tn.

Haerony/46 tahun/412-96-71
DPJP dr.Akhmadu, SpB(K)V
Diagnosis preoperatif:
Diabetes ulkus kaki kanan dengan naik infeksi
Diabetes mellitus tipe II
Sepsis
Diagnosis pasca operasi:
Diabetes ulkus kaki kanan dengan naik infeksi
Diabetes melitus tipe II
Sepsis
Temuan pendukung:
Riwayat yang didapat
3 hari sebelum masuk rumah sakit, luka pada kaki kanan menjadi memburuk
dan ada edema kemerahan menyebar ke atas. Satu bulan sebelum masuk
rumah sakit, ketika pasien memicu motornya, kaki kanan menyenggol
knalpot dan menyebabkan bulla setelah bulla pecah, combutio menjadi
memburuk.
Ada riwayat diabetes melitus sejak 10 tahun lalu tapi tidak rutin berobat.
Ada riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu sudah terkendali.
Pernah mengalami mati rasa 5 tahun lalu yang lalu
Pemeriksaan fisik:
Sakit sedang, compos mentis
TD : 90/60 mmHg, Nadi : 110x/minute, Napas: 24-26x/minute, Suhu : 38C
Status PEDIS:
P:
Denyut

Kanan

Kiri

arteri femoralis

++

++

poplitea

Posterior
tibialis

arteri Sulit
memeriksa

untuk +

Dorsalis pedis arteri

Sulit
memeriksa

untuk +

ABI

Sulit
memeriksa

untuk 0,9

E : plantar dan cruris distal

D : otot dan jaringan ikat
I : hiperemik ( leukosit 15.400 )
S : gangguan sensasi ( - )
Pemeriksaan Penunjang:

Hasil Laboratorium , RSCM, 19 Juli 2016

DPL 8,58/26,6/15.400/369.000
E 137/4,5/95
Albumin 2.32
GDS 219
Rontgen cruris AP/ Lateral (19/7/2016)
Radiografi os tibia-fibula kanan proyeksi AP dan lateral.
Kedudukan tulang masih baik. Tak tampak dislokasi/subluksasi.
Tampak hiperostosis pada sisi medial metafisis proksimal os tibia yang
menjauhi sendi.
Struktur tulang intak, tidak tampak fraktur/destruksi.
Sendi proksimal distal tibia-fibula masih baik.
Jaringan lunak tidak tampak kalsifikasi.
Kesimpulan :
Hiperostosis pada sisi medial metafisis proksimal os tibia yang menjauhi
sendi, DD/ osteokondroma.
Rontgen pedis kanan AP/ oblik (19/7/2016)
Radiografi pedis kanan proyeksi AP dan oblik.
Kedudukan tulang-tulang pedis masih baik. Tak tampak dislokasi/subluksasi.
Struktur tulang intak, tidak tampak fraktur/destruksi.
Sendi
intertarsalia,
tarsometatarsal,
metatarsophalangeal
dan
interphalangeal masih baik, tidak tampak penyempitan.
Tampak area lusen pada pedis kanan disertai penebalan jaringan lunak pada
regio tersebut.
Kesimpulan:
Selulitis pedis kanan.
Tidak tampak gambaran osteomielitis pada pedis kanan.
Rontgen dada AP (19/7/2016)
Teknik : Radiografi thorax dalam proyeksi AP.
Deskripsi :
Jantung kesan membesar.
Aorta dan mediastinum superior tidak melebar.
Trakhea relatif di tengah.
Kedua hilus tidak menebal.
Tampak fibrosis di perihiler kanan.
Tampak infiltrat di parakardial kanan.
Lengkung diafragma dan sinus kostofrenikus kanan suram, kiri tertutup
jantung.
Tulang-tulang kesan masih baik.
Kesimpulan:
Kardiomegali.
Fibrosis perihiler kanan.
Infiltrat parakardial kanan, suspek pneumonia.
Efusi pleura kanan.
USG Abdomen (20/7/2016)

Teknik : Ultrasonografi abdomen dengan transduser kurvilinear 3,5 - 5 MHz.

Perbandingan : Tidak ada.
Deskripsi :
Hepar bentuk dan ukuran normal. Permukaan regular, tepi lancip.
Ekhogenisitas parenkhim terlihat homogen, tak tampak lesi fokal. Vena
porta, vena hepatika dan sistem biliar tidak melebar. Tampak fluid collection
di perihepatika, hepatorenal, splenorenal, paracolica dan perivesica. Tampak
efusi pleura bilateral.
Kandung empedu bentuk dan ukuran normal. Dinding tidak menebal. Tak
tampak batu. Tampak lesi isoekoik intra lumen kandung empedu berukuran
+/- 2,64 x 0,95 cm.
Pankreas bentuk dan ukuran normal. Tak tampak lesi fokal. Duktus
pankreatikus tidak melebar.
Limpa bentuk dan ukuran normal. Ekhogenisitas homogen. Vena lienalis
tidak melebar.
Aorta kaliber masih baik. Kelenjar limfe para aorta tidak membesar.
Kedua ginjal bentuk dan ukuran normal. Echostruktur parenkim meningkat.
Differensiasi korteks dan medula tidak jelas. Sistem pelviokalises tidak
melebar. Tidak tampak batu/lesi fokal.
Vesika urinaria tidak terisi urine optimal, terpasang balon kateter intra lumen
vesica urinaria.
Kesimpulan :
Lesi padat intra lumen kandung empedu DD/ polip, massa.
Gambaran chronic kidney disease bilateral.
Ascites.
Efusi pleura bilateral.
USG dopler (19/7/2016)
Femoralis kanan trifasik; 7,1 mm, plak (-)
Femoralis kiri trifasik; 6,8 mm, plak (-)
Poplitea kanan bifasik; plak (+)
Poplitea kiri bifasik; 4,9 cm; plak (-)
Tibialis posterior kanan sulit untuk dinilai
Tibialis posterior kiri bifasik
Dorsalis pedis kanan sulit untuk dinilai
Dorsalis pedis kiri bifasik
Rencana :
Amputasi dibawah lutut
Penjelasan dan persetujuan kepada pasien
Konsul ke anastesi
Konsul ke IPD kontrol glukosa darah
Antibiotik
Analgesik
Laporan operasi:
Desain posterior tutup sayatan untuk amputasi tepat di bawah lutut
Insisi melalui kulit , subkutan , fasia , dan otot
Identifikasi tibialis anterior , tibialis posterior dan fibulary A / V lalu

dipotong dan diikat

Identifikasi saraf peroneal, dipotong sebagai proksimal mungkin
Tibia dan fibula tulang dipotong dengan Gigli
Evaluasi aliran arteri yang ada aliran lemah
Trombektomi dilakukan untuk arteri tibialis anterior, tidak ada
trombus . aliran baik. Spooling dengan 5 ml heparin : NaCl 0,9 % =
1 : 100 cc dan kemudian diikat
Prosedur yang sama dilakukan untuk tibialis posterior dan arteri
fibulary
Kontrol perdarahan
Luka operasi ditutup
Operasi selesai

Hasil Laboratorium , RSCM, 24 Juli 2016

DPL 10,1 /29,7/12010/248.000
E 133/3,65 /91,7
Albumin 2.25 (25 Juli 2016)
Kolesterol LDL 64
Trigliserida 125
Ur/cr 83/1,1
Laktat darah 2,5
Prokalsitonin 0,39