Case SH Agrita Rev
Case SH Agrita Rev
Stroke Hemoragik
Pembimbing:
dr. Gian G Paramitha, Sp.S, M.Kes
Disusun oleh:
Agrita Alba Rosalina (2013.061.026)
LAPORAN KASUS
I.
Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
: Tn. S
: Laki-laki
: 68 tahun
: Tidak bekerja
: Sekolah Dasar
Agama
Alamat
Tanggal MRS
Tanggal Pemeriksaan
II.
: Islam
: Kp. Cicadas, Sukabumi
: 4 Oktober 2015
: 5 Oktober 2015
Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan istri dan anak pasien
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
4 minggu SMRS, pasien kejang saat sedang tidur. Tangan menekuk kaku
keatas diikuti dengan kelojotan, kedua kaki kaku. Setelah kejang pasien
mengeluhkan lemah pada keempat anggota gerak. Kejang disertai dengan nyeri
kepala, terasa berdenyut dan berat, menjalar sampai ke leher belakang, serta
muntah. Pasien mengeluhkan bicara menjadi rero. Pendengaran berkurang, bibir
mencong di sangkal. Penurunan kesadaran disangkal.
3 hari setelah kejadian, pasien dibawa ke RS. Kartika, dilakukan
pemeriksaan CT Scan kepala, dan pemeriksaan laboratorium. Keluarga pasien
diinformasikan dari hasil CT Scan menunjukkan stroke. Pasien dirawat inap 1
hari, lalu pulang paksa.
Selama 3 minggu di rumah, pasien masih mengeluhkan nyeri kepala
berdenyut disertai pusing berputar, lemah pada keempat anggota gerak, mual, dan
muntah. Tidak ada kejang. Pasien mengeluhkan badannya terasa miring ke
sebelah kanan, baik saat sedang duduk maupun berdiri.
1 minggu SMRS, keluarga mengeluhkan keadaaan pasien semakin lemah.
Pasien mengeluhkan nyeri kepala dan pusing semakin berat, serta muntah setiap
kali makan. Keluarga pasien mengeluhkan pasien menjadi susah untuk
mengambil barang karena tangan lemas dan gemetar. Pasien juga mengeluhkan
kedua kakinya bengkak dan nyeri.
Saat pemeriksaan, pasien mengeluhkan nyeri kepala terasa berat, nyeri dan
bengkak pada kedua kaki.
Riwayat hipertensi:
Tekanan
darah
tertinggi
220/120
mmHg.
Pasien
pernah
Pasien memiliki riwayat asam urat sejak lebih dari 10 tahun SMRS.
Pasien berulang kali mengeluhkan nyeri dan bengkak pada kedua siku, kedua
pergelangan kaki, dan seluruh jari-jari kaki.
-
Kebiasaan:
- Merokok: pasien mempunyai kebiasaan merokok sebanyak 2 bungkus/hari. Berhenti
-
III.
: tidak meningkat
: teraba teratur, kuat, penuh
: tidak ada pembesaran
: di tengah
: tidak teraba pembesaran KGB
Paru
Jantung
Toraks
I : Tampak datar
A: Bising usus 3 kali/menit
P: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
P: Timpani pada seluruh region abdomen
Genitalia Eksterna
Ekstremitas
: tidak diperiksa
+ +
Sendi
: jari kaki bilateral: topus(+), hiperemis(+), nyeri tekan(+), edema(+)
Otot
: hipotonus
Kolumna Vertebralis : lurus, ditengah
IV.
Pemeriksaan Neurologis
1. Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk
:Kernig
:Laseque
:Brudzinski I
:Brudzinski II
:Brudzinski III
:2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial
Sakit kepala
: (+)
Penglihatan kabur
:Bradikardia
:Papil edema
: tidak dilakukan
3. Saraf kranial
N.I
: tidak dilakukan
N.II
Asies Visus
: baik
Lihat Warna
: tidak dilakukan
Kampus Visus
: baik
Funduskopi
: tidak dilakukan
N. III-IV-VI
Kedudukan bola mata: di tengah, simetris
Ptosis
: -/-
Eks/en-oftalmus
Diplopia
Gerak bola mata
Pupil
Refleks cahaya
Refleks akomodasi
: -/:: normal
: bulat, isokor, 3mm/3mm
Langsung
: +/+
Tidak langsung
: +/+
:+
N. V
Motorik
Membuka mulut
: baik
Menggerakkan rahang: baik
Menggigit/ngunyah : baik
Sensorik
Oftalmikus
: baik
Maksilaris
: baik
Mandibularis
: baik
Refleks Kornea
: tidak dilakukan
Refleks Masseter
: tidak dilakukan
N. VII
Raut wajah
: simetris
Angkat alis
: simetris
Tutup mata rapat-rapat
: simetris
Kembungkan pipi
: simetris
Memperlihatkan gigi
: simetris
Mencucurkan bibir
: simetris
Rasa kecap 2/3 depan
: tidak diperiksa
N. VIII
N. Vestibularis:
N. Koklearis:
N. IX-X
Suara
Menelan
Batuk
Arkus faring
Nystagmus
:+
Vertigo: Keseimbangan: tidak dilakukan
Tinitus
Gesekan jari
Tes Schwabach
Tes Rinne
Tes Weber
: disarthria
:+
:+
: Istirahat
: normal
Fonasi
: normal
Refleks faring : tidak dilakukan
: -/: +/+
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
N. XI
Menoleh (M. sternokleidomastoideus)
Mengangkat bahu (M. trapezius atas)
N. XII
Disartria
Posisi lidah
Gerak lidah
Fasikulasi
Atrofi
V.
: +
: di dalam mulut
saat menjulur
: ke kanan
:+
kiri
:+
::-
Motorik
A. Kekuatan
Ekstermitas atas dan bawah :
B. Refleks-refleks
Fisiologis
Patologis
Biseps
Triseps
Patella
Achilles
: baik
: baik
: di tengah
: di tengah
5 4
5 4
: +/+
: +/+
: +/+
: +/+
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Hoffman Tromner
C. Klonus
Patella
Achilles
:-/:-/-
D. Tonus
Lengan
Istirahat
: hipotonus
Gerakan pasif : hipotonus
Istirahat
: hipotonus
Gerakan pasif : hipotonus
Tungkai
E. Trofik : tidak dilakukan
: lateralisasi dextra
: tidak dilakukan
Intention tremor
Disdiadokinesia
Rebound phenomenon
Dinamis
Telunjuk-telunjuk
Telunjuk-hidung
Tumit-tumit
:+
: melambat
: normal
: terganggu
: terganggu
: normal
VI.
Sensibilitas
Permukaan
Lengan
: dalam batas normal
Tungkai
: dalam batas normal
Tubuh
: dalam batas normal
Dalam
Sikap dan arah
: dalam batas normal
Rasa getar
: tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : dalam batas normal
VII.
Sistem Otonom
Miksi
Defekasi
:+
:+
::: normal
: normal
Tanda-tanda Regresi
Refleks glabela
:Refleks mencucur
:Refleks pegang
:-
X. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 11/09/2015
PEMERIKSAAN
DARAH RUTIN
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
KETERANGAN
15.8 g/dL
7.500 /L
46 %
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
LEMAK DARAH
Trigliserida
Cholesterol total
Cholestrol HDL
Cholesterol LDL-direk
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Clorida
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Glukosa Darah Sewaktu
Asam urat darah
CT SCAN
11 September 2015
5.4 juta / L
84 fL
28,9 pg
34,3 g/dL
308.000 / L
213 mg/dL
197 mg/dL
81 mg/dL
73,4 mg/dL
146 mmol/L
3.6 mmol/L
108,7 mmol/L
128 mg/dL
11,5 mg/dl
Kesan:
PEMERIKSAAN
Darah Rutin
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Glukosa Darah Sewaktu
XI.
KETERANGAN
15.1 g/dL
9.900 /L
46 %
5.5 juta / L
84 fL
28 pg
33 g/dL
257.000 / L
98 mg/dL
Resume
Pasien laki-laki, 68 tahun datang dengan kelemahan keempat anggota tiba-tiba
sejak 4 minggu SMRS. Kelemahan didahului oleh kejang dan disertai dengan nyeri
kepala, muntah, bicara rero. Pasien sempat dibawa ke RS Kartika dilakukan pemeriksaan
CT Scan kepala dengan hasil perdarahan otak, lalu dirawat inap 1 hari, namun pulang
paksa. Selama dirumah, pasien semakin lemah, mengeluhkan nyeri kepala berulang,
mual, muntah tiap kali makan, kedua kaki bengkak dan nyeri
*Riwayat penyakit dahulu: Stroke 2 tahun SMRS, hipertensi tidak terkontrol sejak 4
tahun SMRS, asam urat sejak lebih dari 10 tahun SMRS
*Kebiasaan: Merokok (+)
Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum
Kesadaran/GCS
Tekanan Darah
Laju nadi
Laju napas
Suhu
: 84 kali/menit
: 20 kali/menit
: 36,2 C
Status generalis
:
Jantung: kesan kardiomegali
Ekstremitas: edema tungkai bawah dilateral, Tophus (+), hiperemis (+),
nyeri tekan (+)
Pemeriksaan Neurologis
Tanda peningkatan tekanan intrakranial: Sakit kepala (+)
Pemeriksaan Nervus Kranialis
N. VIII: Nystagmus (+)
N. XII : Disartria (+)
Pemeriksaan Motorik
5 4
Kekuatan motorik: 5 4
Tonus: Hipotonus keempat anggota gerak
Test koordinasi fungsi serebelar: terganggu
Pemeriksaan penunjang:
Laboratorium: hiperurisemia
CT Scan: perdarahan serebelum dextra dengan edema perifokal
XI.
Diagnosis
Klinis
Topis
Etiologis
Patologis
Saran Pemeriksaan
- cek lab ulang
- Amlodipin tablet 1 x 3 mg PO
- Allupurinol tablet 1 x 100 mg PO
- Cholchicine tablet 3 x 0,5 mg PO
XIV. Prognosis
- Quo ad vitam
- Quo ad functionam
Follow Up:
: dubia ad bonam
: malam
ginjal
IVFD 2A + mecobalamin 500 mg/kolf 15 tpm Amlodipin tablet 1 x 3 mg PO
Ketorolac amp 2 x 30 mg IV stop
Allupurinol tablet 1 x 100 mg PO
Citicholine 2 x 500 mg PO
Ranitidine amp 2 x 50 mg IV
Cholchicine tablet 3 x 0,5 mg PO
Amlodipin tablet 1 x 3 mg PO
BLPL
Allupurinol tablet 1 x 100 mg PO
Cholchicine tablet 3 x 0,5 mg PO
Laboratorium
FX Sudarsono (5 Oktober 2015)
PEMERIKSAAN
Glukosa darah
Glukosa Darah Sewaktu
Lemak
Trigliserida
Cholesterol total
Cholestrol HDL
Asam Urat
Elektrolit
Natrium
Kalium
Calsium
Clorida
KETERANGAN
97 mg/dL
135 mg/dL
149 mg/dL
47 mg/dL
11.5 mg/dL
148 mmol/L
3.9 mmol/L
10.1 mg/dl
108 mmol/L
TINJAUAN PUSTAKA
2.2 Anatomi
Lakunar
Trombosis
Arteril
GPDO
Non Hemoragik
(80%)
Tromboemboli
Emboli
Kardioemboli
Intraserebral
Hemoragik
(20%)
Subaraknoid
Arterivenous
Malformation
Pada stroke perdarahan di daerah serebelum, perdarahan sering menyebabkan efek masa
akut di fosa posterior degnan semua akibat yang ditimbulkannya (herniasi batang otak dan
serebelum ke atas melalui incisura tentoria dan ke bawah ke arah foramen magnum). Manifestasi
klinisnya adalah sakit kepala oksipital yang berat, mual dan muntah, dan vertigo, umumnya
disertai gaya berjalan tidak stabil, disartria, dan kepala menoleh serta deviasi bola mata ke arah
kontralateral lesi. Perdarahan besar segera menimbulkan somnolen, stupor, atau koma. Pada fase
lanjut, pasien menunjukan spasme ekstensor, instabilitas hemodinamik, dan akhirnya gagal
napas, kecuali fosa posterior didekompresi secara operatif.
Perdarahan yang lebih kecil, terutama di hemisfer serebeli, menyebabkan manifestasi
fokal yang meliputi ataksia ekstremitas, kecenderungan untuk jatuh ke sisi lesi, dan deviasi gaya
jalan ke arah lesi. Manifestasi ini tidak pulih sempurna bila nucleus serebeli profunda mengalami
kerusakan.
Gangguan peredaran darah otak dapat diketahui secara pasti melalui pemeriksaan CT scan
kepala, baik iskemik maupun hemoragik. Stroke perdarahan akan menunjukkan gambaran lesi
hiperdens, sementara stroke iskemik akan menunjukkan gambaran lesi hipodens pada jaringan
otak. MRI kepala dapat dipertimbangkan untuk mengidentifikasi infark dini pada kasus iskemik
akut yang seringkali belum terlihat gambarannya pada CT scan. Pemeriksaan penunjang lain
diperlukan untuk mengidentifikasi faktor-faktor resiko stroke, seperti profil lipid, kadar gula
darah (GDS,GDP, GD2JPP,HbA1C), EKG, darah lengkap, fungsi ginjal dan hati, AGD, serta
elektrolit. Pemeriksaan radiologis lain seperti echocardiography dan doppler juga diperlukan
untuk mengidentifikasi faktor resiko penyakit jantung pada pasien.
Skoring Siriraj
Salah satu metode untuk membedakan stroke hemoragik dan non hemoragik.
Persamaan scoring Siriraj:
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) (3 x
penanda ateroma) 12.
Interpretasi hasil:
Bila skor > 1 berarti terdapat perdarahan supratentorial (stroke hemoragik)
Bila skor < 1 berarti terdapat infark serebri.
2.7 Tatalaksana Stroke Hemoragik
Manajemen stroke hemoragik pertama-tama ditujukan langsung pada penanganan A (Airway), B
(Breathing), C (Circulation), D (Detection of focal neurological deficit)
Terapi Medik:
*Jalan napas dan oksigenasi dengan target Pco2 30 35 mmHg
*Kontrol tekanan darah:
-Tekanan darah diturunkan bila tekanan sistolik > 180 mmHg atau tekanan
diastolic > 105 mmHg
-Pada fase akut tekanan darah tinggi, tekanan darah tidak boleh diturunkan lebih
dari 20%
*Penatalaksanaan peningkatan tekanan intrakranial:
-Osmoterapi: manitol 20% 1 g/kg dalam 20 menit, dilanjutkan dengan 0,25 0,5
g/kg/24 jam. Untuk mempertahankan gradient osmotic, furosemide 10 mg dalam
2 8 jam dapat diberikan secara terus menerus bersama dengan osmoterapi.
-Hiperventilasi dengan target Pco2 35 mmHg
-Pengaturan cairan
Terapi Pembedahan:
Indikasi tindakan pembedahan:
*Pasien dengan perdarahan serebelar > 3 cm yang secara neurologis memburuk
atau yang mengalami kompresi batang otak dan hidrosefalus akibat obstruksi
ventricular.
*Perdarahan intraserebral dengan lesi structural seperti aneurisma, malformasi
arteriovena, atau angioma kavernosa dapat diangkat jika keadaan pasien stabil.
*Pasien usia muda dengan perdarahan lobus yang sedang atau besar yang secara
klinis memburuk.
Indikasi terapi konservatif medikamentosa:
*Pasien dengan perdarahan kecil (<10 cm3) atau deficit neurologis yang minimal.
*Pasien dengan GCS 4, kecuali dengan perdarahan serebelar disertai kompresi
batang otak, dapat menjadi kandidat untuk pembedahan darurat dalam situasi
klinis tertentu.
Fisioterapi (rehabilitasi medik)
Dapat dilakukan untuk memulihkan kecacatan yang terjadi pasca stroke.
Umumnya pemulihan gangguan saraf pada stroke terjadi dalam minggu pertama. Bila
setelah 6 bulan masih terdapat cacat, maka perbaikannya tidak akan mencolok lagi.
Perbaikan ringan masih dapat diharapkan sampai 2 tahun.
2.8 Prognosis
Prognosis tergantung pada jenis stroke dan sindrom klinis stroke.
Kemungkinan hidup setelah menderita stroke bergantung pada lokasi,
ukuran, patologi, lesi, serta usia pasien dan penyakit yang menyertai
sebelum stroke. Stroke hemoragik memilii prognosis yang lebih buruk.