KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK KIMIA
HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK KIMIA
Sekretariat :JurusanTeknik Kimia FT UNS, Jln. Ir. Sutami 36A,
Surakarta 57126, E-mail: hmtk_ftuns@yahoo.com

REGISTRATION FORM
ECODAYS 2016
Nama
Tempat, tanggal
lahir

:
:

e-mail

No. Hp

Karya Foto
Harap sertakan
dokumen berikut ini

Scan Kartu Identitas

Scan Bukti Transfer
Lembar Pernyataan Orisinalitas Karya

Deadline : 11 September 2016

(Nama

Lengkap)

CODAYS 2016 Eco-Youth, Creativity, Innovation

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK KIMIA
HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK KIMIA
Sekretariat :JurusanTeknik Kimia FT UNS, Jln. Ir. Sutami 36A,
Surakarta 57126, E-mail: hmtk_ftuns@yahoo.com

LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Tempat/Tanggal/Lahir
:
Alamat
:
dengan ini menyatakan bahwa karya foto dengan judul _____________________________
yang diikutsertakan dalam Lomba Fotografi Umum Tingkat se-Jawa-Bali ECODAYS 2016
adalah benar merupakan karya Saya dan karya foto tersebut belum pernah memenangkan
perlombaan sejenis di tempat yang lain.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan pengajuan
Lomba Fotografi Umum Tingkat se-Jawa-Bali Tengah ECODAYS 2016. Jika kemudian
menyalahi aturan, karya saya berhak didiskualifikasi dari perlombaan tersebut
Dibuat di
:
Pada tanggal :
Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000
(Nama Lengkap)

CODAYS 2016 Eco-Youth, Creativity, Innovation