SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT

PUSKESMAS ..
Nama

Alamat

Umur

Pendidikan

PERTANYAAN :
1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya.
Jawab : a. Baik sekali
b. Baik
c. Cukup
d. Kurang
2. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan
prosedur pelayanan di unit ini.
Jawab : a. Baik sekali
b. Baik
c. Cukup
d. Kurang
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan
kepastian petugas yang melayani.
Jawab : a. Baik sekali
b. Baik
c. Cukup
d. Kurang
4. Bagaimana pendapat saudara tentang kedisiplinan petugas
dalam memberikan pelayanan.
Jawab : a. Baik sekali
b. Baik
c. Cukup
d. Kurang
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung jawab
petugas dalam memberikan pelayanan.
Jawab : a. Baik sekali
b. Baik
c. Cukup
d. Kurang
6. Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan petugas
dalam memberikan pelayanan.
Jawab : a. Baik sekali
b. Baik
c. Cukup
d. Kurang
7. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan pelayanan
di unit ini
Jawab : a. Baik sekali
b. Baik
c. Cukup
d. Kurang

8. Bagaimana pendapat saudara tentang sikap dan perilaku

petugas dalam memberikan pelayanan.
Jawab : a. Baik sekali
b. Baik
c. Cukup
d. Kurang
9. Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan
keramahan petugas dalam memberikan pelayanan.
Jawab : a. Baik sekali
b. Baik
c. Cukup
d. Kurang
10.
Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran
biaya/tarif untuk mendapatkan pelayanan.
Jawab : a. Baik sekali
b. Baik
c. Cukup
d. Kurang
11.
Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian
antara biaya / tarif yang dibayarkan dengan biaya / tariff
yang telah ditetapkan.
Jawab : a. Baik sekali
b. Baik
c. Cukup
d. Kurang
12.
Bagaimana pendapat saudara tentang ketepatan
pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan.
Jawab : a. Baik sekali
b. Baik
c. Cukup
d. Kurang
13.
Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian
antara kesanggupan dan kewajiban penyelenggara dengan
standar pelayanan yang telah ditetapkan di unit ini.
Jawab : a. Baik sekali
b. Baik
c. Cukup
d. Kurang
14.
Bagaimana pendapat saudara tentang sarana
pengaduan yang ada di unit ini.
Jawab : a. Baik sekali
b. Baik
c. Cukup
d. Kurang