NPM **) :

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap

: FARIDA SYAFITRI

Jenis Kelamin,Gol Darah : Wanita , B

Peserta Ujian

: 8152100300

Diterima pada Fakultas

: Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Program Studi

: Biologi

Alamat tetap surat menyurat selama menjadi mahasiswa (Domisili)

Alamat
: Kp Cisurupan
No Telepon / HP

: 022 / 085659148654

Email

: faysyafitri@gmail.com

Nama Orang Tua/Wali *)

Alamat Orang Tua/Wali *) :

Setelah menjadi mahasiswa Universitas Padjadjaran, menyatakan bahwa :

1. Bersedia mentaati semua peraturan baik akademik, administrasi maupun keuangan yang ditetapkan oleh
Universitas, Fakultas dan Program studi di lingkungan Universitas Padjadjaran tanpa kecuali;
2. Bersedia menerima sanksi akademik baik berupa skorsing maupun berupa pemutusan studi (DO), bila
melanggar peraturan Universitas maupun peraturan Fakultas dan peraturan Program studi di lingkungan
Universitas Padjadjaran;
3. Apabila tidak melaksanakan her-registrasi selama lebih dari 2 (dua) semester secara berturut-turut atau tidak
berturut-turut, maka saya bersedia mengundurkan diri sebagai mahasiswa Universitas Padjadjaran;
4. Pernyataan ini ditandatangani dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab tanpa adanya paksaan
maupun ancaman dari siapapun juga.

Mengetahui,
Orang Tua/Wali

...............,.......................
Pembuat Pernyataan
Pas Foto
Warna
3x4

.............................

*) coret yang tidak perlu

**) Diisi Oleh Petugas

Materai
Rp.6.000,.............................