Presentasi Kasus

Kegawat Daruratan
dr. Charisha Nadia
Dokter Internsip
RSIJ Cempaka Putih

Pendahuluan
Kasus asli (bukan rekaan) yang ditemukan di IGD Rumah Sakit Islam Jakarta
(RSIJ), Cempaka Putih, pada tanggal 29 Maret 2016, pukul 23.55
Alasan pemilihan kasus :
Global Initiative for Asthma (GINA) 2007 : Hampir separuh dari seluruh pasien asma pernah
dirawat di rumah sakit dan melakukan kunjungan ke bagian gawat darurat setiap tahunnya.

Fokus pembicaraan :
Diagnosis asma akut di IGD
Penanganan kegawatdaruratan asma bronkhiale akut di IGD sesuai dengan pedoman yang
direkomendasikan
Penanganan asma bronkhiale sesuai derajat beratnya

Data Administrasi Pasien

Nama

: Ny. WH

Register

: 00-78-51-11

Jenis kelamin

: Perempuan

Tempat, tanggal lahir

: Jakarta, 14 Februari 1969

Usia

: 48 tahun

Tanggal admisi

: 29 Maret 2016

Tanggal pulang

: 2 April 2016

Tempat perawatan

: Ruang observasi IGD, Ruang rawat Matahari Dua

Pembayaran

: BPJS (PBI)

Data Demografis
Status

: Menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

Jl. Panca raya no. 7, RT/RW 03/01 Kelurahan Serdang, Kecamatan Kemayoran,
Jakarta Pusat

Data Klinis
Anamnesis (dilakukan di IGD secara singkat; auto dan allo anamnesis)

Keluhan utama
Sesak napas sejak 1 jam SMRS

Keluhan tambahan

Rasa berat di dada, batuk berdahak, pilek.

Riwayat Penyakit Sekarang

29/03/2016

22/03/2016
Pasien mengalami batuk
berdahak, berwarna
putih-kekuningan, dan
pilek. Demam (-)

22.55

23.55
Pasien ke IGD

1 minggu yll

Pasien sedang tertidur,

kemudian terbangun
karena sesak napas

Riwayat trauma (-)

Riwayat tersedak (-)

Sesak napas berbunyi ngik

Rasa berat di dada

1 jam kemudian
Sesak napas belum
diobati

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Jika mengalami
sesak napas, pasien pergi ke Puskesmas untuk berobat. Terakhir mengalami serangan
kira-kira setahun yang lalu.
Pasien mengaku memiliki riwayat asma sejak usia 5 tahun. Sesak napas timbul jika
pasien mengalami batuk-pilek. Serangan sudah jarang terjadi sejak pasien usia 17 tahun.

Pasien sejak kecil sering bersin-bersin terutama jika terkena debu.

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu. Pasien mengaku tidak rutin
minum obat.
Riwayat diabetes disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat penyakit paru
lainnya disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien memiliki riwayat asma. Ibu pasien sudah meninggal

karena penyakit jantung.
Ayah pasien memiliki riwayat hipertensi dan penyakit jantung.
Ayah pasien sudah meninggal karena penyakit komplikasi jantung
dan ginjal.

Adik pasien juga memiliki riwayat asma.

Riwayat Kebiasaan &

Sosioekonomi
Pasien tidak merokok.
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
Suami pasien bekerja sebagai pedagang makanan keliling dan
seorang perokok.
Saat ini memiliki 6 orang anak. Anak tertua usia 17 tahun dan anak
termuda usia 4 tahun.
Pasien tinggal di area yang padat penduduk.

Pemeriksaan Jasmani

Keadaan umum :
tampak sakit berat
sesak (+)
posisi duduk
membungkuk
berkeringat
bicara kata per kata

Tanda vital :
Kesadaran :
compos mentis
gelisah

TD 160/100 mmHg,
Nadi 115 x/m
Napas 44x/m
Suhu 37,2oC

SpO2 ??

Pemeriksaan Jasmani
konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-

sekret +/+, mukosa oedem, hiperemis

dinding belakang tak rata/kasar,

agak hiperemis, post nasal drip (+)
KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Inspeksi : Gerakan napas simetris, retraksi

suprasternal (+), jejas (-)
Palpasi : Vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-,
wheezing ++/++ saat inspirasi & ekspirasi

akral hangat +/+, oedem -/-, CRT < 2s

Auskultasi : BJ I-II reguler,

murmur (-), gallop (-)

Inspeksi: datar, distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+)
3x/menit
Palpasi: supel, hepar & lien ttm

Diagnosis Banding
Asma bronkhiale akut serangan berat

Penyakit paru obstruktif kronik eksaserbasi akut

Dapat disingkirkan. Tidak ada riwayat penyakit paru lain, dan tidak ada riwayat
merokok.

Edema paru akut e.c CHF/CKD

Dapat disingkirkan. Tidak ditemukan ronkhi pada lapang paru.

Bronkopneumonia
Dapat disingkirkan. Tidak ada riwayat demam.

Obstruksi mekanis
Dapat disingkirkan. Tidak ada riwayat trauma maupun tersedak sebelumnya.

Efusi pleura
Dapat disingkirkan. Suara napas vesikular simetris kanan dan kiri.

Pemeriksaan Penunjang yang

Diperlukan
Laboratorium :
Hematologi lengkap
tanda-tanda
infeksi?

EKG
Menyingkirkan penyebab
sesak napas akibat
kelainan jantung

Pemeriksaan faal paru

Spirometri : FEV1, FVC
Peak flow meter : APE

Rontgen thoraks
Menilai gambaran jantung dan
paru-paru. Adakah pembesaran
jantung? Gambaran
emfisematous? Butterfly
appearance? Infiltrat? Bercak
kesuraman?

Laboratorium (29/03/2016)
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Hemoglobin

15.0

11.7 15.5 g/dL

Leukosit

16.82 x 103

3.60 11.00 x 103 /uL

Hitung jenis :
Basofil
Eosinofil
Neutrofil Batang
Neutrofil Segmen
Limfosit
Monosit

1
2
4
54
30
9

01%
24%
35%
50 70 %
25 40 %
28%

LED

20

0 20 mm

Hematokrit

43

35 47 %

Trombosit

263 x 103

150 440 x 103 /uL

Eritrosit

4.64 x 106

3.80 5.20 x 106 /uL

Gula Darah Sewaktu

105

EKG (29/03/2016)
Interpretasi :
Sinus takikardia, QRS rate
106x/menit, normo axis
Gel. P normal, PR interval 0,14 s,
QRS duration 0,06 s, morfologi QRS
normal
Perubahan segmen ST dan
gelombang T (-)
Kesan : Sinus takikardia

Foto Thoraks (31/03/2016)

Cor

: CTR normal, aorta normal

Sinus dan diafragma normal

Pulmo : Hili normal. Corakan vaskuler
normal. Tak tampak infiltrat
Tulang costae normal

Kesan : Cor tidak membesar. Tak

tampak TB paru aktif atau
pneumonia

Diagnosis Kerja
1. Asma bronkhiale akut serangan
berat
Sesak napas tiba-tiba, mengi
(+), faktor risiko infeksi
saluran napas atas, memiliki
riwayat asma sebelumnya

Tanda-tanda ISPA (+)

Thoraks : Retraksi
suprasternal (+), wheezing
++/++ inspirasi & ekspirasi
Alasan :

Keadaan umum : tampak sakit berat,

sesak (+), posisi duduk membungkuk,
berkeringat, bicara kata per kata
Kesadaran : compos mentis, gelisah

Nadi 115 x/m

Napas 44x/m

Diagnosis Kerja
2. Asma Terkontrol Parsial

Alasan :

Global Initiative For Asthma. Pocket

Guide for Asthma Management and
Prevention. 2015

Sesak napas tiba-tiba,

mengi (+), faktor risiko
infeksi saluran napas atas,
memiliki riwayat asma
sebelumnya

Gejala malam hari

(+)

Diagnosis Kerja
3. Faringitis Akut e.c Bakterial
Riwayat batuk dan pilek
sejak seminggu yang lalu,
batuk berdahak putihkekuningan

Laboratorium :
Leukosit : 16.820 /uL
Alasan :

Hidung : sekret +/+,

mukosa oedem,
hiperemis

Faring : dinding belakang tak

rata/kasar, agak hiperemis,
post nasal drip (+)

Diagnosis Kerja
4. Hipertensi stage II
Riwayat hipertensi sejak 5 tahun
yang lalu, tidak rutin minum
obat
Riwayat hipertensi (+) dalam
keluarga

TD 160/100
mmHg
Alasan :

Updated JNC 8
Guideline
Recommendation

Tatalaksana Kegawatdaruratan
O2 nasal kanul 3 lpm
Inhalasi 2.5 mg salbutamol selama 15 menit

RR 32 x/menit, wheezing ++/++ inspirasi & ekspirasi

Inhalasi 0.5 mg ipatropium bromide & 3 mg salbutamol selama 15 menit
RR 28 x/menit, wheezing +/+ berkurang, ekspirasi
Inhalasi 0.5 mg ipatropium bromide & 3 mg salbutamol kedua selama 15 menit, Injeksi 5 mg
dexametason IV, Aminofilin 240 mg drip dalam RL 500 cc

RR 24 x/menit, wheezing +/+ semakin berkurang, ekspirasi

Tatalaksana Selanjutnya
Ruang Observasi (29/03/2016)

O2 nasal kanul 3 lpm

Infus RL/ 8 jam

Nebulasi 2.5 mg salbutamol + 0.25 mg budesonide selama 15 menit

Salbutamol 3 x 1 tab

Ambroxol 3 x 1 tab
Metilprednisolon 3 x 1 tab

Valsartan 80 mg 1 x 1 tab

Pemeriksaan Fisik Selanjutnya

Keadaan umum :
tampak sakit sedang, sesak
(-), posisi sudah bisa
berbaring
Kesadaran :
compos mentis, gelisah (-)
Tanda vital :
TD 130/90 mmHg
Nadi 96 x/m
Napas 24 x/m
Suhu 36.8oC

Thoraks :
Inspeksi : Gerakan napas simetris,
retraksi suprasternal (-)
Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+,
ronkhi -/-, wheezing -/-

Tatalaksana Selanjutnya
Ruang Rawat Matahari Dua (29/03/2016 02/04/2016)

IVFD RL +
Aminofilin drip
/12 jam

Inhalasi 2.5 mg
salbutamol
4x/hari

Inhalasi 0.25 mg
budesonide
2x/hari

Inj Ceftriaxone 1
x 2 gr

Inj Ranitidin 2 x 1

Inj
Metilprednisolon
2 x 0,3 cc

Ambroxol 3 x 1
tab

Asam mefenamat
3 x 1 tab

Cetirizine 10 mg 1
x 1 tab

Azitromicyn 500
mg 1 x 1

Salbutamol 3 x
tab

Valsartan 80 mg 1
x 1 tab

Simvastatin 20
mg 1 x 1 tab

Tatalaksana Selanjutnya
Pulang (02/04/2016)

Cefixime 2 x 200 mg tab

Ambroxol 30 mg + Salbutamol 1.4 mg + Metilprednisolon 4 mg
3 x 1 kaps
Cetirizine 1 x 10 mg tab
Ranitidin 2 x 50 mg tab
Valsartan 80 mg 1 x 1 tab

Edukasi Pasien dan Keluarga

Asma Bronkhiale

Penjelasan mengenai penyakit Asma bronkhiale

Rutin minum obat dan kontrol setiap 2-3 bulan sekali di

Puskesmas atau Poli Paru
Menjauhi faktor risiko pencetus serangan asma, misalnya
asap rokok, debu, udara dingin, infeksi saluran napas atas,
stress emosional, penggunaan obat-obat NSAID, dll

Edukasi Pasien dan Keluarga

Hipertensi stage II
Penjelasan mengenai penyakit hipertensi terkait
komplikasinya
Minum obat setiap hari, dan kontrol ke Puskesmas setiap
1 bulan sekali
Mengurangi konsumsi garam
Olahraga rutin dan teratur, 3-4 kali seminggu

Prognosis

Ad Vitam : Ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam

Tinjauan
Pustaka

Asma Bronkhiale

Hipertensi

Asma
Bronkhiale

Definisi

Asma adalah inflamasi kronis

pada saluran napas

Hiperresponsif
saluran napas

Inflamasi saluran
napas

Reversibel

Obstruksi
saluran napas

Gejala

Akinbami L; Centers for Disease Control and Prevention National Center for Health Statistics. The state of
childhood asthma, United States, 19802005. Adv Data. 2006;12(381):124.

Patofisiologi

Diagnosis
Spirometri

Gejala : Batuk, sesak, mengi,

rasa berat di dada

Uji provokasi
bronkus
Anamnesis

Pencetus

Pem sputum
Pemeriksaan
penunjang

Riwayat atopi, riwayat asma

Pem eosinofil
Foto thoraks

Pemeriksaan fisik

Tanda obstruksi sal napas :

takipneu, ekspirasi memanjang,
mengi, hiperinflasi dada

AGD

Spirometri

Klasifikasi Asma Akut

Pedoman diagnosis & Penatalaksanaan asma di Indonesia, Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2004.

Klasifikasi Asma Akut

Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. US National Heart, Lung, and Blood institute, 2007

Klasifikasi Asma Akut

Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. US National Heart, Lung, and Blood institute, 2007

Tatalaksana Asma Akut

Asses exacerbation severity
Dyspneas, RR, pulse rate, oxygen saturation, lung function
Anaphylaxis?
Starting SABA & oxygen

Consider alternative causes

Acute breathlessness heart failure? Upper airway dysfunction? Inhaled
foreign body? Pulmonary embolism?

Arrange immediate transfer

If patient drowsy, confused, silent chest ICU

Global Initiative For Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. 2015

Tatalaksana Asma Akut

Start treatment
Repeated doses of SABA, early oral corticosteroid
Response of symptoms? Saturation?
Maintain saturation of 93-95% in adults, 94-98% in children

For severe exacerbations

Add ipatropium bromide
Add IV magnesium sulfate

Global Initiative For Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. 2015

Tatalaksana Asma Akut

Australian asthma handbook. National Asthma Council Australia. 2015

Tatalaksana Asma Akut

Australian asthma handbook. National Asthma Council Australia. 2015

Tatalaksana Asma Akut

Australian asthma handbook. National Asthma Council Australia. 2015

Klasifikasi Derajat Berat Asma

Sumber : Pedoman diagnosis & Penatalaksanaan asma di Indonesia, Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2004.

Klasifikasi Derajat Berat Asma

The Control-based Asthma

Management Cycle

Global Initiative For Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. 2015

Tatalaksana Asma

Pelega
(Reliever)
Pengontrol
(Controller)

Stepwise Approach to Asthma

Treatment

Tatalaksana Asma

Australian asthma handbook. National Asthma Council Australia. 2015

Pengontrol (Controller)

Glukokortikoid inhalasi
: Beclometasone,
Budesonide,
Fluticasone

Glukokortikoid
sistemik : Prednison,
Prednisolon,
Metilprednisolon

Kromolin : Sodium
kromoglikat,
Neokromil sodium

Metilsantin : Teofilin

Long acting B2 agonis :

Salmeterol,
Formoterol

Leukotriene modifiers :
Zafirlukast,
Montelukast

Doses of Inhaled Corticosteroids

Pelega (Reliever)

Short acting B2
agonis : Salbutamol,
Terbutalin,
Fenoterol

Metilsantin :
Aminofilin

Antikolinergik :
Ipratropium
bromide

Adrenalin

Cara Pemberian Obat Inhalasi

Tatalaksana Asma

Asthma
Management
Update

Inhaled Corticosteroid in Acute

Asthma
Clinical trial evidence does not support the use of inhaled corticosteroids in
place of systemic corticosteroid treatment in the treatment of acute asthma
Evidence from randomised clinical trials does not show that inhaled
corticosteroid therapy achieves clinically important improvement in lung
function or clinical scores when used in acute asthma in addition to systemic
corticosteroids.

Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. GINA, 2012. Available
from: http://www.ginasthma.org

Ipratropium Bromide
Early administration of ipratropium bromide in addition to beta2 agonists may
reduce admission rates and improve lung function in children and adults with
acute asthma, based on the findings of a systematic review of 32 randomised
controlled trials.39

Rodrigo J, Castro-Rodriguez JA. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a
systematic review with meta-analysis. Thorax. 2005; 60: 740-746. Available
from:http://thorax.bmj.com/content/60/9/740.full

IV Aminophylline
Overall, evidence from randomised clinical trials in adults with acute asthma
treated in emergency departments suggests that intravenous aminophylline
given in addition to inhaled beta2 agonists does not achieve greater
bronchodilation or reduce hospital admissions, compared with inhaled
beta2 agonists alone.

Aminophylline is associated with vomiting and cardiac arrhythmias.42

Nair P, Milan SJ, Rowe BH. Addition of intravenous aminophylline to inhaled beta(2)-agonists in adults with acute
asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 12: CD002742. Available
from:http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002742.pub2/full

IV Magnesium Sulfate
In patients with life-threatening acute asthma (FEV1 2530% predicted) or
patients with a poor response to initial bronchodilator treatment, intravenous
magnesium sulfate (2 g given as single infusion over 20 minutes) can reduce
hospital admission rates.

Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. GINA, 2012. Available
from: http://www.ginasthma.org

The Lie-flat Test

In adults, at 1 hour after initial treatment, the ability to lie flat without
dyspnoea is a useful indicator of adequate recovery without the need for
hospital admission, particularly when combined with adequate improvement
in FEV1 measured by spirometry.12

Wilson MM, Irwin RS, Connolly AE, et al. A prospective evaluation of the 1-hour decision point for admission versus
discharge in acute asthma. J Intensive Care Med. 2003; 18: 275-285. Available
from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15035763

Hipertensi

Klasifikasi Hipertensi

Updated JNC 8 Guideline Recommendation

Manajemen Hipertensi

Updated JNC 8 Guideline Recommendation

Manajemen Hipertensi

Nonpharmacologic
Lifestyle modification

Pharmacologic
Medication
Updated JNC 8 Guideline Recommendation

Lifestyle Changes
Sodium intake
AHA recommendation : <1.5 gr/day
DASH diet (Dietary Approaches to Stop Hypertension

Aerobic exercise
Walking, jogging, swimming, biking
AHA recommendation : 40 mins, 3-4 times/week

Updated JNC 8 Guideline Recommendation

Medication
Start Medication If :

< 60 yrs : Persistently SBP >

140 and DBP > 90, despite
nonpharmacologic
treatment

> 60 yrs : SBP > 150 and

DBP > 90

Updated JNC 8 Guideline Recommendation

Initial Therapy

Medication
Tiazid diuretics
CCB
ACEI
ARB

Updated JNC 8 Guideline Recommendation

Medication

Updated JNC 8 Guideline Recommendation

Medication

Updated JNC 8 Guideline Recommendation

Thank You