Format Pengkajian Keluarga
Format Pengkajian Keluarga
IDENTIFIKASI DATA
1. Nama Keluarga
: ____________________________________________________________
2. Alamat
: ____________________________________________________________
__________________________________
: ____________________
3. Komposisi Keluarga :
N
O
NAMA
(AKHIR,
DEPAN)
JENIS
HUBUNGAN
KELAMIN
TEMPAT,
TANGGAL
LAHIR
PEKERJAAN PENDIDIKAN
Tempat Tinggal Keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara etnis bersifat
homogen). Uraikan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.3.
Kegiatan-kegiatan Keagamaan, sosial, budaya, rekreasi, pendidikan (Apakah kegiatankegiatan ini berada dalam kelompok kultur/budaya keluarga). Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.4.
6.5.
6.6.
6.7.
7. Identifikasi Religius
7.1.
Apakah anggota keluarga berbeda dalam praktik keyakinan beragamaan mereka. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
7.2.
Seberapa aktif keluarga tersebut terlibat dalam kegiatan agama atau organisasi-organisasi
keagamaan lain. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7.3.
7.4.
Status Ekonomi
Jumlah Pendapatan per Bulan
: _________________________________________
: _________________________________________
tidak
DATA LINGKUNGAN
14. Karakteristik Rumah
14.1. Gambar tipe tempat tinggal (rumah, apartemen, sewa kamar, dll). Apakah keluarga memiliki
sendiri atau menyewa rumah ini
___________________________________________________________________________
14.2. Gambarkan kondisi rumah (baik interior maupun eksterior rumah). Interior rumah meliputi
jumlah kamar dan tipe kamar (kamar tamu, kamar tidur, dll), penggunaan-penggunaan kamar
tersebut dan bagaimana kamar tersebut diatur. Bagaimana kondisi dan kecukupan perabot.
Apakah penerangan ventilasi, pemanas. Apakah lantai, tangga, susunan dan bangunan yang
lain dalam kondisi yang adekuat. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.3. Di dapur, amati suplai air minum, penggunaan alat-alat masak, pengamanan untuk kebakaran.
Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.4. Di kamar mandi, amati sanitasi, air, fasilitas toilet, ada tidaknya sabun dan handuk. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.5. Kaji pengaturan tidur di dalam rumah. Apakah pengaturan tersebut memadai bagi pada
anggota keluarga, dengan pertimbangan usia mereka, hubungan dan kebutuhan-kebutuhan
khusus mereka lainnya. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.6. Amati keadaan umum kebersihan dan sanitasi rumah. Apakah ada serbuan serangga-serangga
kecil (khususnya di dalam) dan/atau masalah-masalah sanitasi yang disebabkan oleh
kehadiran binatang-binatang piaraan. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.7. Kaji perasaan-perasaan subjektif keluarga terhadap rumah. Apakah keluarga menganggap
rumahnya memadai bagi mereka. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.8. Evaluasi pengaturan privasi dan bagaimana keluarga merasakan privasi mereka memadai.
Jelaskan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.9. Evaluasi ada dan tidak adanya bahaya-bahaya terhadap keamanan rumah/lingkungan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.10. Evaluasi adekuasi pembuangan sampah. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.11. Kaji perasaan puas/tidak puas dari anggota keluarga secara keseluruhan dengan
pengaturan/penataan rumah. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Karakteristik Lingkungan dan Komunitas Tempat Tinggal yang Lebih Luas
15.1. Apa karakteristik-karakteristik fisik dari lingkungan yang paling dekat dan komunitas yang
lebih luas?
Tipe lingkungan/komunitas (desa, kota, subkota, antarkota). Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tipe tempat tinggal (hunian, industrial, campuran hunian dan industri kecil, agraris) di
lingkungan. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Keadaan tempat tinggal dan jalan raya (terpelihara, rusak, tidak terpelihara, sementara
diperbaiki). Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Sanitasi jalan, rumah (kebersihan, pengumpulan sampah, dll). Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Adanya dan jenis-jenis industri di lingkungan (udara, kebisingan, masalah-masalah polusi
air). Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
15.2. Bagaimana karakteristik demografis dari lingkungan dan komunitas?
Kelas sosial dan karakteristik etnis penghuni. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Perubahan-perubahan secara demografis yang berlangsung belakangan ini dalam
lingkungan/komunitas. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
15.3. Pelayanan-pelayanan kesehatan dan pelayanan-pelayanan sosial apa yang ada dalam
lingkungan dan komunitas?
Fasilitas-fasilitas ekonomi (warung, toko, apotik, pasar). Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Lembaga-lembaga kesehatan (klinik-klinik, rumah sakit, dan fasilitas-fasilitas gawat
darurat). Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Lembaga-lembaga pelayanan sosial (kesejahteraan, konseling, pekerjaan). Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
15.4. Bagaimana mudahnya sekolah-sekolah di lingkungan atau komunitas dapat diakses dan
bagaimana kondisinya?. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15.5. Fasilitas-fasilitas rekreasi yang dimiliki daerah ini. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
15.6. Tersedianya transportasi umum. Bagaimana pelayanan-pelayanan dan fasilitas-fasilitas
tersebut dapat diakses (dalam arti, jarak, kecocokan, dan jam, dll) kepada keluarga. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15.7. Bagaimana insiden kejahatan di lingkungan dan komunitas? Apakah ada masalah
keselamatan yang serius?. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17.3. Apakah keluarga memanfaatkan lembaga-lembaga yang ada di Komunitas untuk Kesehatan
Keluarga (JPS, JPKM, Dana Sehat, LSM)?. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17.4. Bagaimana keluarga memandang komunitasnya?
___________________________________________________________________________
STRUKTUR KELUARGA
19. Pola-pola Komunikasi
19.1. Apakah mayoritas pesan anggota keluarga sesuai dengan isi dan instruksi?
________________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga mengutarakan kebutuhan-kebutuhan dan perasaan-perasaan
mereka dengan jelas?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga memperoleh dan memberikan respons dengan baik terhadap
pesan?
________________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga mendengar dan mengikuti suatu pesan?
________________________________________________________________________
Bahasa apa yang digunakan dalam keluarga?
________________________________________________________________________
Apakah keluarga berkomunikasi secara langsung atau tidak langsung?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
19.2. Bagaimana pesan-pesan emosional (afektif) disampaikan dalam keluarga? (Langsung,
terbuka)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Jenis-jenis emosi apa yang disampaikan dalam keluarga?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
Apakah emosi-emosi yang disampaikan bersifat negatif, positif atau keduanya?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
19.3. Bagaimana frekuensi dan kualitas komunikasi yang berlangsung dalam keluarga? Jelaskan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Pola-pola umum apa yang digunakan menyampaikan pesan-pesan penting? (langsung,
tidak langsung, sebutkan caranya)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
19.4. Jenis-jenis disfungsional komunikasi apa yang nampak dalam pola-pola komunikasi
keluarga?. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19.5. Adakah hal-hal/masalah dalam keluarga yang tertutup untuk didiskusikan?. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
FUNGSI KELUARGA
23. Fungsi Afektif
Pola Kebutuhan Keluarga Respons
23.1. Apakah anggota keluarga merasakan kebutuhan-kebutuhan individu-individu lain dalam
keluarga?
________________________________________________________________________
Apakah orang tua (suami/istri) mampu menggambarkan kebutuhan-kebutuhan psikologis
anggota keluarganya?
________________________________________________________________________
Apakah setiap anggota keluarga memiliki orang yang dipercaya dalam keluarga untuk
memenuhi kebutuhan psikologisnya?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
23.2. Apakah kebutuhan-kebutuhan, keinginan-keinginan, perbedaan dihormati oleh anggota
keluarga yang lain?
________________________________________________________________________
Apakah dalam keluarga ada saling menghormati satu sama lain?
________________________________________________________________________
Apakah keluarga sensitif terhadap persoalan-persoalan setiap individu?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Dapatkan keluarga dapat melaporkan dan mengobservasi gejala-gejala dan perubahanperubahan penting pada anggota yang sakit?
________________________________________________________________________
Apa sumber-sumber informasi kesehatan dari anggota keluarga?
________________________________________________________________________
Bagaimana pengetahuan tentang kesehatan diteruskan kepada anggota keluarga?
________________________________________________________________________
25.3. Status kesehatan keluarga dan kerentanan terhadap sakit yang dirasa/diketahui:
Apakah keluarga mengetahui bahwa anggota keluarga mengalami masalah kesehatan?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Masalah-masalah kesehatan apa yang saat ini diidentifikasi oleh keluarga?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Masalah kesehatan apa yang dianggap serius/sangat penting bagi keluarga?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tindakan-tindakan yang telah dilakukan keluarga terhadap masalah kesehatan saai ini.
Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
25.4. Praktik diet keluarga:
Apakah keluarga mengetahui tentang makanan yang bergizi?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
Apakah diet keluarga memadai? (catatan riwayat pola-pola makan keluarga untuk tiga
hari). Sebutkan.
________________________________________________________________________
Siapa yang bertanggung jawab terhadap perencanaan, belanja, dan penyiapan makanan?
________________________________________________________________________
Bagaimana makanan disiapkan? Apakah kebanyakan digoreng, direbus, dipanggang,
dimasak dengan microwave, atau disaji mentah?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Jenis makanan yang dikonsumsi keluarga setiap hari?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
Apakah ada pembatasan-pembatasan anggaran?
________________________________________________________________________
Apakah makanan disimpan pada tempat yang benar?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Jadwal makan keluarga (utama dan selingan). Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
25.5. Kebiasaan tidur dan istirahat:
Pada jam berapa keluarga biasa tidur?
________________________________________________________________________
Apakah jumlah jam tidur setiap anggota keluarga cukup? Bila tidak, alasannya?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Adakah kesulitan tidur pada keluarga?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Di mana anggota keluarga tidur?
________________________________________________________________________
25.6. Latihan dan rekreasi:
Apakah keluarga amenyadari bahwa rekreasi dan lolah raga secara aktif sangat
dibutuhkan untuk kesehatan? (Menyadari/tidak)
________________________________________________________________________
Jenis-jenis rekreasi dan aktivitas-aktivitas fisik apa yang anggota keluarga lakukan secara
reguler?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apakah kegiatan-kegiatan ini diikuti oleh semua anggota keluarga atau hanya anggota
tertentu?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
25.7. Kebiasaan penggunaan obat-obatan dalam keluarga:
Apakah ada kebiasaan penggunaan alkohol, tembakau, kopi, cola atau teh (kafein dan
teobromin, adalah stimulan) yang dilakukan oleh keluarga?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga secara reguler menggunakan obat-obatan tanpa resep atau
dengan resep? (dengan resep/tidak)
________________________________________________________________________
Apakah keluarga menyimpan obat-obatan dalam jangka waktu lama dan
menggunakannya kembali? (Ya/tidak)
________________________________________________________________________
Apakah obat-obatan diberi label secara tepat dan berada di tempat yang aman, jauh dari
jangkauan anak-anak? (Ya/tidak)
________________________________________________________________________
25.8. Peran keluarga dalam praktek perawatan diri:
Apa yang keluarga lakukan untuk memperbaiki status kesehatan?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apa yang keluarga lakukan untuk mencegah sakit/penyakit?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Siapa yang membuat keputusan dalam bidang kesehatan dalam keluarga?
________________________________________________________________________
Apakah keluarga mengetahui cara perawatan pada anggota keluarga yang sakit?. Jelaskan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________