PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

KECAMATAN PULAU LAUT BARAT

KEPALA DESA SUBUR MAKMUR
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
NOMOR : 571/05/ PDSM/I/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Subur Makmur
Kecamatan Pulau Laut Barat Kabupaten Kotabaru menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :
Nama
Jenis Kelamin

: M. Zainuddin Samima
: Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir

: Dasan Baru, 19 Desember 1994

Pekerjaan

: Mahasiswa

Agama
Anak Dari
Alamat
Barat Kotabaru

: Islam
: Syamsiyah
: RT 01 Desa Subur Makmur Kec. P.L.

Yang bersangkutan adalah benar-benar warga Desa Subur Makmur

yang tergolong tidak mampu. Surat Keterangan ini dipergunakan untuk
mendapatkan Beasiswa.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

untuk

Subur Makmur, 16 Januari

2015
PJS Kepala Desa Subur
Makmur

MUHDAS