LAPORAN KASUS DOKTER MUDA

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN HIDUNG

TENGGOROK-BEDAH KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PERIODE 15 DESEMBER 2014 11 JANUARI 2015

OTITIS MEDIA SUPURATIF AKUT

Oleh: Irsyad Robani Wihardi, S.Ked

105070106111007
Pembimbing:
dr. Soehartono, Sp.THT-KL

SMF/LABORATORIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG

TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER
RSU DR. SAIFUL ANWAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2014

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Suku/bangsa
Status perkawinan
Register
Jenis layanan
Tanggal Pemeriksaan
Pendidikan terakhir
Pekerjaan

: Ny. T
: 22 tahun
: Perempuan
: Ds. Patuk kec Wajak kabupaten Malang
: Islam
: Jawa
: Menikah
: 110xxxxx
: Umum
: 22-12-2014
: SMP
: IRT

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri telinga kiri
Anamnesis Khusus
Telinga kiri nyeri sejak 1 minggu yang lalu, nyeri cekot-cekot dan dirasakan
hilang timbul. Nyeri terasa memberat sejak 3 hari sebelum datang ke poli THT.
Tidak ada cairan yang keluar dari telinga. Pasien mengaku sebelumnya pernah
mengkorek-korek telinga kanan dan telinga kiri. Pendengaran telinga kiri menurun
dan terdengar grebek-grebek di telingan kanan dan kiri, namun tidak terasa gatalgatal
Pasien tidak mengeluhkan telinga kanannya. Riwayat batuk dan pilek
sebelumnya disangkal. Hidung dan tenggorok tidak ada keluhan.
Riwayat penyakit dahulu : Diabetes melitus (-), hipertensi (-) infeksi saluran
pernafasan atas (-)

Anamnesis Umum THT

Telinga
Gatal: -/-

Hidung

Tenggorok

Rinore: -/ -

Laring

Sukar menelan: (-)

Suara parau: (-)

Korek Telinga: +/+

Lama: -

Sakit menelan: (-)

Lama: (-)

Nyeri Telinga: -/+

Terus-menerus: (-)

Badan panas: (-)

Terus-

Bengkak: -/-

Kumat-kumatan: (-)

Trismus: (-)

Otore: -/-

Cair/lendir/nanah: -

Ptyalismus: (-)

Campur darah/bau:

Rasa mengganjal:

(-)

(-)

Lama: (-)
Terus menerus: (-)
Kumat-kumatan: (-)

Hidung buntu: -/Lama: (-)

Cair/Lendir/Nanah:

Kumat-kumatan: (-)

Tinitus: -/-

Dingin/lembab:

kumatan: (-)
Afonia: (-)
Sesak nafas: (-)
Rasa sakit: (-)
Rasa mengganjal:
(-)

(-)

Debu: (-)

Muntah: (-)

Muka Menceng: (-)

Kumat-

Bersin:

Mual: (-)

Mau Jatuh: (-)

Rasa kering: (-)

Terus-menerus: (-)

Tuli: -/+

Vertigo: (-)

Rasa berlendir: (-)

menerus: (-)

Berbau: -/Mimisen: -/Nyeri hidung: (-)

Suara sengau: (-)

STATUS PRAESENS (Tanggal 22 Desember 2014)

Status generalis
Kesadaran: Compos Mentis

Sesak nafas/RR: 20x/menit

Gizi: Kesan cukup

Sianosis: (-)

Anemia: (-)

Stridor inspirasi: (-)

Tensi: Tidak dievaluasi

Retraksi suprasternal: (-)

Nadi: 90x/menit

Interkostal: (-)

Suhu: Tidak dievaluasi

Epigastrial: (-)

Muntah: (-)

Thorak

Kejang: (-)

Jantung: Tidak dievaluasi

Nistagmus: (-)

Paru: Tidak dievaluasi

Parese/paralise n.fasialis Tidak didapatkan

parese n.fasialis

Abdomen: Tidak dievaluasi

Ekstremitas: Tidak dievaluasi

Status Lokalis THT

Telinga

Hidung

Tenggorok

Pembengkakan: -/-

Deformitas: (-)

Palatum mole hiperemi: (-)

Fluktuasi: -/-

Hematoma: (-)

Uvula deviasi: ; hiperemi: (-)

Krepitasi: (-)

Tonsil: T1 T1; hiperemi: (-) ;

Fistel auris kongen: -/Infiltrat/abses: -/-

Nyeri: (-)

Nyeri tekan: -/-

Rinoskopi anterior

MAE:

Vestibulum:

Hiperemi: -/-

edema: -/-

Edema: -/-

Sekret: -/-

Penyempitan: -/-

massa: -/-

Furunkel: -/-

Kavum nasi:

Fistel: -/Sekret,

Luas: lapang/lapang
sifat

(mukopurulen)
Granulasi: -/Polip: -/Kolesteatoma: -/Foetor: -/-

-/+

Mukosa: licin/ licin

Hiperemi: -/-

detritus: (-) ; kripta melebar:

-/Arkus ant hiperemi: (-)
Arkus post hiperemi: (-)
Faring
Edema: (-)
Hiperemi: (-)
Granula: (-)
Post nasal drip: (-)
Gambar:

Massa: -/Sekret: -/Konka

edema: -/-

Tonsil

hip

-/-,

det

-/-,

kripte melebar -/-, motilitas

tonsil -/Faring hip (-), gra (-), pnd (-)

Membran Timpani:
Keadaan:

sekret

pucat: -/-/+

hiperemi: -/-

Laringoskopi indirek

septum deviasi: (-)

Hipofaring: dbN

fenomena palatum mole:

Epiglotis hiper(-)

Pulsasi: -/-

+/+

(-)

RC: +/+

gambar:

Supraglotis: dbN

(mukopurulen)
Perforasi: -/+ (central)

Gambar:

massa:

Korda vokalis: dbN

Edema: (-)
Massa: (-)
Gerak: add +/+ abd +/+

Rinoskopi posterior:
Septum nasi: deviasi (-)
Kauda

konka:

kesan

nasi:

kesan

Gambar:

massa (-)
Meatus
massa(-)
Muara tuba eus: kesan
massa(-)

Epiglotis hip (-), ed (-)

VC abd (+), add(+)

Fossa rosenmuller: (-)

Atap nasofaring: (-)

Aritenoid hip -/-, ed-/-

Regio coli:dbN

Koane: (-)

Pemeriksaan Penunjang : Resume

Identitas

Ny. T / 22 tahun / Perempuan / Malang / IRT

Anamnesis

Keluhan Utama : telinga kiri nyeri

Pasien mengeluh nyeri telinga kiri sejak 1 minggu yang lalu, nyeri
cekot-cekot dan terasa hilang timbul, memberat sejak 3 hari yang
lalu. Pasien mengeluh pendengaran berkurang. Suara grebekgrebek (+). Riwayat mengkorek-korek telinga (+)

Pemeriksaan Fisik

Membran Timpani:
Keadaan: sekret -/+ (mukopurulen)
Perforasi: -/+ (central)
RC: +/Pemeriksaan

Penunjang

Diagnosis
1. OMSA sinistra stadium perforasi

Rencana
Rencana Diagnosis
Rencana Terapi
1. Cuci telinga kiri dengan H2O2 3% selama 3-5 hari 2x6 tetes
2. Natrium Diclofenac 2x50 mg
3. Ciprofloxacin 2x500 mg
4. Rativid setelah kontrol 5 hari lagi

Rencana Monitoring
Keluhan dan vital sign

Rencana Edukasi
1. Mengedukasi kepada pasien tentang penyakit yang diderita pasien,
faktor resiko penyakit, komplikasi yang boleh terjadi, tatalaksana
termasuk pengobatan yang terkait dan prognosis dari penyakit yang
diderita.
2. Mengedukasi kepada pasien untuk kontrol ke poli THT

Prognosis
Dubia ad bonam