Form Is Rumah

FORMULIS PENILAIAN SEHAT
NAMA KK :
1 ..
2 ..
3 ..
4 ..
5 ..
6 ..
7 ..
8 ..
9 ..
10 ..
NO.
I
ALAMAT KK :
1 ..
2 ..
3 ..
4 ..
5 ..
6 ..
7 ..
8 ..
9 ..
10
Langit-langit
KRITERIA
NILAI
31
a. Tidak ada
c. Ada, bersih
kecelakaan
Dinding
Lantai
dan
a. Bukan tembok
bambu/ilalang)
tidak
(dari
5
6
II
dan
rawan
anyaman
1
2
1
b. Semi permanen / setengah

Tembok/pasangan bata atau batu
yang tidak diplester/papan yang
tidak kedap air
(tembok/pasangan
c. Permanen
batu bata yang diplester) papan
kedap air
a. Tanah
b. Papan/anyaman bambu
dengan tanah/plesteran
retak dan berdebu
dekat
yang
c. Diplester/ubin/keramik/papan
(rumah panggung)
a. Tidak ada
b. Ada
Jendela Ruang
a. Tidak ada
Keluarga
b. Ada
Ventilasi
a. Tidak ada
b. Ada, luas ventilasi permanen

> 10% dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen

< 10% dari luas lantai
a. Tidak ada

> 10% dari luas lantai dapur

< 10% luas lantai dapur
(asap keluar dengan sempurna)
atau ada exhause fan atau
peralatan yang sejenis
a. Tidak
terang,tidak
dapat
digunakan untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang

jelas untuk membaca dengan
normal
Jendela Kamar Tidur
Lubang Asap Dapur
Pencahayaan
c. Terang dan tidak silau sehingga

dapat digunakan untuk membaca
dengan normal
Sarana Air Bersih
a. Tidak ada
(SGL,SPT,PP,HU,PAH)
b. Ada,bukan milik sendiri dan tidak

memenuhi syarat kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak

d. Ada, bukan milik sendiri dan

e. Ada, milik sendiri dan memenuhi

syarat kesehatan
SARANA SANITASI
1
KECAMATAN
KABUPATEN
PROPINSI
NAMA PETUGAS
TANGGAL
BOBOT
1
b. Ada,kotor,sulit dibersihkan
rawan kecelakaan
HASIL PENILAIAN
KOMPONEN RUMAH
YANG DINILAI
KOMPONEN RUMAH
DESA
25
( NO. KK )
8
9
10
NO.
HASIL PENILAIAN
KOMPONEN RUMAH
YANG DINILAI
KRITERIA
NILAI
( NO. KK )
BOBOT
1
Jamban
SPAL
a. Tidak ada
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada

tutup, disalurkan kesungai/ kolam
c. Ada, bukan leher angsa, ada

tutup, disalurkan kesungai/ kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada

tutup, septic tank
e. Ada, leher angsa, septic tank
a. Tidak ada, sehingga tergenang

tidak teratur dihalaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari

sumber air (jarak dengan sumber
air > 10 Meter)
c. Ada, dialirkan keselokan terbuka
III
d. Ada,
direspkan
dan
tidak
mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air < 10 meter)
e. Ada, dialirkan keselokan tertutup

(saluran Kota) untuk diolah lebih
lanjut
Sarana Pembuangan
a. Tidak ada
Sampah
b. Ada, tetapi tidak kedap air dan

tidak ada tutup
c. Ada, kedap air, tidak tertutup
d. Ada, kedap air dan tertutup
Membuka Jendela
a. Tidak pernah dibuka
Kamar Tidur
b. Kadang-kadang
c. Setiap hari dibuka
Membuka Jendela
Ruang Keluarga
b. Kadang-kadang
Membersihkan Rumah
a. Tidak pernah
dan Halaman
b. Kadang-kadang
a. Dibuang kesungai / kebun / kolam

/ sembarangan
b. Kadang-kadang
kejamban
PERILAKU PENGHUNI
1
Membuang Tinja Bayi

dan Balita ke Jamban
Membuang Sampah
pada Tempat Sampah
44
dibuang
c. Setiap hari dibuang kejamban
a. Dibuang kesungai / kebun / kolam

/ sembarangan
b. Kadang-kadang dibuang ketempat

sampah
c. Setiap hari
sampah
dibuang
ketempat
TOTAL HASIL PENILAIAN
Cara Perhitungan Hasil Penilaian = Nilai x Bobot

Hasil Penilaian Rumah :
1.
Rumah Sehat
= 1.068 - 1.200
2.
Rumah Tidak Sehat
= < 1.068
10
FORMULIS PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA KK :
1 ABDUL SYUKUR
2 GABRUN
3 H.M. SYHBANI
4 NENGKY
5 DENY
6 YANI
7 ENDRO
8 TAJUL MULUK
9 AAN
10 SURIYAN
NO.
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ALAMAT KK :
MENDAWAI RT 02
MENDAWAI RT 02
MENDAWAI RT 02
MENDAWAI RT 02
MENDAWAI RT 02
MENDAWAI RT 02
MENDAWAI RT 02
MENDAWAI RT 02
MENDAWAI RT 02
MENDAWAI RT 02
Langit-langit
Dinding
KRITERIA
a. Tidak ada
b. Ada,kotor,sulit dibersihkan dan

rawan kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan

kecelakaan
a. Bukan tembok (dari anyaman

bambu/ilalang)
5
6
(rumah panggung)
a. Tidak ada
b. Ada
Jendela Ruang
a. Tidak ada
Keluarga
b. Ada
Ventilasi
a. Tidak ada


a. Tidak ada

dapur
atau ada exhause fan atau
peralatan yang sejenis
8
II
3
0
Lubang Asap Dapur
Pencahayaan
SUKAMARA
KABUPATEN
SUKAMARA
PROPINSI
KALIMANTAN TEN
NAMA PETUGAS
UMI ASTUTI
TANGGAL
29 JANUARI 2009
31
31
31
31
( NO. KK )
6
7
62
62
62
93
93
93
93
93
93
93
93
62
62
62
62
62
62
62
62
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
62
62
62
62
62
62
62
62
100
100
100
100
100
100
100
100
a. Tidak
terang,tidak
dapat
b. Kurang terang, sehingga kurang

jelas untuk membaca dengan
normal

dapat
digunakan
untuk
membaca dengan normal
Sarana Air Bersih
a. Tidak ada
(SGL,SPT,PP,HU,PAH)




syarat kesehatan
SARANA SANITASI
1
b. Papan/anyaman bambu dekat

dengan tanah/plesteran yang
retak dan berdebu
Jendela Kamar Tidur
KECAMATAN
NILAI BOBOT
a. Tanah
Lantai
MENDAWAI
31

Tembok/pasangan bata
atau
batu
yang
tidak
diplester/papan yang tidak kedap
air.
c. Permanen
(tembok/pasangan
kedap air
3
HASIL PENILAIAN
KOMPONEN RUMAH
YANG DINILAI
KOMPONEN RUMAH
DESA / KELURAHAN
25
NO.
2
HASIL PENILAIAN
KOMPONEN RUMAH
YANG DINILAI
Jamban
SPAL
KRITERIA
a. Tidak ada
b. Ada, bukan leher angsa, tidak

ada tutup, disalurkan kesungai/
kolam

tutup,
disalurkan
kesungai/
kolam

tutup, septic tank

b. Ada,
diresapkan
tetapi
dengan sumber air > 10 Meter)
III
d. Ada,
direspkan
dan
tidak

lanjut
Sarana Pembuangan
a. Tidak ada
Sampah

tidak ada tutup
100
100
25
25
100
25
100
25
25
75
75
75
25
25
25
44
Membuka Jendela
Kamar Tidur
b. Kadang-kadang
Membuka Jendela
Ruang Keluarga
b. Kadang-kadang
Membersihkan
a. Tidak pernah
Rumah dan Halaman
b. Kadang-kadang
Membuang Tinja Bayi

a. Dibuang kesungai / kebun /

kolam / sembarangan
b. Kadang-kadang
kejamban
Membuang Sampah
pada Tempat Sampah
PERILAKU PENGHUNI
1
( NO. KK )
NILAI BOBOT
dibuang

kolam / sembarangan
b. Kadang-kadang
ketempat sampah
dibuang
c. Setiap hari dibuang ketempat

sampah

1.
Rumah Sehat
= 1.068 - 1.200
2.
Rumah Tidak Sehat
= < 1.068
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
44
44
44
44
44
44
44
44
2
905
905
805
805
1,011
911
1,011
774

NAMA KK :
ALAMAT KK :
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
SUKAMARA
KABUPATEN
SUKAMARA
PROPINSI
KALIMANTAN TEN
NAMA PETUGAS
TANGGAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NO.
I
HASIL PENILAIAN
KOMPONEN RUMAH
YANG DINILAI
KRITERIA
NILAI BOBOT
KOMPONEN RUMAH
1
4
5
6
II
Langit-langit
Dinding
Lantai
Jendela Kamar Tidur
b. Ada,kotor,sulit dibersihkan dan

rawan kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan
kecelakaan
a. Bukan tembok (dari anyaman
bambu/ilalang)
Tembok/pasangan bata
c. Permanen
(tembok/pasangan
atau
batu
yang
tidak
a. diplester/papan
Tanah
yang tidak kedap
kedap air
b. air.
Papan/anyaman bambu dekat
31
31
31
31
( NO. KK )
6
7
dengan tanah/plesteran yang

retak dan berdebu
(rumah panggung)
a. Tidak ada
62
62
62
2
3
93
93
93
93
93
93
93
93
62
62
62
62
62
62
62
62
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
62
62
62
62
62
62
62
62
100
100
100
100
100
100
100
100
0
1
2
0
1
0
Keluarga
b. Ada
Ventilasi
a. Tidak ada
0
1
Lubang Asap Dapur

a. Tidak ada
dapur
a. Tidak
terang,tidak
dapat
b. Kurang
terang,
sehingga
atau ada
exhause
fankurang
atau
jelas
untuk
membaca
dengan
peralatan
yang
sejenis
normal
dapat
digunakan
untuk
membaca dengan normal
a. Tidak ada

syarat kesehatan
(SGL,SPT,PP,HU,PAH)
a. Tidak ada
Sarana Air Bersih
Jendela Ruang
SARANA SANITASI
31
a. Tidak ada
b. Ada
Pencahayaan
2
0
2
0
1
2
25
0
2
3
4
NO.
2
KRITERIA
NILAI BOBOT
a. Tidak ada
b. Ada, bukan leher angsa, tidak

ada tutup, disalurkan kesungai/
kolam
tutup,
disalurkan
kesungai/
kolam
tutup, septic tank

b. Ada,
diresapkan
tetapi
dengan sumber air > 10 Meter)
d. Ada,
direspkan
dan
tidak
a. Tidak ada
lanjut
tidak ada tutup
Membuka Jendela
Kamar Tidur
b. Kadang-kadang
Membuka Jendela
Ruang Keluarga
b. Kadang-kadang
Membersihkan Rumah
a. Tidak pernah
dan Halaman
b. Kadang-kadang

kolam / sembarangan
b. Kadang-kadang
dibuang
kejamban

kolam / sembarangan
b. Kadang-kadang
dibuang
ketempat sampah
c. Setiap hari dibuang ketempat
sampah
Jamban
SPAL
Sarana Pembuangan
Sampah
III
HASIL PENILAIAN
KOMPONEN RUMAH
YANG DINILAI
Membuang Tinja Bayi

Membuang Sampah
pada Tempat Sampah
100
100
25
25
( NO. KK )
6
7
2
3
4
1
100
25
100
25
25
2
3
75
75
75
25
25
25
4
0
1
2
PERILAKU PENGHUNI
1
44

1.
Rumah Sehat
= 1.068 - 1.200
2.
Rumah Tidak Sehat
= < 1.068
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
44
44
44
44
44
44
44
44
905
905
805
805
1011
911
1011
774
1
2
1
2
TAN TENGAH
ARI 2009
10
62
62
93
93
62
62
31
31
31
31
31
31
31
31
62
62
100
100
10
25
75
25
25
88
88
88
88
88
88
44
44
861
911
TAN TENGAH
10
62
62
93
93
62
62
31
31
31
31
31
31
31
31
62
62
100
100
10
25
75
25
25
88
88
88
88
88
88
44
44
861
911

NAMA KK :
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
SUKAMARA
KABUPATEN
SUKAMARA
PROPINSI
KALIMANTAN TENGAH
NAMA PETUGAS
TANGGAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NO.
KOMPONEN RUMAH
YANG DINILAI
NILAI
BOBOT
20
PEKARANGAN
1
Ada Penghijauan
1
2
2
Ada rerumputan
10
1
2
3
Tidak ada sampah ber-
serakan
20
2
4
Tidak ada genangan air
10
2
5
Ada SPAL
( saluran pembuangan
air limbah )
Ada jarak dengan
badan jalan
20
10
2
7
Memakai pagar
10
1
2
Total hasil penilaian

1. Rumah Sehat
2. Rumah Tidak Sehat
100
< 100
05 April 2012
HASIL PENILAIAN ( NO KK )
1
10

1. Rumah Sehat
2. Rumah Tidak Sehat

Form Is Rumah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Is Rumah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIS PENILAIAN SEHAT

b. Semi permanen / setengah

b. Ada, luas ventilasi permanen

c. Ada, luas ventilasi permanen

b. Ada, luas ventilasi permanen

c. Ada, luas ventilasi permanen

b. Kurang terang, sehingga kurang

Jendela Kamar Tidur

Lubang Asap Dapur

c. Terang dan tidak silau sehingga

Sarana Air Bersih

b. Ada,bukan milik sendiri dan tidak

c. Ada, milik sendiri dan tidak

d. Ada, bukan milik sendiri dan

e. Ada, milik sendiri dan memenuhi

b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada

c. Ada, bukan leher angsa, ada

d. Ada, bukan leher angsa, ada

e. Ada, leher angsa, septic tank

a. Tidak ada, sehingga tergenang

b. Ada, diresapkan tetapi mencemari

c. Ada, dialirkan keselokan terbuka

e. Ada, dialirkan keselokan tertutup

b. Ada, tetapi tidak kedap air dan

c. Ada, kedap air, tidak tertutup

d. Ada, kedap air dan tertutup

a. Tidak pernah dibuka

c. Setiap hari dibuka

a. Tidak pernah dibuka

c. Setiap hari dibuka

c. Setiap hari dibuka

a. Dibuang kesungai / kebun / kolam

Membuang Tinja Bayi

c. Setiap hari dibuang kejamban

a. Dibuang kesungai / kebun / kolam

b. Kadang-kadang dibuang ketempat

TOTAL HASIL PENILAIAN

Cara Perhitungan Hasil Penilaian = Nilai x Bobot

Rumah Tidak Sehat

FORMULIS PENILAIAN RUMAH SEHAT

b. Ada,kotor,sulit dibersihkan dan

c. Ada, bersih dan tidak rawan

a. Bukan tembok (dari anyaman

b. Ada, luas ventilasi permanen

c. Ada, luas ventilasi permanen

b. Ada, luas ventilasi permanen

Lubang Asap Dapur

b. Kurang terang, sehingga kurang

c. Terang dan tidak silau sehingga

Sarana Air Bersih

b. Ada,bukan milik sendiri dan tidak

c. Ada, milik sendiri dan tidak

d. Ada, bukan milik sendiri dan

e. Ada, milik sendiri dan memenuhi

b. Papan/anyaman bambu dekat

Jendela Kamar Tidur

b. Semi permanen / setengah

b. Ada, bukan leher angsa, tidak

c. Ada, bukan leher angsa, ada

d. Ada, bukan leher angsa, ada

e. Ada, leher angsa, septic tank

a. Tidak ada, sehingga tergenang

c. Ada, dialirkan keselokan terbuka