CASE REPORT

STROKE NON HEMORRHAGIC DENGAN DM

Oleh:
RATU BALQIS ANASA
1518012167

PRECEPTOR:
dr. H. SIMON TAMBUNAN, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RSUD JEND. AHMAD YANI KOTA METRO
2016

BAB I
PENDAHULUAN

Stroke adalah suatu sindroma klinis yang timbul secara mendadak dan
progressif yang berupa defisit neurologis fokal dan/atau global yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih. Menurut cara terjadinya, stroke terbagi menjadi stroke
hemorrhagic dan stroke non hemorrhagic.
Stroke hemorrhagic dapat langsung menimbulkan kematian dan sematamata disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak non traumatik. Sedangkan
stroke non hemorrhagic disebabkan oleh adanya gangguan peredaran darah di
otak yang juga non traumatik. Bila gangguan peredaran darah otak ini
berlangsung sementara, yaitu selama beberapa detik hingga beberapa jam (1-2
menit, < 24 jam), disebut sebagai Transient Ischemic Attack (TIA).
Karena kasus ini termasuk cukup sering ditemui pada pasien yang dirawat
inap di RSUD Jend. Ahmad Yani Kota Metro, maka penulis tertarik untuk
melaporkan satu kasus Stroke Non Hemorrhagic pada seorang pasien wanita usia
53 tahun yang dirawat inap di bagian Saraf RSUD Jend. Ahmad Yani pada bulan
Juli 2016.

A. IDENTITAS
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Pekerjaan
Tanggal Masuk
No. RM

: Ny. S
: Wanita
: 62 Tahun
: Jepara, Lampung Timur
: Pegawai
: 11-7-2016
: 2955xx

B. ANAMNESIS
Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis dan
alloanamnesis pada hari Kamis, 12 Juli 2016.
a. Keluhan Utama
Kepala terasa nyeri sejak 6 jam SMRS
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan nyeri kepala di daerah frontal sejak 6
jam SMRS. Nyeri kepala sangat hebat hingga membuat os mengalami
penurunan kesadaran sekitar 1 jam namun kesadaran kembali pulih.
Terkadang pasien mengeluh kepala terasa sedikit pusing. Os juga
mengeluhkan ekstremitas sinistra terasa lemas sejak 2 minggu lalu dan
telah berobat ke RSUD Sukadana dengan diagnosa DM. Os juga
mengeluh sulit untuk makan dan bicara sedikit pelo. Os mengeluhkan
sulit BAB sejak 2 minggu terakhir.
Os mengatakan tidak merasa mual dan muntah. BAK t.a.k. Riwayat
trauma bagian kepala, ekstremitas dan batang tubuh disangkal.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Serupa
: diterima 2 thn yll
- Riwayat Diabetes Mellitus : diterima 2 minggu yll
- Riwayat Hipertensi
: diterima 2 thn yll
- Riwayat Asma
: diterima
d. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Serupa
: disangkal
- Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
- Riwayat Hipertensi
: disangkal
e. Riwayat Pribadi
- Merokok
: disangkal
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
- Keadaan Umum
- Kesadaran
- Vital Sign
Tekanan Darah
Nadi

: Tampak Sakit Sedang

: Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5)
: 140/90 mmHg
: 92x/menit

Respirasi
Suhu
- Kepala

: 20x/menit
: 36,7 oC
: normocephali, konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-), sianosis (-), reflek pupil (+/+),

pupil isokor (+) 2,5mm/2,5mm
- Leher
: simetris, deviasi trachea (-), massa (-),
peningkatan JVP (-), pembesaran kelenjar limfe (-),
tiroid normal
-

Thorax :
Cor

o
o
o
o
Pulmo
o
o

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi
: Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
: Redup, batas jantung normal
Auskultasi : BJ I=II, murmur (-), gallop (-)
Inspeksi
Palpasi

: simetris, retraksi dinding dada (-)

: fremitus dextra et sinistra sama, NT

tekan (-)
o Perkusi
: sonor pada kedua hemithorax
o Auskultasi : SDV (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

- Abdomen

:
Inspeksi

Auskultasi

datar, scar (-)

Timpani (+) seluruh

: BU (+)
Perkusi
abdomen
Palpasi

: tenderness (-), nyeri tekan

(-)
- Genitalia Eksterna
- Ekstremitas :
Atas
Bawah

: Tidak dinilai
: edema -/-, sianosis -/-, CRT < 2s
: edema -/-, sianosis -/-, CRT < 2s,

vulnus
eksoriatum -/3x8cm
2. Status Neurologis
- Rangsang meningeal
Kaku kuduk
Laseques sign

: (-/-)
: (-/-)

Kernigs sign
: (-/-)
Brudzinskys sign I : (-/-)
Brudzinskys sign II: (-/-)
Saraf Kranialis
Nervus I (Olfaktorius)
Daya penghidu
: (N/N)
Nervus II: Optikus
Ketajaman penglihatan : <1/60
Pengenalan warna
: (N/N)
Lapang pandang
: (/)
Funduskopi
: tidak dilakukan
Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis, Abducens)
Ptosis
: (-/-)
Gerak mata ke atas
: (+/+)
Gerak mata ke bawah
: (+/+)
Gerak mata medial
: (+/+)
Gerak mata lateral
: (+/+)
Gerak mata lateral atas : (+/+)
Gerak mata medial atas : (+/+)
Gerak mata lateral bawah : (+/+)
Gerak mata medial bawah: (+/+)
Pupil
: isokor (2,5mm/2,5mm)
Reflek pupil direct/indirect: (+/+) (+/+)
Strabismus divergen
: (-/-)
Diplopia
: (-/-)
Nervus V: Trigerminus
Sensibilitas
Ramus oftalkmikus : (+)
Ramus maksilaris
: (+)
Ramus mandibularis : (+)
Motorik
M. maseter
: (+)
M. temporalis
: (+)
M. pterigoideus
: (+)
Refleks kornea : (+/+)
Nervus VII: Fasialis
Mengerutkan dahi
: (+/+)
Mengerutkan alis
: (+/+)
Menutup mata
: (+/+)
Kedipan mata
: (+/+)
Sudut mulut
: (+/-)
Nervus VIII: Akustikus
Tes Rinne
: (+/+)
Tes Weber
: (+/+)

Tes Swabach
: (+/+)
Nervus IX, X (Glossofaringerus, Vagus)
Sensibilitas 1/3 posterior llidah
: (+)
Reflek muntah
: tidak dilakukan
Reflek menelan
: (+)
Reflek batuk
: (+)
Nervus XI: Assessorius
M. sternokeliomastoideus : (+/+)
Kekuatan trapezius
: (+/+)
Nervus XII: Hipoglossus
Lidah
: deviasi (-/+)
Artikulasi
: pelo (+)
Tremor lidah
: (-)
Menjulurkan lidah : (+)
Atrofi lidah
: (-)

Pemeriksaan Motorik
Dextra
Sinistra
Lengan
Tungkai
Lengan
Tungkai
Gerakan
Bebas
Bebas
Bebas
Bebas
Kekuatan
5
5
3
3
Normotonu Normotonu Normotonu Normotonu
Tonus
s
s
s
s
Trofi
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
eutrofi
Motorik

Pemeriksaan Sensorik
Eksteroseptif
Nyeri
: (+/+)
Suhu
: (+/+)
Taktil
: (+/+)
Anggota Gerak Atas
Inspeksi
:
Drop hand
: (-/-)
Pitchers hand : (-/-)
Claw hand
: (-/-)
Warna kulit
: kuning kecokelatan
Palplasi
: t.a.k
Sensitibilitas
:

Nyeri
Termis

Lengan Lengan Lengan Lengan

Tangan Tangan
atas
atas bawah bawah
kanan
kiri
kanan
kiri
kanan
kiri
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Taktil
+
+
Diskriminasi
+
+
Posisi
+
+
Vibrasi
+
+
- Anggota Gerak Bawah
Inspeksi
:
Drop foot
Oedem
Warna kulit
Luka

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

: (-/-)
: (-/-)
: kuning kecokelatan
: Vulnus eksoriatum 3x6 cm pada

tungkai kiri bawah

Palplasi
: t.a.k
Sensitibilitas
:

Tungkai
Tungkai Tungkai
Tungkai
Tungkai Tungkai
atas
bawah bawah
atas kiri
kanan
kiri
kanan
kanan
kiri
Nyeri
+
+
+
+
+
+
Termis
+
+
+
+
+
+
Taktil
+
+
+
+
+
+
Diskriminasi
+
+
+
+
+
+
Posisi
+
+
+
+
+
+
Vibrasi
+
+
+
+
+
+
-

Koordinasi dan Keseimbangan

Tes Gait
: tidak dapat dinilai
Tes Romberg
: tidak dapat dinilai
Tes Tandem
: tidak dapat dinilai
Tes Rapid Movement : (+/tidak valid)

Pemeriksaan Refleks
Refleksi Fisiologis
Bisep
: (+/+)
Trisep
: (+/+)
Patella
: (+/+)
Achilles
: (+/+)
Reflleks Patologis
Babisnki
: (-/+)
Chaddock
: (-/+)
Gordon
: (-/-)
Openheim
: (-/-)
Schaefer
: (-/-)
Hofmann Trommer : (-/-)
Fungsi Otonom
Miksi
Inkontinensia
: (-)

Retensi
Anuria
Defekasi
Inkonintensia
Retensi
Fungsi Luhur
Fungsi bahasa
Fungsi orientasi
Fungsi memori
Fungsi emosi
Fungsi kognisi

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: dbn
: dbn
: dbn
: dbn
: dbn

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (11 Juli 2016)
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Jenis
Pemeriksaaan
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
RDW
MPV
Gula Darah Sewaktu

Hasil

Satuan

Nilai Normal

10,5
4,31
13,2
38,4
89,1
30,6
34,4
308
12
9
127

ribu/L
juta/ L
g/dL
%
fl
pg
g/dL
ribu/L
H%
m3
mg/dL

5 10
4,37 5,63
14 18
41 54
80 92
27 31
32 36
150 450
10 15
6,5 11
< 140

Hasil

Satuan

Nilai Normal

45*
0,98

mg/dL
mg/dL

15 40
0,6 1,1

199
97
38
141,6*

mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL

<200
<150
>35
<135

(15 Juli 2016)

No

1
2
3
4
5
6

Jenis
Pemeriksaaan
Kimia Darah
Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin
Profil Lipid
Kolesterol Total
Trigliserida
HDL Cholesterol
LDL Cholesterol

Rontgen Thorax AP view (12 Juli 16)

Kesan:
-

Corakan bronkovesikular normal, kedua sinus lancip, kedua

diafragma licin, kesan pulmo normal;

Cardiomegali

EKG (12 Juli 16)

Irama

: sinus

Axis

: normal

HR

: 86 bpm

P-wave

: 0,04 s

Interval PR

: 0,16 s

QRS kompleks : 0,12 s

Q Patologis

: (-)

Segmen ST

: normal

T wave

: Depresi di lead II, III, AVF

E. DIAGNOSA :
- Diagnosa Neurologis
Diagnosa Klinis : hemiparese sinistra spastik
Diagnosa Topis : Infark dextra
Diagnosa Etiologi : SNH + DM

Diabetes Mellitus Tipe II

Dasar Diagnosa:
Anamnesa:
BAB hitam > 15x dalam 2 hari
Mual (+), nyeri di ulu hati
Urin berwarna lebih pekat
Riwayat hepatitis B 4 bulan SMRS
Decom cordis sinistra et causa HHD NYHA III
Dasar Diagnosa:
Anamnesa:
Sesak, lebih nyaman duduk daripada tidur
Pemeriksaan Fisik
Mata
: CA +/+
Pemeriksaan Penunjang
HB
: 7,3 g/dL
HT
: 20%
Eritrosit
: 2,65 jt/L
MCV
: 75,9fl

F. DIAGNOSA BANDING
:
- Stroke Hemorrhagic
Anamnesa:
BAB hitam > 15x dalam 2 hari
Mual (+), nyeri di ulu hati
Pemeriksaan Fisik
Mata
: CA (+/+)
Abdomen
: NT (+) epigastrium
Pemeriksaan Penunjang
HB
: 7,3 g/dL
HT
: 20%
Eritrosit
: 2,65 jt/L
MCV
: 75,9fl
Sindroma nefrotik
Dasar Diagnosa:
Anamnesa:
Perut semakin membesar
Kedua tungkai bengkak
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
:
I : Cembung
P : redup (+), shifting dullness (+)
Ekstremitas
:
I : Kedua tungkai bengkak

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIANJURKAN:

CT Scan
H. PENATALAKSANAAN

Farmakoterapi:

IVFD RL 1500 cc/24 jam

Neurosanbe amp 1x1 drip
Inj. Citicolin 1000 mg 2x1
Inj. Raniditin 2x1
Inj. Cilostazole 100 mg 1x1
Ambroxol syrup 3xC1

Non Farmakoterapi:

Bed rest
Diet rendah garam
Diet rendah gula

I. PROGNOSIS
a. Quo ad vitam
: ad bonam
b. Quo ad functionam : ad bonam