No RM : 03

Bangsal/Kamar:
Tanggal masuk:

Nama : Tn B
ASUHAN GIZI

Umur : 61
Alamat :

Diagnosa Medis : Diabetes mellitus Bronchopneumonia

I.
A. Antropometri
BB: 47 kg

TB:

cm

PENGKAJIAN / ASSESSMENT GIZI

IMT:

LLA: 24,5

Lpi:

RL: 155

Estimasi TB = 118,24 +(0,28 x RL) (0,07 x U)

= 118,24 + (0,28 x 155) (0,07 X 61)
= 118,24 + 43,4 4,27
= 157,37 cm
Status gizi

= 1,01 x LLA - 4,7

= 1,01 x 24,5 - 4,7
= 20,04

Status Gizi: GIZI BAIK

B. Biokimia
Uji lab
Hasil lab
Normal
Keterangan
Hemoglobin
11,3 g/dl
11-16,5 g/dl
normal
Leukosit
11,2 rb/ul
3,5- 10
Tinggi
Hematokrit
33%
35- 50%
Rendah
GDS (08:49)
359 mg/dl
<140 mg /dl
Tinggi
GDS (20:18)
409 mg/dl
<140 mg/dl
Tinggi
Bilirubin
0,5 mg/dl
0,1-1,2 mg/dl
Normal
Protein
5,7 mg/dl
6,6-8,8 mg/dl
Rendah
Albumin
3,7 mg/dl
2,5-5,3 mg/dl
Normal
Asam urat
8,0 mg/dl
3,2-7,0 mg/dl
Tinggi
Kolesterol HDL
43 mg/dl
35-45 mg/dl
Normal
Kolesterol LDL
158 mg/dl
122-200 mg/dl
Normal
Kesimpulan:
Leukosit tinngi, GDS tinggi berkaitan dengan diabetes melitus, protein rendah
C. Clinis/Fisik
KU: composmetis
Vital Sign: TD: 113/64
N : 90x/menit
S : 36,4C
RR: 20x/menit
Gangguan GIT:
tidak ada
mual
muntah
diare
konstipasi
sulit mengunyah/menelan
lain-lain:
Batuk dahak sulit keluar
Sesak nafas
Pemeriksaan Penunjang:
Kesimpulan:

D. Dietary History
1. Alergi makanan
tidak ya, jenis:
2. Pantangan makanan
tidak
ya, jenis:
3. Diet yang dijalani
tidak ya, jenis:
4. Asupan makanan
Pola makan 2x sehari tanpa selingan
1. Sumber KH
a. Nasi 1 ctg 2x/hari
b. Apem 3 buah/mgg
c. Teh manis 1 gelas/bulan
d. Roti krombeng 2x/mgg
e. Tumis soun 4x/mgg
2. Sumber protein
a. Telur ayam 1btr 2x/mgg
b. Tempe/tahu 3 ptg/hari
3. Sayur
a. Tumis (wortel buncis, kacang, daun pepaya, pepaya muda) 2x/hr
4. Buah
a. Pisangpepaya 3bh/mgg
Pengolahan lauk : digoreng, dibacem
Energi = 568,5 kkal
Protein = 10,92 g
Lemak = 19,86 g
KH
= 25,80 g

Kesimpulan:
E. Riwayat Penyakit Pasien
Diabetes mellitus Bronchopneumonia
I. DIAGNOSA GIZI
Domain Intake:

Domain Klinis:

Domain Behaviour:

II.
INTERVENSI GIZI
1. Tujuan:
a. Memelihara kondisi metabolik yang optimal
b. Mencegah komplikasi diabetes melitus
c. Memberi cukup energi untuk mempertahankan status gizi baik

2. Syarat diet:
a. Energi diberikan cukup untuk memperthankan bera badan normal sesuai konsensus PERKENI
kebutuhan energi ditentukan kalori basal 30 kkal/kg BB dengan koreksi umur -10% kalori basal
aktifitas +10 %
b. Protein diberikan cukup 1g/kg BB/hari
c. Lemak cukup 25% kebutuhan energi total
d. Penggunaan gula murni dalam makanan dan minuman tidak diperbolehkan kecuali dalam jumlah
sedikit sebagai bumbu. Bila gula darah sudah terkendali diperbolehkan mengkinsumsi gula sampai
5% dari kebutuhan energi total
e. Asupan serat dianjurkan 25 g/hari dengan mengutamakan serat larut air (sayur dan buah)

3. Kebutuhan Gizi:

Implementasi/Pemesanan Diet
Terapi Diet :
Bentuk
:
Rute
:
Jumlah zat gizi yang penting :
Frekuensi :

Parameter

Antropometri

Biokimia

Fisik/Klinik

III.
RENCANA MONITORING EVALUASI
Pengukuran/Pengamatan
Waktu

Target terukur

Dietary

IV.

RENCANA KONSULTASI GIZI

Sasaran
:
Tempat
:
Waktu
:
Permasalahan :
Metode
:
Media, alat bantu :
Tujuan
:

Bahan makanan :
Dianjurkan :
1. Sumber protein hewani:
Ayam tanpa kulit, ikan, telur rendah kolesterol atau putih telur, daging tidak
berlemak
2. Sumber protein nabati :
tempe, tahu, kacang hijau, kacang merah, kacang tanah, kacang kedelai
3. Sayuran :
Sayur tinggi serat: kangkung, daun kacang, oyong, ketimun, tomat, labu air,
kembang kol, lobak, sawi, selada, seledri, terong
4. Buah buahan
jeruk, apel, pepaya, jambu air, salak, belimbing (se suai kebutuhan)
Dibatasi :

Dilarang :

......................, ................ .; Jam ......... WIB

(....................................................)
Tanggal/Jam

Catatatan Perkembangan

Paraf

Nama terang