FOLLOW UP TANGGAL 11 JUNI 2016

S = mata kiri nyeri (+)

O = Sensorium

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 160 / 120 mmHg

Frekuensi Nadi

: 88 x/menit

Frekuensi Napas : 20 x/menit

: 36,50C

Temperatur

PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

5/60

Nlp

Posisi

Orthoporia

Orthoporia

Palpebra Superior

Dalam batas normal

Oedem (+)

Palpebra Inferior

Dalam batas normal

Oedem (+)

Conj. Tars. Superior

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Conj. Tars. Inferior

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Conj. Bulbi

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Jernih

Perforasi cornea arah jam

COA

Sedang

10-12
Sdn

Pupil

Bulat, RC (+), d= 2-3 mm

Sdn

Cokelat

Sdn, Prolapse(+)

Jernih

Sdn

Kornea

Iris
Lensa
Gambar

DIAGNOSA

: Perforasi cornea - sclera OS + corpus alineum OS o/t intra Oculi

Sinistra ec??

TERAPI

:
-

Ciprofloxacin 3 500 mg
Asam mefenamat tab 3500 mg
C. Lfx ED 1 gtt/ jam OS
Konsul penyakit dalam
untuk perbaikan keadaan umum (rawat

bersama)
Foto schaedel AP/ Lat
Foto Thorax

Cek darah lengkap, PT, APTT, TT, HST, KGD ad random, elektrolit, LFT,

RFT, AGDA
AGDA: Ph: 7,465

, PCO2: 33,50, O2: 168,60

FOLLOW UP TANGGAL 12 JUNI 2016

S = mata kiri nyeri (+)
O = Sensorium

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 130 / 80 mmHg

Frekuensi Nadi

: 84 x/menit

Frekuensi Napas : 24 x/menit

: 36,90C

Temperatur

PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

5/60

NLP

Posisi

Orthoporia

Orthoporia

Palpebra Superior

Dalam Batas Normal

Oedem (+)

Palpebra Inferior

Dalam Batas Normal

Oedem (+)

Conj. Tars. Superior

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Conj. Tars. Inferior

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Conj. Bulbi

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Kornea

Jernih

Perforasi arah jam 10-12

COA

Sedang

Sdn

Pupil

Bulat, RC(+), d= 2-3 mm

Sdn

Iris

Cokelat

Sdn, Prolapse (+)

Lensa

Jernih

Sdn

Gambar

DIAGNOSA

: Perforasi cornea-sclera-corpus alineum OS intra Oculi Sinistra ec??

TERAPI

:
-

Ciprofloxacin 3500 mg
Asam Mefenamat 3500 mg

C. Lfx ED gtt 1/ jam OS

FOLLOW UP TANGGAL 13 JUNI 2016

S = mata kiri nyeri (+)
O = Sensorium

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 120 / 80 mmHg

Frekuensi Nadi

: 84 x/menit

Frekuensi Napas : 22 x/menit

: 36,70C

Temperatur

PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

5/60

Nlp

Posisi

Orthoporia

Orthoporia

Palpebra Superior

Dalam Batas Normal

Oedem (+)

Palpebra Inferior

Dalam Batas Normal

Oedem (+)

Conj. Tars. Superior

Hiperemis (+)

Hiperemis (+)

Conj. Tars. Inferior

Hiperemis (+)

Hiperemis (+)

Conj. Bulbi

Hiperemis (+)

Hiperemis (+)

Kornea

Jernih

Perforasi arah jam 10-12

COA

Sedang

Sdn

Pupil

Bulat, RC (+), d= 2-3 mm

Sdn

Cokelat

Sdn

Jernih

Sdn

Iris
Lensa
Gambar

DIAGNOSA

: Perforasi cornea-sclera + corpus alineum o/t intra Oculi Sinistra ec??

TERAPI

:
-

Ciprofloxacin 3500 mg
Asam mefenamat 3500 mg
C. Lfx ED gtt 1/ jam OS

Hasil foto thorax: Pulmo tidak tampak kelainan

Hasil foto Schedel: Tampak bayangan opak berdensitas logam, bentuk

batang, +/- 3 cm masuk ke rongga orbita kiri

Kesan: - Corpus Alienum densitas logam masuk ke rongga orbita regio

medial
Usul: CT Scan Orbita untuk mengetahui adanya penetrasi ke oculi sinistra
FOLLOW UP TANGGAL 14 JUNI 2016
S = mata kiri nyeri (+)
O = Sensorium

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 120 / 80 mmHg

Frekuensi Nadi

: 88 x/menit

Frekuensi Napas : 20 x/menit

: 36,50C

Temperatur

PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

5/60

NLP

Posisi

Orthoporia

Orthoporia

Palpebra Superior

Dalam Batas Normal

Oedem (+)

Palpebra Inferior

Dalam Batas Normal

Oedem (+)

Conj. Tars. Superior

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Conj. Tars. Inferior

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Conj. Bulbi

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Kornea

Jernih

Perforasi arah jam 10-12

COA

Sedang

Sdn

Pupil

Bulat, RC(+), d= 2=3 mm

Sdn

Cokelat

Sdn

Jernih

Sdn

Iris
Lensa
Gambar

DIAGNOSA

: Perforasi cornea-sclera + corpus alineum OS o/t Intra oculi OS ec??

TERAPI

:
-

Ciprofloxacin 3500 mg
Asam mefenamat 3500 mg
C. Lfx ED 1 tetes/ jam OS

FOLLOW UP TANGGAL 15 JUNI 2016

S = mata kiri nyeri (+)
O = Sensorium

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 110 / 70 mmHg

Frekuensi Nadi

: 80 x/menit

Frekuensi Napas : 20 x/menit

: 36,50C

Temperatur

PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

5/60

NLP

Posisi

Orthoporia

Orthoporia

Palpebra Superior

Dalam Batas Normal

Oedem (+)

Palpebra Inferior

Dalam Batas Normal

Oedem (+)

Conj. Tars. Superior

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Conj. Tars. Inferior

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Conj. Bulbi

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Kornea

Jernih

Perforasi arah jam 10-12

COA

Sedang

Sdn

Pupil

Bulat, RC(+), d= 2=3 mm

Sdn

Cokelat

Sdn

Jernih

Sdn

Iris
Lensa
Gambar

DIAGNOSA

: Perforasi cornea-sclera + corpus alineum OS o/t Intra oculi OS ec??

TERAPI

:
-

Ciprofloxacin 3500 mg
Asam mefenamat 3500 mg
C. Lfx ED 1 tetes/ jam OS
Hasil USG OS: Tidak tampak corpus alienum
Vitreus: Haemorhage (+)
Retina: Kesan: intak

Rencana CT Scan Orbita

FOLLOW UP TANGGAL 16 JUNI 2016

S = mata kiri nyeri (+)
O = Sensorium

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 110 / 80 mmHg

Frekuensi Nadi

: 80 x/menit

Frekuensi Napas : 20 x/menit

: 36,80C

Temperatur

PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

5/60

NLP

Posisi

Orthoporia

Orthoporia

Palpebra Superior

Dalam Batas Normal

Oedem (+)

Palpebra Inferior

Dalam Batas Normal

Oedem (+)

Conj. Tars. Superior

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Conj. Tars. Inferior

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Conj. Bulbi

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Kornea

Jernih

Perforasi arah jam 10-12

COA

Sedang

Sdn

Pupil

Bulat, RC(+), d= 2=3 mm

Sdn

Cokelat

Sdn

Jernih

Sdn

Iris
Lensa
Gambar

DIAGNOSA

: Perforasi cornea-sclera + corpus alineum o/t Intra Oculi Sinistra ec??

TERAPI

:
-

Ciprofloxacin 3500 mg
Asam mefenamat 3500 mg
C. Lfx ED 1 tetes/ jam OS

FOLLOW UP TANGGAL 17 JUNI 2016

S = mata kiri nyeri (+)
O = Sensorium
Tekanan Darah

: Compos mentis
: 110 / 80 mmHg

Frekuensi Nadi

: 84 x/menit

Frekuensi Napas : 20 x/menit

: 36,80C

Temperatur

PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

5/60

NLP

Posisi

Orthoporia

Orthoporia

Palpebra Superior

Dalam Batas Normal

Oedem (+)

Palpebra Inferior

Dalam Batas Normal

Oedem (+)

Conj. Tars. Superior

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Conj. Tars. Inferior

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Conj. Bulbi

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Kornea

Jernih

Perforasi arah jam 10-12

COA

Sedang

Sdn

Pupil

Bulat, RC(+), d= 2=3 mm

Sdn

Cokelat

Sdn

Jernih

Sdn

Iris
Lensa
Gambar

DIAGNOSA

: Perforasi cornea-sclera + corpus alineum o/t Intra Oculi Sinistra ec??

TERAPI

:
-

Ciprofloxacin 3500 mg
Asam mefenamat 3500 mg
C. Lfx ED 1 tetes/ jam OS
R/ CT Scan Orbita dengan contras
Hasil CT Scan Orbita Kesan: Corpus alienum densitas tinggi di conus
orbita kiri retrobulbar

FOLLOW UP TANGGAL 18 JUNI 2016

S = mata kiri nyeri (+)
O = Sensorium

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 110 / 80 mmHg

Frekuensi Nadi

: 84 x/menit

Frekuensi Napas : 20 x/menit

: 36,90C

Temperatur

PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

5/60

NLP

Posisi

Orthoporia

Orthoporia

Palpebra Superior

Dalam Batas Normal

Oedem (+)

Palpebra Inferior

Dalam Batas Normal

Oedem (+)

Conj. Tars. Superior

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Conj. Tars. Inferior

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Conj. Bulbi

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Kornea

Jernih

Perforasi arah jam 10-12

COA

Sedang

Sdn

Pupil

Bulat, RC(+), d= 2=3 mm

Sdn

Cokelat

Sdn

Jernih

Sdn

Iris
Lensa
Gambar

DIAGNOSA

: Perforasi cornea-sclera + corpus alineum o/t Intra Oculi Sinistra ec??

TERAPI

:
-

Ciprofloxacin 3500 mg
Asam mefenamat 3500 mg
C. Lfx ED 1 tetes/ jam OS
C. Lyteers ED 4 gtt I OS

FOLLOW UP TANGGAL 19 JUNI 2016

S = mata kiri nyeri (+)
O = Sensorium

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 120 / 70 mmHg

Frekuensi Nadi

: 72 x/menit

Frekuensi Napas : 20 x/menit

Temperatur

: 37,30C

PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

5/60

NLP

Posisi

Orthoporia

Orthoporia

Palpebra Superior

Dalam Batas Normal

Oedem (+)

Palpebra Inferior

Dalam Batas Normal

Oedem (+)

Conj. Tars. Superior

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Conj. Tars. Inferior

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Conj. Bulbi

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Kornea

Jernih

Perforasi arah jam 10-12

COA

Sedang

Sdn

Pupil

Bulat, RC(+), d= 2=3 mm

Sdn

Cokelat

Sdn

Jernih

Sdn

Iris
Lensa
Gambar

DIAGNOSA

: Perforasi cornea-sclera + corpus alineum o/t Intra Oculi Sinistra ec??

TERAPI

:
-

Ciprofloxacin 3500 mg
Asam mefenamat 3500 mg
C. Lfx ED 1 tetes/ jam OS
C. Lyteers ED 4 gtt I OS
Konsul sub divisi Trauma dan rekonstruksi untuk penatalaksanaan lebih
lanjut

FOLLOW UP TANGGAL 20 JUNI 2016

S = mata kiri nyeri (+)
O = Sensorium

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 120 / 70 mmHg

Frekuensi Nadi

: 72 x/menit

Frekuensi Napas : 20 x/menit

Temperatur

: 37,30C

PEMERIKSAAN
Visus

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

5/60

NLP

Posisi

Orthoporia

Orthoporia

Palpebra Superior

Dalam Batas Normal

Oedem (+)

Palpebra Inferior

Dalam Batas Normal

Oedem (+)

Conj. Tars. Superior

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Conj. Tars. Inferior

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Conj. Bulbi

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Kornea

Jernih

Perforasi arah jam 10-12

COA

Sedang

Sdn

Pupil

Bulat, RC(+), d= 2=3 mm

Sdn

Cokelat

Sdn

Jernih

Sdn

Iris
Lensa
Gambar

DIAGNOSA

: Perforasi cornea-sclera + corpus alineum o/t Intra Oculi Sinistra ec??

TERAPI

:
-

Ciprofloxacin 3500 mg
Asam mefenamat 3500 mg
C. Lfx ED 1 tetes/ jam OS
C. Lyteers ED 4 gtt I OS
Konsul sub divisi Trauma dan rekonstruksi untuk penatalaksanaan lebih

lanjut
Rencana konsul bedah syaraf

FOLLOW UP TANGGAL 21 JUNI 2016

S = mata kiri nyeri (+)
O = Sensorium

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 120 / 70 mmHg

Frekuensi Nadi

: 78 x/menit

Frekuensi Napas : 20 x/menit

Temperatur

: 37,40C

PEMERIKSAAN
Visus

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

5/60

NLP

Posisi

Orthoporia

Orthoporia

Palpebra Superior

Dalam Batas Normal

Oedem (+)

Palpebra Inferior

Dalam Batas Normal

Oedem (+)

Conj. Tars. Superior

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Conj. Tars. Inferior

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Conj. Bulbi

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Kornea

Jernih

Perforasi arah jam 10-12

COA

Sedang

Kesan dangkal

Pupil

Bulat, RC(+), d= 2=3 mm

Oval, irreguler, RC (-)

Cokelat

Cokelat

Jernih

Sdn

Iris
Lensa
Gambar

DIAGNOSA

: Trauma Oculi Sinistra + Perforasi cornea- sclera + Corpus alienum

retrobulbar OS
TERAPI

:
-

Ciprofloxacin tab 3500 mg

Asam mefenamat tab 3500 mg
C. Lfx ED 1 tetes/ jam OS
C. Lyteers ED 4 gtt I OS
Anjuran sub bagian trauma:
Konfirmasi ulang mengenai CT- Scan Orbita mengenai lokasi tulang yang
dibentuk corpus tersebut.
Sementara menunggu hasil konfirmasi radiologi, pasien dipersiapkan

untuk:
Rencana Enukleasi OS + Dermato Fat Graft + Ekstirpasi Corpus alienum

dengan GA
Rencana konsul penyakit dalam
GV

FOLLOW UP TANGGAL 22 JUNI 2016

S = mata kiri nyeri (+)
O = Sensorium
Tekanan Darah

: Compos mentis
: 120 / 70 mmHg

Frekuensi Nadi

: 88 x/menit

Frekuensi Napas : 20 x/menit

: 37,30C

Temperatur

PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

5/60

NLP

Posisi

Orthoporia

Orthoporia

Palpebra Superior

Dalam Batas Normal

Oedem (+)

Palpebra Inferior

Dalam Batas Normal

Oedem (+)

Conj. Tars. Superior

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Conj. Tars. Inferior

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Conj. Bulbi

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Kornea

Jernih

Perforasi arah jam 10-12

COA

Sedang

Kesan dangkal

Pupil

Bulat, RC(+), d= 2=3 mm

Oval, irregular, RC (-)

Cokelat

Cokelat

Jernih

Sdn

Iris
Lensa
Gambar

DIAGNOSA

: Trauma oculi sinistra + perforasi cornea sclera + corpus alienum

retrobulbar OS
TERAPI

: - Rawat inap, posisi semifowler

-

Ciprofloxacin 3500 mg
Asam mefenamat 3500 mg
C. Lfx ED 1 tetes/ jam OS
C. Lyteers ED 4 gtt I OS
Rencana enukleasi OS+ DFG + ekstirpasi corpus alienum dengan GA

FOLLOW UP TANGGAL 23 JUNI 2016

S = mata kiri nyeri (+)
O = Sensorium

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 120 / 70 mmHg

Frekuensi Nadi

: 78 x/menit

Frekuensi Napas : 24 x/menit

: 37,30C

Temperatur

PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

5/60

NLP

Posisi

Orthoporia

Orthoporia

Palpebra Superior

Dalam Batas Normal

Oedem (+)

Palpebra Inferior

Dalam Batas Normal

Oedem (+)

Conj. Tars. Superior

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Conj. Tars. Inferior

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Conj. Bulbi

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Kornea

Jernih

Perforasi arah jam 10-12

COA

Sedang

Kesan dangkal

Pupil

Bulat, RC(+), d= 2=3 mm

Oval, RC (-)

Cokelat

Cokelat

Jernih

Sdn

Iris
Lensa
Gambar

DIAGNOSA

: Trauma oculi sinistra + Perforasi cornea sclera + corpus alienum

retrobulbar OS
TERAPI

:
-

Ciprofloxacin 3500 mg
Asam mefenamat 3500 mg
C. Lfx ED 1 tetes/ jam OS
C. Lyteers ED 4 gtt I OS
GV
Rencana konsul PD untuk toleransi operasi besok 24/6/2016
Rencana enukleasi OS + DFG + ekstirpasi corpus alienum OS dengan GA/
Selasa 28 juni 2016

FOLLOW UP TANGGAL 24 JUNI 2016

S = mata kiri nyeri (+)

O = Sensorium

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 120 / 80 mmHg

Frekuensi Nadi

: 72 x/menit

Frekuensi Napas : 20 x/menit

: 37,30C

Temperatur

PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

5/60

NLP

Posisi

Orthoporia

Orthoporia

Palpebra Superior

Dalam Batas Normal

Oedem (+)

Palpebra Inferior

Dalam Batas Normal

Oedem (+)

Conj. Tars. Superior

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Conj. Tars. Inferior

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Conj. Bulbi

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Kornea

Jernih

Perforasi arah jam 10-12

COA

Sedang

Kesan dangkal

Pupil

Bulat, RC(+), d= 2=3 mm

Oval, RC (-)

Cokelat

Cokelat

Jernih

Sdn

Iris
Lensa
Gambar

DIAGNOSA

: Trauma oculi sinistra + perforasi cornea sclera + corpus alienum

retrobulbar OS
TERAPI

:
-

Ciprofloxacin tab 3500 mg

Asam mefenamat tab 3500 mg
C. Lfx ED 1 tetes/ jam OS
C. Lyteers ED 4 gtt I OS
GV
Konsul PD untuk toleransi operasi
Rencana enukleasi OS + DFG + Ekstirpasi corpus alienum OS dengan GA
selasa 28 juni 2016

FOLLOW UP TANGGAL 25 JUNI 2016

S = mata kiri nyeri (+)
O = Sensorium

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 120 / 70 mmHg

Frekuensi Nadi

: 78 x/menit

Frekuensi Napas : 20 x/menit

: 37,40C

Temperatur

PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

5/60

NLP

Posisi

Orthoporia

Orthoporia

Palpebra Superior

Dalam Batas Normal

Oedem (+)

Palpebra Inferior

Dalam Batas Normal

Oedem (+)

Conj. Tars. Superior

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Conj. Tars. Inferior

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Conj. Bulbi

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Kornea

Jernih

Perforasi arah jam 10-12

COA

Sedang

Kesan dangkal

Pupil

Bulat, RC(+), d= 2=3 mm

Oval, irreguler, RC (-)

Cokelat

Cokelat

Jernih

Sdn

Iris
Lensa
Gambar

DIAGNOSA

: Trauma Oculi Sinistra + Perforasi cornea- sclera + Corpus alienum

retrobulbar OS
TERAPI

:
-

Ciprofloxacin tab 3500 mg

Asam mefenamat tab 3500 mg
C. Lfx ED 1 tetes/ jam OS
C. Lyteers ED 4 gtt I OS
Rencana Enukleasi OS + Dermato Fat Graft + Ekstirpasi Corpus alienum
dengan GA selasa 28/6/2016

Konsul anastesi untuk tolerasi operasi dan tindakan operasi