Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional

REGIONAL IV - JAKARTA

Kantor Cabang

JAKARTA PUSAT

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan

090103000516Y003523

Puskesmas/Dokter Keluarga

KEC. KEMAYORAN

Kode :

09010300

KOTA JAKARTA PUSAT

Kode :

0114

Kabupaten/Kota
Kepada Yth. TS dr. Poli

: Poli Telinga/Hidung/Tenggorok

Di RSU

: RSUK CEMPAKA PUTIH

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :


Nama

: Umar Dani

Umur :

No. Kartu BPJS

: 0001206584289

Status :

Diagnosa

: Acute sinusitis, unspecified

Telah diberikan

60

Tahun
1

16-Aug-1955

Utama/ Tanggungan

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, 26 May 2016

dr Fenty Yulianty

(L/P)

Anda mungkin juga menyukai