KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
: 11-082015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
Jurusan
Fakultas

: Muhammad Wahyu Fadlan

: 1210212033
: Agroekoteknologi
: Pertanian

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Keagamaan

Nama Kegiatan

Perlombaan MTQ Tingkat Lansia

Tanggal Pelaksanaan

11 Juli 2015

Tempat Kegiatan

Mesjid Nurul Ikhlas Padang Pulai

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang Pulai, 11 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong
(cap stempel)

Dibuat oleh

Dr. Ir. Elly Roza, MS.

Asril

Muhammad Wahyu
Fadlan

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
: 11-082015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
Jurusan
Fakultas

: Rezi Amalia Putri

: 1110312003
: Pendidikan Dokter
: Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Keagamaan

Nama Kegiatan

Perlombaan Shalat Fardhu Tingkat Lansia

Tanggal Pelaksanaan

12 Juli 2015

Tempat Kegiatan

Mesjid Nurul Ikhlas Padang Pulai

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang Pulai, 11 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong
(cap stempel)

Dibuat oleh

Dr. Ir. Elly Roza, MS.

Asril

Rezi Amalia Putri

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
: 11-082015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
Jurusan
Fakultas

: Muhammad Wahy Fadlan

: 1210212033
: Agroekoteknologi
: Pertanian

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Keagamaan

Nama Kegiatan

Perlombaan Shalat Fardhu Tingkat Lansia

Tanggal Pelaksanaan

12 Juli 2015

Tempat Kegiatan

Mesjid Nurul Ikhlas Padang Pulai

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang Pulai, 11 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong
(cap stempel)

Dibuat oleh

Dr. Ir. Elly Roza, MS.

Asril

Muhammad Wahyu
Fadlan

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
: 11-082015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
Jurusan
Fakultas

: Rezi Amalia Putri

: 1110312003
: Pendidikan Dokter
: Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Keagamaan

Nama Kegiatan

Perlombaan Shalat Fardhu Tingkat Pelajar

Tanggal Pelaksanaan

12 Juli 2015

Tempat Kegiatan

Mesjid Nurul Ikhlas Padang Pulai

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang Pulai, 11 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong
(cap stempel)

Dibuat oleh

Dr. Ir. Elly Roza, MS.

Asril

Rezi Amalia Putri

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
: 11-082015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
Jurusan
Fakultas

: Muhammad Wahyu Fadlan

: 1210212033
: Agroekoteknologi
: Pertanian

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Keagamaan

Nama Kegiatan

Perlombaan Shalat Fardhu Tingkat Pelajar

Tanggal Pelaksanaan

12 Juli 2015

Tempat Kegiatan

Mesjid Nurul Ikhlas Padang Pulai

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang Pulai, 11 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong
(cap stempel)

Dibuat oleh

Dr. Ir. Elly Roza, MS.

Asril

Muhammad Wahyu

FAdlan

KULIAH KERJA NYATA

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
: 11-082015
Mengganti No : Tanggal
:-

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
Jurusan
Fakultas

: Muhammad Wahyu Fadlan

: 1210212033
: Agroekoteknologi
: Pertanian

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

ekstrakurikuler

Nama Kegiatan

Membantu kegiatan Tenis Meja

Tanggal Pelaksanaan

01 Agustus 2015

Tempat Kegiatan

SD N 35 Padang Pulai

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang Pulai, 11 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong
(cap stempel)

Dibuat oleh

Dr. Ir. Elly Roza, MS.

Asril

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

Muhammad Wahyu
Fadlan

No
:
29/SOP/KKN
Tanggal
: 08-082015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

: Himmatul Khairah
: 1210732017
:
: Sastra Inggris
: Ilmu Budaya

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand
Tahun 2015, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan
sebagai berikut:
Jenis Kegiatan
Judul Program Kerja
Sasaran/Peserta
Jumlah Sasaran/Peserta
Tanggal Pelaksanaan
Jumlah
Hari
Efektif
Pelaksanaan
Tempat Kegiatan

:
:
:
:
:
:

Utama (A) / Penunjang (B) / Tambahan (C) *)

Pengenalan dasar bahasa inggris sejak dini
Masyarakat Padang Pulai
13 Peserta
31 Juli 2015
1 (satu) hari

Anggota Panitia

SD Negeri 35 Padang Pulai

Nama Anggota
Tugas
Muhammad
wahyu Dokumentasi
fadlan
Rahmi oktaviana
Sekretaris

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir
kegiatan terlampir.
Padang Pulai,
Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Asril

Dr. Ir. Elly Roza, MS

Himmatul Khairah

Ket: *) Pilih salah satu

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
: /SOP/KKN
Tanggal
:
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
Jurusan
Fakultas

: Rahmi Oktaviana
: 1210952031
: Teknik Elektro
: Teknik

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand
Tahun 2015, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan
sebagai berikut:
Jenis Kegiatan
Judul Program Kerja

:
:

Tambahan (C)
Belajar randai dan ementasan randai

Sasaran/Peserta

Seluruh mahasiswa kkn ppm unand nagari

balimbiang

Jumlah Sasaran/Peserta
Tanggal Pelaksanaan
Jumlah
Hari
Efektif
Pelaksanaan
Tempat Kegiatan

:
:
:

41 Peserta
11 Agustus 2015
4 hari (latihan dan pementasan randai)

Di balai-balai jorong balimbiang

Nama Anggota
Tugas

Anggota Panitia

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir
kegiatan terlampir.
Padang Pulai,
Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Dr. Ir. Elly Roza, MS

Asril

Rahmi Oktaviana

Ket: *) Pilih salah satu

KULIAH KERJA NYATA
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
: /SOP/KKN
Tanggal
:
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
Jurusan
Fakultas

: Rahmi Oktaviana
: 1210952031
: Teknik Elektro
: Teknik

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand
Tahun 2015, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan
sebagai berikut:
Jenis Kegiatan
Judul Program Kerja

:
:

Tambahan (C)
Mempelajari Tradisi
Qunut

Sasaran/Peserta

Mahasiswa KKN Jorong Padang Pulai

Jumlah Sasaran/Peserta
Tanggal Pelaksanaan
Jumlah
Hari
Efektif
Pelaksanaan
Tempat Kegiatan

:
:
:

8 Peserta
28 Juli 2015
1 hari

Di salah satu rumah warga

Nama Anggota
Tugas

Anggota Panitia

Shalawat

dan

doa

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir
kegiatan terlampir.
Padang Pulai,
Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Dr. Ir. Elly Roza, MS

Asril

Rahmi Oktaviana

Ket: *) Pilih salah satu