen sebelum kembali ke jantung kiri.

25

26

Sirkulasi Darah Anak

Hampir dalam sekejap, kedua ventrikel yang pada masa janin bekerja secara
parallel sekarang secara efektif bekerja serial. Bagian arteri hipogastrika yang terletak
lebih distal,yang berjalan dari setinggi kandung kemih di sepanjang dinding abdomen
hingga

ke

cincin

umbilikus

dan

kedalam

tali

pusat

sebagai

arteri

umbilikalis,mengalami atrofi dan obliterasi dalam 3 sampai 4 hari setelah lahir.

Kedua bagian arteri ini menjadi ligamentum umbilikale sedangkan sisa vena
umbilikalis intra-abdomen membentuk ligamentum teres. Duktus venosus mengalami
konstriksi dalam 10 sampai 96 jam setelah lahir dan secara anatomis menutup dalam
2 sampai 3 minggu untuk membentuk ligamentum venosum20.

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham EG, Leveno KJ, et al. Implantation, Embryogenesis, and Placental

Development in Williams Obstetrics. USA; The McGraw-Hill Companies. Ed.23.
2010
2. Mas JL, Arquizan C, Lamy C, et al. Recurrent cerebrovascular events associated
with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J Med 2001;
345:17401746
3. Wang Y, Zhao S. Placental blood circulation. In Vascular Biology of the Placenta.
Morgan & Claypool Life Sciences; 2010.
4. Dunk C, Huppertz Berthold and Kingdom J. Development of the Placenta and Its
Circulation. In Fetal Medicine : Basic Science and Clinical Practice. UK;
Churchill Livingstone. Ed.2. 2009
5. Benirschke K, Kaufman P, Baergen RN. The Pathology of the Human Placenta.
5th ed. New York, NY: Springer-Verlag; 2006:1050
6. Redline RW. Placental inflammation. Semin Neonatol. 2004;9:265274.
7. Gibson BR, Muir-Padilla J, Champeaux A, Suarez ES. Mesenchymal dysplasia of
the placenta. Placenta. 2004;25:671672.
8. Baschaf A. The Fetal Circulation and Essential Organs A New Twist to an old
tale. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27:349-354. Published online in Aviley
Interscience (www.interscience.wiley.com)
9. Gordon Z, et al. Analysis of Feto-Placental Vasculature and Blood Circulation.
Summer Bioengineering Conference, June 25-29, Sonesta Beach Resort in Key
Biscayne, Florida. 2003.
10. Bader Riwla. As Overview of Fetal Circulation. Lecturer in King Abdul Aziz
University College of Medicine Saudi Arabia. 2009.
11. Merkle E and Gilkeson R. Remnants of Fetal Circulation : Appearance on MDCT
in Adults. American Roentgen Roysociety, November 8, 2004.
28

12. Ullberg U, Sandstedt D, Lingman G. Hyrtls anastomosis, the only connection

between two umbilical arteries. A study in full term placentas from AGA infants
with normal umbilical artery blood flow. Acta Obstet Gynecol Scand, 80: 1-6,
2001.
13. Marwaha N. Placental pathology in trombophilia : establishing clinicopathological correlations. Indian J Med Res. 2009, pp 123-125.
14. Camelo JS, Jorge1 SM and Martinez FE. Amino acid composition of parturient
plasma, the intervillous space of the placenta and the umbilical vein of term
newborn infants. Braz J Med Biol Res 2004; 37: 711-717
15. Rudolph A. The Changes in the Circulation After Birth : Their Importance in
Congenital Heart Disease. Circulation. 1970;41:343-359
16. Murphy PJ. The fetal circulation. Continuing Education in Anaesthesia, Critical
Care & Pain. 2005; 5(4):107-112
17. Kiserud T and Acharya G. The fetal circulation. Prenat Diagn 2004; 24: 1049
1059.
18. Wang Y, Zhao S. Placental Blood Circulation in Vascular Biology of the Placenta.
Morgan & Claypool Life Sciences; Bethesda 2010.
19. Roberts DJ. Placental Pathology, a Survival Guide. Arch Pathol Lab Med Vol 132,
April 2008.
20. Kiserud T, Rasmussen S, Skulstad S. Blood flow and the degree of shunting
through the ductus venosus in the human fetus. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:
147153.
21. Haugen G, Kiserud T, Godfrey K, Crozier S, Hanson M. Portal and umbilical
venous blood supply to the liver in the human fetus near term. Ultrasound Obstet
Gynecol 2004; 24: 599605.
22. Kessler J, Rasmussen and Kiserud T. The left portal vein as an indicator of
watershed in the fetal circulation: development during the second half of
pregnancy and a suggested method of evaluation. Ultrasound obstet gynecol
2007; 30: 757764
29

23. Rigano S, Bozzo M, Ferrazzi E, et al. Early and persistent reduction in umbilical
vein blood flow in the growth-restricted fetus: a longitudinal study. Am J Obstet
Gynecol 2001; 185: 834838.
24. Bellotti M, Pennati G, De Casperi C, Bozzo M, Battaglia FC, Ferrazzi E.
Simultaneous measurements of umbilical venous, fetal hepatic, and ductus
venosus blood flow in growthrestricted human fetuses. Am J Obstet Gynecol
2004; 190:13471358.
25. Araki T, Konishi T, Yasuda S, et al. Embolization of the patent ductus venosus in
an adult patient. AJR 2003; 180:716718

30