BADAN PENASEHATAN, PEMBINAAN DAN

PELESTARIAN PERKAWINAN (BP4)

KABUPATEN MAJALENGKA
Suami

Isteri

Pas Foto
4x6

Pas Foto
4x6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PESERTA PEMILIHAN KELUARGA SAKINAH TELADAN
TINGKAT KABUPATEN MAJALENGKA
TAHUN 2016
A. Suami
1.

Nama Lengkap

2.

Tempat dan Tanggal lahir

3.

Agama

4.

Pekerjaan

5.

Alamat/Tempat tinggal

6.

Hobi

7.

Jenjang Pendidikan dalam dan luar negeri yang pernah dicapai (Lampirkan fotocopy Ijazah/Piagam/Surat
Keterangan) :
7.1 Formal
a

Tahun

(Berijazah)

Tahun

(Berijazah)

Tahun

(Berijazah)

Tahun

(Berijazah)

Tahun

(Berijazah)

7.2 Non Formal/Kursus/Penataran

a
b
c

8.

Tanggal menikah (Lampirkan fotocopy Akta Nikah) :

9.

Kegiatan kehidupan beragama / sosial lainnya

a.

b.
c.
d
10.

11.

Tanda jasa/Penghargaan yang dimiliki :

a.

Dari

b.

Dari

c.

Dari

d.

Dari

e.

Dari

f.

Dari

Keaktifan dalam berorganisasi :

No

Nama Organisasi

Jabatan

Masa Bakti

1
2
3
4
5

B. Istri
1.

Nama Lengkap

2.

Tempat dan Tanggal lahir

3.

Agama

4.

Pekerjaan

5.

Alamat/Tempat tinggal

6.

Hobi

7.

Jenjang Pendidikan dalam dan luar negeri yang pernah dicapai (Lampirkan fotocopy Ijazah/Piagam/Surat
Keterangan) :
7.1 Formal
a
(Berijazah)
b
c
d
e
7.2 Non Formal/Kursus/Penataran
a
b
c
d

8.

Tanggal menikah (Lampirkan fotocopy Akta Nikah) :

(Berijazah)

9.

Kegiatan Kehidupan beragama :

a
b
c
d

10.

11.

Tanda jasa/Penghargaan yang dimiliki :

a

Dari

Dari

Dari

Dari

Keaktifan dalam berorganisasi :

No

Nama Organisasi

Jabatan

Masa Bakti

1
2
3
4
5
C. Keluarga
1.

No

Anak kandung yang masih hidup

a.

Laki-laki

Orang

(Lampirkan fotocopy kartu keluarga)

b.

Perempuan

Orang

c.

Jumlah

Orang

Nama

Usia
(Tahun)

Jenis
Kelamin
L
P

Pendidikan
Tertinggi

Pekerjaan

Ket.

1
2

Anak-anak/Anak Asuh :
No
1

Nama

Usia
(Tahun)

Jenis
Kelamin
L
P

Pendidikan
Tertinggi

Pekerjaan

Ket.

2.

Prestasi anak-anak dalam kegiatan keagamaan :

a.
b.
c.
d.

3.

Nama orang tua isteri :

a.
Ayah :
b.

4.

Ibu

Nama orang tua suami :

a.
Ayah :
b.

Ibu

D. Tetangga dan Sahabat

1.

2.

Nama-nama Tetangga
a.
Samping kanan

b.

Samping kiri

c.

Sebelah depan

d.

Sebalah belakang

Nama sahabat yang paling akrab (isteri)

a.
Nama
:
b.

3.

Alamat

Nama sahabat yang paling akrab (Suami)

a.
Nama
:
b.

Alamat

BADAN PENASEHATAN, PEMBINAAN DAN

PELESTARIAN PERKAWINAN (BP4)
KABUPATEN MAJALENGKA
Suami

Isteri

Pas Foto
4x6

Pas Foto
4x6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PESERTA PEMILIHAN KELUARGA SAKINAH TELADAN
TINGKAT KABUPATEN MAJALENGKA
TAHUN 2015
A. Isteri
1.

Nama Lengkap

2.

Tempat dan Tanggal lahir

3.

Agama

4.

Pekerjaan

5.

Alamat/Tempat tinggal

6.

Hobi

7.

Jenjang Pendidikan dalam dan luar negeri yang pernah dicapai (Lampirkan fotocopy Ijazah/Piagam/Surat
Keterangan) :
7.1 Formal
a

(Berijazah)

(Berijazah)

(Berijazah)

(Berijazah)

Tahun

7.2 Non Formal/Kursus/Penataran

a

UPGK

Darmawanita

Lamanya
Lamanya

Pendidikan Luar Sekolah

Lamanya

8.

Tanggal menikah (Lampirkan fotocopy Akta Nikah) :

9.

Kegiatan kehidupan beragama / sosial lainnya

a.
b.
c.
d.
e.

(Berijazah)

10.

11.

Tanda jasa/Penghargaan yang dimiliki :

a.

Dari

b.

Dari

c.

Dari

d.

Dari

e.

Dari

f.

Dari

Keaktifan dalam berorganisasi :

No

Nama Organisasi

Jabatan

Masa Bakti

1
2
3
4
5

B. Suami
1.

Nama Lengkap

2.

Tempat dan Tanggal lahir

3.

Agama

4.

Pekerjaan

5.

Alamat/Tempat tinggal

6.

Hobi

7.

Jenjang Pendidikan dalam dan luar negeri yang pernah dicapai (Lampirkan fotocopy Ijazah/Piagam/Surat
Keterangan) :
7.1 Formal
a
Tahun
(Berijazah)
b

Tahun

(Berijazah)

Tahun

(Berijazah)

Tahun

(Berijazah)

Tahun

(Berijazah)

e
7.2 Non Formal/Kursus/Penataran
a
b

Lamanya
Lamanya

Lamanya

Lamanya

Lamanya

f
g
h

8.

Tanggal menikah (Lampirkan fotocopy Akta Nikah) :

9.

Kegiatan Kehidupan beragama :

a
b
c
d

10.

11.

Tanda jasa/Penghargaan yang dimiliki :

a

Dari

Dari

Dari

Dari

Keaktifan dalam berorganisasi :

No

Nama Organisasi

Jabatan

Masa Bakti

1
2
3
4
5
C. Keluarga
1.

No

Anak kandung yang masih hidup

a.

Laki-laki

Orang

(Lampirkan fotocopy kartu keluarga)

b.

Perempuan

Orang

c.

Jumlah

Orang

Nama

Usia
(Tahun)

Jenis
Kelamin
L
P

Pendidikan
Tertinggi

Pekerjaan

Ket.

1
2
3
4
5
6

Anak-anak/Anak Asuh :
No
1

Nama

Usia
(Tahun)

Jenis
Kelamin
L
P

Pendidikan
Tertinggi

Pekerjaan

Ket.

2.

Prestasi anak-anak dalam kegiatan keagamaan :

a.
b.
c.
d.

3.

Nama orang tua isteri :

a.
Ayah :
b.

4.

Ibu

Nama orang tua suami :

a.
Ayah : Hanapi(Alm.)
b.

Ibu

: Siti( Alm)

D. Tetangga dan Sahabat

1.

2.

Nama-nama Tetangga
a.
Samping kanan

b.

Samping kiri

c.

Sebelah depan

d.

Sebalah belakang

Nama sahabat yang paling akrab (isteri)

a.
Nama
:
b.

3.

Alamat

Nama sahabat yang paling akrab (Suami)

a.
Nama
:
b.

Alamat

Mengetahui/membenarkan

Majalengka,

April 2014

Pengurus BP4
Kabupaten Majalengka

Peserta,

KETUA,

(Isteri)
Drs. H. Nono S Maarif, M.Si

(Suami)