PRESENTASI KASUS

EDEMA PULMO
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Kepaniteraan Klinik
Bagian Radiologi
RSUD Kota Yogyakarta

Diajukan kepada:
dr. Isnanto Singgih, Sp.Rad
Disusun oleh:
Fitrianto Anwar
20110310158

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
BAGIAN RADIOLOGI RSUD KOTA YOGYAKARTA
2016

A . DATA PASIEN
Nama lengkap

: Tn. A

No. RM

: 672732

Umur

: 69 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Alamat

: Umbulharjo, Yogyakarta

Masuk RS tanggal

: 6 Agustus 2016

Bangsal

: IGD

Pembimbing

: dr. Isnanto Singgih, Sp.Rad

Dokter yang merawat: dr. Endang W, Sp.PD

Ko-asisten: Fitrianto Anwar

A. SUBYEKTIF (tanggal: 6 Agustus 2016 pukul 03.00 WIB)

Keluhan Utama

: Sesak nafas

Keluhan Tambahan

: Batuk

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan pasien dirasakan sejak 6 jam SMRS. Sesak nafas dirasakan pasien
muncul mendadak dan semakin memberat. Pilek (-), batuk berdarah (-), keringat
malam (-), nafsu makan menurun, mual (-), muntah (-), BAB & BAK normal, tidak
mengalami perubahan dalam frekuensi dan volume.
7 bulan yang lalu pasien pernah datang ke IGD rs Jogja dengan keluhan
sesak nafas yang semakin lama semakin memberat, hasil pemeriksaan di IGD
TD=180/100 mmHg, nadi=130x/menit, respirasi=40x/menit, suhu=36,7C. Hasil
auskultasi paru RBK di kedua paru, edema ekstremitas (-), EKG=STC, kemudian
mondok untuk terapi lanjut dan didiagnosis edema paru akut ec CHF. Oleh dokter
yang merawat pasien diberikan obat Furosemide dan Valsartan.
Anamnesis Sistem
Sistem Saraf Pusat

: penurunan kesadaran (-), kejang (-), pusing (-), demam (-),

menggigil (-)

Sistem Kardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (+)

Sistem Respirasi

: sesak nafas (+), batuk (+), pilek (-), mengi (-)

Sistem Pencernaan

: mual (-), muntah (-), diare (-), nyeri ulu hati (-), BAB hitam
(-), konstipasi (-) penurunan nafsu makan (-), penurunan
berat badan (-)

Sistem Urogenital

: penurunan frekuensi BAK (-), urine berwarna kuning keruh

(-), nyeri berkemih (-), anyang- anyangan (-), rasa panas
saat berkemih (-), batu (-), sering berkemih (-), hematuria
(-)

Sistem Muskuloskeletal : gerakan bebas (-), nyeri seluruh badan (+), nyeri tulang (-)
nyeri sendi bahu (-), peradangan sendi (-), tremor jari-jari
tangan (-), nyeri tulang belakang (-)
Sistem Integumentum

: biru (-), kuning (-), ruam kemerahan (-), gatal (-), pucat (-)

Sistem Hematologi

: mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik-bintik merah (-) pucat

(-)

Sistem Saraf

: Kesemutan (-), Rasa tebal di kaki (-)

Riwayat Penyakit dahulu

Riwayat penyakit serupa

: Ya, 7 bulan yang lalu mengalami keluhan

serupa

Riwayat penyakit flek

: disangkal

Riwayat penyakit asma

: disangkal

Riwayat penyakit darah tinggi

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat penyakit kencing manis

: disangkal

Riwayat penyakit ginjal

: disangkal

Riwayat penyakit kanker

: disangkal

Riwayat penyakit operasi

: disangkal

Riwayat Stroke

: disangkal

Riwayat Penyakit keluarga yang diturunkan

Riwayat penyakit darah tinggi

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat penyakit paru

: disangkal

Riwayat penyakit kencing manis

: disangkal

Riwayat penyakit ginjal

: disangkal

Riwayat penyakit kuning

: disangkal

Riwayat penyakit asma

: disangkal

Riwayat penyakit kanker

: disangkal

Riwayat penyakit alergi

: disangkal

Riwayat penyakit operasi

: disangkal

Riwayat penyakit serupa

: disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal: 30 November 2015 pukul 14.30)

Kesan umum
KU

: CM, tampak sesak

Kesadaran

: CM, GCS E4 V5 M6

BB

:-

TB

:-

Kesan gizi

:-

Vital sign
Tekanan darah

: 170/100 mmHg

Heart Rate

: 110x/ menit, isi tegangan cukup, regular

Pernapasan

: 32 x/menit

Suhu

: 36,90C, aksilla

Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan kulit
2. Pemeriksaan kepala
-3. Pemeriksaan mata
- Palpebra

: edema (-/-), ptosis (-/-)

- Konjungtiva

: anemis (-/-), hiperemis (-/-)

- Sklera

: ikterik (-/-)

- Pupil

:-

- Bola Mata

:-

4. Pemeriksaan telinga

5. Pemeriksaan hidung:
6. Pemeriksaan mulut tenggorokan:
7. Pemeriksaan gigi:

8. Pemeriksaan leher
- Kelenjar tiroid

: tidak membesar (-)

- Kelenjar lnn

: tidak membesar, nyeri (-)

- JVP

:-

9. Pemeriksaan dada
a. Paru Depan
Inspeksi

:-

Palpasi

Auskultasi

Perkusi
:: suara dasar : vesikular (+ / +)
suara tambahan : ronkhi (+/+)

c. Jantung

Inspeksi

:-

Palpasi

:-

Perkusi

:-

Auskultasi
: S1-S2 reguler, bising (-)
10. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi
: Auskultasi : peristaltik usus (+) normal.
Perkusi
: timpani (+), nyeri ketok ginjal (-), shifting dullness (-)
Palpasi
: supel (+), defans muskular (-), nyeri tekan ulu hati (-), hepar
dan lien tidak teraba.
11. Pemeriksaan ekstremitas:
Edema (-),akral hangat (+), nadi kuat (+)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Darah Rutin dan Kimia Darah
Tanggal 21-1-2016
PARAMETER
Hematologi
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
Hitung Jenis
Neutrofil%
Lymfosit%
Monosit%
Eosinofil%
Basofil%
Neutrofil#
Lymfosit#
Monosit#
Eosinofil#
Basofil#
Kimia
Gula Darah Sewaktu
SGOT
SGPT
Ureum

HASIL
22.200
5.370.000
12,2
36,3
80,6
26,4
32,8
295.000
88,6
7,9
2,3
1,0
1,5
35,64
3,16
0,92
0,43
0,08

L
L
L
H
L
L
H

132
25
35
41

Creatinin
2. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal 6-8-2016

2.0

NILAI NORMAL

UNIT

4000-10.600
4.500.000-

sel/ul
sel/ul

6.000.000
13,0-18,00
42,0-52,0
81-99
27-31
33-37
150000-450000

gr/dl
%
Fl
Pg
gr/dl
sel/ul

50 70
20 40
3 12
0,5 5,0
01
27
0,8 4
0,12 1,2
0,02 0,50
0 -1

%
%
%
%
%
%
%
%
%
%

70-140
< 37
<42
10-50

Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl

< 1,1

Mg/dl

Interpretasi :
Foto thorax AP, posisi supine
Inspirasi cukup, simetris
Kedua sinus dan diafragma baik
Trakea berada di tengah lapang paru, tidak nampak kelainan
Tampak perselubungan perihiler bilateral ,Tampak dilatasi pembuluh darah pada
daerah parakardial hemithorax bilateral
Cor a+b/c = 6/10 = 0,6 (kardiomegali)
Tulang yang tervisualisasi intak
Kesan : Cardiomegali dengan suspek LAE & LVE serta RAE & RAV dengan edema
pulmo

D. ASSESSMENT
Edema pulmo ec CHF