52

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

STRESSOR KELUARGA TERHADAP ANAK YANG DI HOSPITALISASI DI
RUANG ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA
PADANGSIDIMPUAN
Oleh : Masnidar
Saya mahasiswa Fakultas keperawatan Universitas Sumatera Utara
melakukan penelitian terhadap stressor keluarga terhadap anak yang di
hospitalisasi di ruang anak Rumah Sakit Umum Daerah kota Padangsidimpuan
sebagai penugasan akhir dalam study.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hal apa sajakah yang
menjadi stressor keluarga selama anak menjalani perawatan (rawat inap) di
Rumah Sakit. Saya akan menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas ibu/bapak.
Informasi yang ibu/bapak berikan hanya akan digunakan untuk mengembangkan
Ilmu Keperawatan dan tidak akan digunakan untuk maksud maksud lain.
Partisipasi ibu/bapak dalam penelitian ini bukan hanya akan digunakan
untuk mengembangkan Ilmu Keperawatan dan tidak akan digunakan untuk
maksud maksud lain.
Partisipasi ibu/bapak dalam penelitian ini bersifat bebas, ibu/bapak bebas
untuk ikut menjadi responden penelitian atau menolak tanpa sanksi apapun.
Jika ibu/bapak bersedia menjadi responden penelitian ini silahkan
ibu/bapak menandatangani kolom dibawah ini.
Terima Kasih
Tanda tangan
:
Tanggal penelitian :
No. Responden
:

Universitas Sumatera Utara

53

KUESIONER STRESSOR KELUARGA SELAMA ANAK DIRAWAT INAP DIRUMAH

SAKIT UMUM DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN

I.

Data Demografi

No. lembar Kuisioner :

Lingkarilah salah satu pilihan (option) dan isilah jawaban yang sesuai dengan identitas Anda
!
1.

Umur (* Ibu / Bapak)

: tahun (*coret yang tidak perlu)

2.

Umur anak yang dirawat

: *bulan/tahun (*coret yang tidak perlu)

3.

Lama anak dirawat di Rumah Sakit

: *hari/bulan (*coret yang tidak perlu)

4.

Agama

: a. Islam
c. Hindu

5.

Pendidikan

: a. Tamat SD
c. Tamat SMA

b. Kristen
d. Budha
b. Tamat SMP
d. Tamat Perguruan Tinggi

e. Lain-lain (sebutkan)..
6.

Suku

: a. Batak

b. Melayu

c. Jawa

d. Padang

e. Lain-lain (sebutkan)..
7.

Status Perkawinan

: a. Menikah

b. Janda

c. Duda

8.

Pekerjaan

: a. PNS
c. Wiraswasta

b. Pegawai Swasta
d. TNI/Polri

e. Lain-lain (sebutkan)..
9.

Penghasilan

: a. Rp.500.000,- s/d Rp.750.000,-/bulan

b. Rp.755.000,- s/d Rp.1.000.000,-/bulan
c. Rp.1.005.000,- s/d Rp.1.500.000,-/bulan
a. lebih dari Rp.1.500.000,-/bulan

10. Riwayat rawat inap anak selama di Rumah Sakit sebelumnya :

a. Pernah, berapa kali
b. Belum pernah

Universitas Sumatera Utara

54

II. Stressor Keluarga

Berilah tanda checklist () pada pernyataan yang sesuai dengan hal-hal yang menyebabkan
Anda stress selama anak dirawat di Rumah Sakit.
No

Pernyataan

Ya

Tidak

Ya

Tidak

A. Diagnosis Penyakit
1.

Mengetahui bahwa anak saya menderita penyakit

yang berat

2.

Tidak mengetahui akibat yang ditimbulkan dari

penyakit anak

3.

Mengetahui bahwa anak saya menderita penyakit

yang berbahaya

No

Pernyataan
B. Tindakan pengobatan/perawatan

1.

Mengetahui

bahwa

penyakit

anak

saya

membutuhkan perawatan yang lama

2.

Mengetahui bahwa anak saya tidak mendapat

perawatan yang tepat

3.

Melihat anak saya mendapat pengobatan seperti

pengambilan darah, dan pemasangan infus

4.

Melihat perawat tidak mampu menangani masalah

perawatan anak saya dengan tepat
C. Ketidaktahuan merawat penyakit anak

1.

Tidak mampu merawat anak tanpa bantuan

perawat

2.

Perawat tidak memberitahu dengan jelas tentang

hal yang tidak boleh dilakukan demi perawatan
anak saya

3.

Perawat tidak memberitahu dengan jelas tentang

hal yang harus dilakukan demi perawatan anak

Universitas Sumatera Utara

55

saya
4.

Tidak mengetahui kondisi yang sebenarnya

tentang penyakit anak

5.

Tidak mengetahui mengapa dilakukan tindakan

tertentu pada anak saya misalnya pengambilan
darah

6.

Tidak mengetahui kondisi anak saya setelah

dilakukan tindakan pengobatan

No

Pernyataan

Ya

Tidak

D. Kurangnya Support system

1.

Mengetahui bahwa keluarga saya tidak datang

berkunjung

2.

Tidak

ada

anggota

keluarga

yang

mau

menggantikan jaga
3.

Keluarga saya tidak tahu apa yang menjadi

kebutuhan anak selama di rumah sakit

4.

Tidak mendapat jawaban yang tepat dari petugas

kesehatan (dokter atau perawat)

Dokter atau perawat diruangan tidak ada yang

memperhatikan anak saya

6.

Tidak ada tempat bertanya mengenai penyakit

anak saya

E. Ketidakmampuan

menggunakan

mekanisme koping
1.

Belum dapat menerima penyakit yang dialami

anak walaupun anak sudah mendapat perawatan

2.

Saling menyalahkan mengapa anak menjadi sakit

Universitas Sumatera Utara

56

3.

Tidak mampu membayar biaya perawatan anak

saya

4.

Tidak bisa menjaga anak selama dirawat

5.

Kondisi fisik saya semakin menurun untuk

merawat anak selama di Rumah Sakit
F. Kurangnya komunikasi antara keluarga

1.

Tidak ada teman bertukar fikiran

2.

Kesibukan atau pekerjaan membuat saya jarang

berkomunikasi secara terbuka kepada keluarga
dengan baik

3.

Selalu berbeda pendapat selama anak dirawat

4.

Keluarga sibuk dengan urusannya masing-masing

sehingga tidak ada waktu untuk berdiskusi
mengenai masalah penyakit anak

5.

Keluarga tidak mau mendengarkan apa yang

menjadi keputusan saya

Universitas Sumatera Utara

57

Universitas Sumatera Utara

58

Universitas Sumatera Utara

59

Universitas Sumatera Utara

60

TASAKSI DANA

1. PROPOSAL
a. Print proposal

Rp. 150.000

b. Biaya internet

Rp. 30.000

c. Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka

Rp. 100.000

d. Fotocopy perbanyak proposal

Rp. 50.000

2. PENGUMPULAN DATA
a. Izin penelitian

Rp. 350.000

b. Transportasi

Rp. 150.000

c. Fotocopy kuisioner dan persetujuan penelitian

Rp. 70.000

3. ANALISA DATA DAN PENYUSUNAN LAPORAN

a. Biaya rental dan print

Rp. 150.000

b. Seminar

Rp. 350.000

4. BIAYA TAK TERDUGA

Rp. 300.000
___________

Total

Rp.1.700.000

Universitas Sumatera Utara

61

Universitas Sumatera Utara

62

Universitas Sumatera Utara

63

Daftar Riwayat Hidup

Nama

: Masnidar

Tempat Tanggal Lahir

: Padangsidempuan, 13 April 1989

Jenis Kelamin

: Perempuan

Anak ke

: 4 dari 5 bersaudara

Agama

: Islam

Alamat

: Jl.Stn Batangari Hrp LK.III Kel. Padangmatinggi

Kec. Padangsidimpuan Selatan

Riwayat Pendidikan
No

Jenis Pendidikan

Tempat Pendidikan

Tahun
Lulus

1.

SD Negeri No.142445

Padangsidimpuan

2001

2.

SMP Negeri 5

Padangsidimpuan

2004

3.

SMA Negeri 3

Padangsidimpuan

2007

4.

D III Keperawatan STIKES Flora

Medan

2010

5.

S1

Medan

2011 -

Keperawatan

Ekstensi

Universitas Sumatera Utara

sekarang

Universitas Sumatera Utara