LAPORAN KASUS DOKTER MUDA

TONSILITIS KRONIS

Oleh :
Farahdila Adline, S.Ked
105070107111003

Pembimbing:
dr. Dyah Indrasworo, Sp.THT-KL (K)

LAB/SMF ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK

BEDAH KEPALA LEHER
RSU DR. SAIFUL ANWAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2014

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. R

Umur

: 10 tahun

Alamat

: Pakis - Malang

Pekerjaan

: Pelajar

Pendidikan

: SD

Pekerjaan Ayah

: Swasta

Layanan

: BPJS

Register

: 10407xxx

KELUHAN UTAMA
Nyeri tenggorok
Auto dan Heteroanamnesis : (Ibu pasien)
Pasien mengeluhkan nyeri tenggorok >7x satu tahun ini, nyeri
tenggorok diikuti demam + 4-5 hari. Riwayat sering nyeri tenggorok
dirasakan sejak umur 3 tahun. Tenggorok terasa mengganjal. Pasien
biasanya nyeri tenggorok setelah makan pedas. Ketika tidur, pasien
mendengkur. Sering bangun saat tidur malam (gelagapan) disangkal.
bernafas lewat mulut juga disangkal. Pasien mengaku jarang sikat gigi
(hygiene buruk).
Batuk dan pilek saat ini disangkal. Hidung buntu disangkal.

Riwayat

bersin bila terkena debu atau dingin disangkal.

Pendengaran tidak menurun pada kedua telinga. Riwayat telinga keluar
cairan, nyeri, grebek, korek telinga disangkal.
Riwayat pengobatan: Pasien biasa berobat ke bidan desa atau
puskesmas dan diberi paracetamol dan amoxicillin untuk 3 hari dan selalu
habis diminum.
Riwayat alergi: obat cotrimoxazole,

makanan (-). Asma dan biduran

disangkal. Riwayat ibu asma(+) alergi pada orang tua pasien disangkal.

Riwayat Sosial: Karena sering demam yang hampir tiap bulan, pasien
sering tidak masuk sekolah dan mengganggu prestasi di sekolah.
Riwayat Keluarga: tidak ada anggota keluarga yang sakit serupa pasien

Anamnesa Umum THT

Telinga

Kanan

Kiri

Gatal

Korek

Nyeri

Bengkak

Otore putih kekuningan

Lama

Terus-menerus

Kumat-kumatan

Kanan

Kiri

+
-

+
-

Cair/lendir/nanah
Tuli
Tinitus
Vertigo
:
Mual
:
Muntah
:
Mau jatuh
:
Muka menceng :

Hidung
Rinore
Buntu
Bersin
:
Dingin/lembab :

Tenggorok

Debu rumah
:
Berbau
:
Mimisen
Nyeri hidung
Suara sengau
:

Keluhan lain

Sukar menelan
Sakit menelan
Trismus
Ptyalismus

:
:
:
:

+
-

Laring

STATUS PRAESENS

Rasa ngganjal
Rasa berlendir
Rasa kering
Keluhan lain

:
:
:
:

+
-

Suara parau
Afoni
Sesak nafas
Rasa sakit
Rasa ngganjal
Keluhan lain

:
:
:
:
:
:

+
-

Tanggal :28 Desember 2014

Status Generalis
Keadaan umum

: sakit sedang

Parese/paralisa

Kesadaran
Gizi
Tensi

: compos mentis
: kesan cukup
100/60 mmHg

Nadi
Frekuensi nafas
Suhu badan

80x/menit
20x/menit
36,5oc

Anemia
Muntah
Kejang
Nistagmus

::::-

N. fasialis
Sesak napas
Sianosis
Stridor inspiratoir
Retraksi
Suprasternal
Interkostal
Epigastrial
Thorak : Jantung

:::::::dBN

Paru
Abdomen

dBN
dBN

Status Lokalis THT

Telinga
Pembengkakan retro aurikuler
Fistula auris kongenital
Nyeri tekan
Meatus acusticus externus :
Hiperemi
Edema
Penyempitan
Furunkel
Fistel

Kanan
-

Kiri
-

Gambar

Hidung

Sekret, sifat
Granulasi
Polip
Kolesteatoma
Foetor

Membrana timpani :
Intak
N/Retraksi/bombans
Warna
Perforasi
Pulsasi
Reflex Cahaya

Kanan
+
N
N
+

Keadaan luar :
Deformitas
Hematoma
Krepitasi
Nyeri
Rhinoskopi anterior :
Vestibulum
Edema
Sekret
massa
Kavum nasi
luas
mukosa
hiperemi
massa
sekret
konka edema
konka hiperemi
septum deviasi
fenomena palatum mole
Gambar

Rinoskopi posterior:sulit dievaluasi

Kiri
+
N
N
+

- /-/-/Lapang / lapang
Licin / licin
-/-/ -/-/-/-/+/+

Tenggorok
Palatum molle
Uvula
di tengah
Tonsil
Hiperemi
Kripta melebar
Detritus
Mobilitas Tonsil

Kanan

Kiri

T3
+
+

T3
+
+

Pseudomembran
Arcus anterior
N
N
Arcus posterior
N
N
Faring
: edema (-), hiperemi (-), lendir (-) granula (-)

Laring
Sulit dievaluasi

Regio Colli
Regio Axilla & Inguinal

: massa (-)
: massa (-)

Pemeriksaan Penunjang
:
Darah lengkap (27-11-2014)
Hb
12,5 g/dL
Leukosit
17,74 L
Ht
36,50 %
Trombosit
485.000 /L
Diff count:
Eosinofil
0,1%
Basofil
0,3 %
Neutrofil
78,1 %
Limfosit
12,6%
Monosit
8,9 %
(16-12-2014)
Darah lengkap
Hb
12,60 g/dL
Leukosit
7,26 /L

 Ht
37,50 %
Trombosit
573.000 /L
Diff count:
Eosinofil
2,2 %
Basofil
1,0 %
Neutrofil
49,4 %
Limfosit
39,8%
Monosit
7,6 %
Faal Hemostasis
PPT 11,40 detik (11,5-11,8) INR 0,98
APTT 33,60 detik (27,4-28,6)
Kesimpulan: dalam batas normal
BT 3 mnt 45 dtk ( 1 - 3 )
CT 11 mnt ( 5 - 15 )
Kimia Klinik
SGOT 16 U/L
SGPT 15 U/L
Albumin
4,26 g/dL
GDS
97 mg/dL
Ureum
18,70 mg/dL
Kreatinin
0,45 mg/dL
Serum Elektrolit
Natrium
130 mmol/L
Kalium
3,98 mmol/L
Klorida
108 mmol/L

Foto Skull Lateral Soft Tissue (12-11-2014)

Sinus frontalis D/S tampak perselubungan

Sinus ethmoidalis Vascular groove D/S normal

Sinus maxillaris D/S normal

Sinus Spheinodalis D/S normal

Calcaria intak

Sella Tursica normal

Sutura normal

Vascular Groove normal

Septum nasi ditengah

Tulang wajah normal

Tampak soft tissue retropharyngeal dengan A/N Ratio: 0,49 (N: 0,511
0,151)

Kesimpulan:

Perselubungan sinus frontalis bilateral ec suspek sinusitis frontalis dd

belum berkembang sempurna

Adenoid enlargement tanpa penyempitan airway

Foto Thorax AP (27-11-2014)

Cor dan pulmo dalam batas normal

RESUME(28 Desember 2014)

Identitas
An. R / 10 tahun / Laki-laki / Pelajar / Pakis - Malang /
10407xxx
Anamnesis

Pasien mengeluhkan nyeri tenggorok >7x satu

tahun ini, nyeri tenggorok diikuti demam + 4-5 hari.
Riwayat sering nyeri tenggorok dirasakan sejak
umur 3 tahun. Tenggorok terasa mengganjal.
Pasien

biasa

berobat

ke

bidan

desa

atau

puskesmas dan diberi paracetamol dan amoxicillin

untuk 3 hari dan selalu habis diminum. Pasien
biasanya nyeri tenggorok setelah makan pedas.
Ketika tidur, pasien mendengkur. Sering bangun

saat tidur malam (gelagapan) disangkal. bernafas

lewat mulut juga disangkal. Pasien mengaku
jarang sikat gigi (hygiene buruk).
Karena sering demam yang hampir tiap bulan,
pasien

sering

tidak

masuk

sekolah

dan

mengganggu prestasi di sekolah.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Riwayat alergi obat cotrimoxazole, makanan (-)

Status Lokalis THT
Tenggorok:
Tonsil : T3-T3, Hiperemi -/- Kripte melebar +/+
Detritus -/- Mobilitas tonsil +/+
Darah lengkap (27-11-2014)
Hb
12,5 g/dL
Leukosit
17,74 L
Ht
36,50 %
Trombosit
485.000 /L
Diff count:
Eosinofil
0,1%
Basofil
0,3 %
Neutrofil
78,1 %
Limfosit
12,6%
Monosit
8,9 %
(16-12-2014)
Darah lengkap
Hb
12,60 g/dL
Leukosit
7,26 /L
Ht
37,50 %
Trombosit
573.000 /L
Diff count:
Eosinofil
2,2 %
Basofil
1,0 %
Neutrofil
49,4 %
Limfosit
39,8%
Monosit
7,6 %
Faal Hemostasis
PPT 11,40 detik (11,5-11,8) INR 0,98
APTT 33,60 detik (27,4-28,6)
Kesimpulan: dalam batas normal
BT 3 mnt 45 dtk ( 1 - 3 )
CT 11 mnt ( 5 - 15 )
Kimia Klinik

10

 SGOT 16 U/L
SGPT 15 U/L
Albumin
GDS
Ureum
Kreatinin
Serum Elektrolit
Natrium
Kalium
Klorida

4,26 g/dL
97 mg/dL
18,70 mg/dL
0,45 mg/dL
130 mmol/L
3,98 mmol/L
108 mmol/L

Foto Skull Lateral Soft Tissue (12-11-2014)

-

Perselubungan sinus frontalis bilateral ec suspek

sinusitis frontalis dd belum berkembang sempurna

Adenoid enlargement tanpa penyempitan airway

Foto Thorax AP (27-11-2014)

Cor dan pulmo dalam batas normal

DIAGNOSIS
Working Diagnosa
Tonsilitis kronis

Rencana Diagnosis
RencanaTerapi
Pro Tonsilektomi GA Senin, 29 Desember 2014
IKA: 27 November 2014
P.O paracetamol 4x 500g tab
Cefixime 2x 175g tab
Rencana Monitoring
Subjektif, Tanda Vital, Tanda infeksi

11

Rencana KIE

Mengedukasi kepada pasien tentang penyakit yang diderita pasien,

komplikasi yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana pada pasien dan
prognosis dari penyakit yang diderita
Prognosis
Dubia ad Bonam

12