STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESE PRIBADI OS
Nama

: Ismail Rahim

Umur

: 75 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Melayu

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jln. Nusa Indah No.45 Medan

No. MR

: 62.71.81

Tanggal Masuk

: 28 Desember 2011

ANAMNESE PENYAKIT
Keluhan Utama : Pandangan kedua mata kabur
Telaah

Hal ini dialami OS sejak 1 tahun yang lalu dan penglihatan OS kabur

secara perlahan. OS sering merasa silau bila terkena sinar matahari. Mata perih (-), mata
merah (-), mata terasa gatal (-).
RPO

: (-)

RPT

: (-)

STATUS PRESENT
Kesadaran

: Compos Mentis

Anemis

: (-)

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Ikterus

: (-)

Frekuensi nadi

: 80 x/menit

Sianosis

: (-)

Frekuensi nafas

: 20 x/menit

Dyspnoe

: (-)

Temperatur

: 36,7 oC

Edema

: (-)

STATUS GENERALISATA
Kepala

: Dalam Batas Normal

Mata

: Lihat status ophthalmicus

Hidung

: Dalam Batas Normal

Telinga

: Dalam Batas Normal

Mulut

: Dalam Batas Normal

Leher

: Dalam Batas Normal.

Toraks

: Dalam Batas Normal.

Abdomen

: Dalam Batas Normal.

Inguinal

: Dalam Batas Normal.

Genetalia

: Dalam Batas Normal

Ekstremitas Superior

: Dalam Batas Normal

Ekstremitas Inferior

: Dalam Batas Normal

STATUS OPHTHALMICUS

Pemeriksaan
Visus
TIO
Posisi
Palpebra Superior
Palpebra Inferior
Konjungtiva tarsal superior
Konjungtiva tarsal Inferior
Konjungtiva Bulbi
Kornea
Kamera Okuli Anterior
Pupil
Iris
Lensa
Korpus Vitreum
Fundus Okuli

Oculi Dextra
1/300
7,8 mmHg
Orthoporia
oedem (-)
oedem (-)
hiperemis (-)
hiperemis (-)
injeksi silier (-), injeksi

Oculi Sinistra
1/60
9,5 mmHg
Orthoporia
oedem (-)
oedem (-)
hiperemis (-)
hiperemis (-)
injeksi silier (-), injeksi

konjungtiva (-)
Jernih
Sedang
Midriatil, RC , 2-3 mm
Coklat
Keruh
Tidak dilakukan pemeriksaan
Mata kanan di midriatil

konjungtiva (-)
Jernih
Sedang
Bulat, RC , 2-3 mm
Coklat
Keruh
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan

Gambar

Keruh

keruh

Konsul Bagian Penyakit Dalam : Teruskan terapi sesuai TS

DIAGNOSA

: Katarak senilis matur OD + pseudophakia

RENCANA

: Operasi ECCE + IOL OS

FOLLOW UP TANGGAL 29 DESEMBER 2011

Status present
3

Sensorium

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 120/70 mmhg

Frekuensi Nadi

: 88 x/menit

Frekuensi Nafas

: 20 x/menit

Temperatur

: 36,5c

Status Opthalmicus

: Oculi Dextra

Oculi Sinistra

Visus

: 1/60 (bed side)

1/60 (bed side)

Palpebra superior

: oedem (-)

oedem (-)

Palpebra inferior

: oedem (-)

oedem (-)

Conj. Tarsalis superior

: hiperemis (-)

hiperemis (+)

Conj. Tarsalis inferior

: hiperemis (-)

hiperemis (+)

Conj. Bulbi

: inj. silier (-), inj. konjungtiva (-)

inj. konjungtiva (+)

Cornea

: jernih

jahitan (+) 4x

COA

: sedang

jernih

Iris

: coklat

coklat

Pupil

: dimidriatil, 2-3 mm, RC (+)

bulat, 2-3 mm, RC (+)

Lensa

: keruh

keruh

Diagnosa: Katarak senilis matur OD + Pseudophakia

RENCANA

: Operasi ECCE + IOL OS

Terapi :
-

Bed rest
Amoxicillin tab 3x500mg
Dexamethason tab 3x4 mg
Asam mefenamat tab 3 x 500 mg
C. Polydex ED 4xgttI OS

FOLLOW UP TANGGAL 30 DESEMBER 2011

Status present
Sensorium

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 120/70 mmhg

Frekuensi Nadi

: 80 x/menit

Frekuensi Nafas

: 24 x/menit

Temperatur

: 36,5c

Status Opthalmicus

: Oculi Dextra

Oculi Sinistra

Visus

: 1/60 (bedside)

6/60 (bedside)

Palpebra superior

: blefarospasme (-)

oedem (-)

Palpebra inferior

: blefarospasme (-)

oedem (-)

Conj. Tarsalis superior

: hiperemis (+)

hiperemis (-)

Conj. Tarsalis inferior

: hiperemis (+)

hiperemis (-)

Conj. Bulbi

: hiperemis (+)

inj. Konjungtiva (-)

Cornea

: oedem (+), descement fosa (+)

jernih

COA

: kesan agak dalam

sedang

Iris

: coklat

coklat

Pupil

: Bulat, miosis 1-2 mm, RC (+)

Bulat, 2-3 mm, RC (+)

Lensa

: IOL insitu

keruh

Diagnosa: Katarak senilis matur OD + Pseudophakia

Terapi :
-

Bed rest
Amoxicillin tab 2x500mg
Dexamethason tab 3x4 mg
Asam mefenamat tab 3 x 500 mg
Optixitrol 6 x gtt I OD

Pasien PBJ pada tanggal 30 Desember 2011 dan kontrol ulang pada tanggal 3 Januari 2012.
5