PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

KECAMATAN PULAU LAUT BARAT

KEPALA DESA SUBUR MAKMUR
Jl. Transmigrasi Desa Subur Makmur - Kode Pos 72153

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN

NOMOR : 571/ / PDSM/IV/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Subur Makmur

Kecamatan Pulau Laut Barat Kabupaten Kotabaru menerangkan bahwa :
Nama
: SIDDIK
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Dasan Baru, 19 Desember 1994
Status Perkawinan
: Belum Kawin
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pelajar/Mahasiswa
Kewarganegaraan
: WNI
Alamat
: RT 01 Desa Subur Makmur Kec. P.L.
Barat Kotabaru
Yang bersangkutan hendak bepergian ke:
Desa/Kelurahan
: Jurang Jaler
Kecamatan
: Praya Tengah
Kabupaten
: Lombok Tengah
Provinsi
: Nusa Tenggara Barat
Keperluan
: Mengunjungi Keluarga
Ikut Bepergian
: 1 orang yaitu SYAMSIYAH
No

1.

Nama

Syamsiyah

Umur

Jenis
Kelamin

47

Pendidika
n
S1

Status
Perkawina
n
Kawin

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ket

untuk

Subur Makmur, 28 April 2015

PJS
Kepala
Desa
Subur
Makmur

MUHDAS