POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama
Jenis kelamin
Usia
Pekerjaan

: Tn.S
: Laki-laki
: 45 Tahun
: Wiraswasta

Tanggal Periksa : 22 juni 2016

SUMMARY OF
DATA BASE
Tn. S 45 tahun
Keluhan utama :
Diare
Anamnesis :
RPS :
- Diare >10 kali
sejak 3 hari yang
lalu dengan
konsistensi cair
- nafsu makan dan
minum menurun
- sudah minum obat
warung tapi diare
tidak berhenti
- pusing muter-muter
- mual +
- muntah +
RPD :
- Hipertensi +
RPK : RPSosial :
- Lingkungan
rumah
perkampungan
dengan
jarak
satu
rumah
dengan rumah
lainnya
yang
saling
berdekatan
Pemeriksaan
Fisik:
KU : Tampak
lemah
Kesadaran : CM
GCS : 456
Vital sign
Tensi :160/110

CLUE AND
CUE
-

PROBLEM
LIST

laki-laki 45
tahun
diare > 10 kali
sejak 3 hari
yang lalu
dengan
konsistensi cair
nausea
vomiting
febris
nyeri abdomen
malaise
mulut tampak
pucat dan
kering
bising usus
meningkat
Pusing +

1. GEA

Laki-laki 45
tahun
Pusing +
Riwayat
hipertensi
tensi 160/110

2. Hipertensi

dengan
dehidrasi
ringan

INITIAL
DIAGNOSIS
1.1 GEA
dengan
dehidrasi
ringan

PLANNING
THERAPY
MONITORING

DIAGNOSIS
1. kadar
elekstrolit
serum
2. pemeriksaa
n tinja

1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.

stage 2

2.1
Hipertensi
stage 2

MRS
1.Keluhan
Diet TKTP
pasien
Infus RL
2. vital sign
Ondancetron
4mg/2ml iv
santagesik
(matamizole
Na) 500
mg/ml injeksi
iv
metronidazole
4x500mg p.o
HCT 12,5mg
x 1 p.o
Captopril
25mg x 1 p.o

EDUCATION
1

Memberikan
penjelasan
tentang kondisi
pasien,
pemeriksaan
dan terapi yang
aka diberikan
memberikan
penjelasan
komplikasi
yang mungkin
terjadi
Memberikan
penjelasan
prognosis
penyakit dari
pasien